多胎妊娠与巨大胎儿

• B型超声：
胎头双顶径 > l0 cm 股骨长度 > 8.O cm 准确率达80％以上 胎儿腹围 > 33 cm 肩径及胸径>头径，肩难产几率增高 妊娠合并腹部肿物
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• 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、
巨大胎儿 —— 处理
• 孕期：
检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止 妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制 情况）。
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6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死 亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。 7. 预防早产： ① 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性——不需干预 阳性（34周前）——抑制宫缩 （β受体激动剂、催产素受体拮抗剂） ② 动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术） ③ 有宫缩或阴道流液——住院。
检查软产道损伤；
预防产后出血；
预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；
积极治疗高胆红素血症； 预防新生儿低钙血症（10％葡萄糖酸钙）
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肩难产
• 定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联 合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩 难产 • 可能发生的因素： ①巨大胎儿； ②巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程 ＞ 1小时；
③困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍 滞留在中骨盆平面；
④骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过 大、耻骨联合位置过低
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多胎妊娠 —— 诊断
辅助检查
B超： 早期——两个妊娠囊， 两个原始心管搏动 中晚期——两个胎头和胎体 超声多普勒： 12周后——两个频率不同的胎心
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多胎妊娠 —— 对母儿的影响
•孕妇并发症
(1) 妊娠期高血压疾病（最重要）：早，易 发生子痫。 (2) 贫血 (3) 羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊 娠（双胎输血综合征、胎儿畸形） (4) 胎盘早剥及前置胎盘： 妊娠期高血压疾病 第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后 胎盘面积大
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多胎妊娠 ——
(5) 胎膜早破
对母儿的影响
(6) 妊娠期肝内胆汁淤积症
(7) 宫缩乏力
(8) 胎位异常 (9) 手术产率增加 (10) 产后出血及产褥感染： 宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大 并发症多，常伴贫血，两次阴道助产
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总 能 相 依 为 命 和 平 共 处 ？
,
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多胎妊娠 ——
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供血儿
胎盘
受血儿
体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡
体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多
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(8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍
如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡 列入，危险性将增加至20倍
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多胎妊娠 —— 鉴别诊断
巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤
露，同时入盆
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多胎妊娠 ——对母儿的影响
（7)双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎儿死亡率 79%-100%。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静 脉血液沟通→胎儿间血液发生转移。 诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 两个胎儿体重相差>20％ 血红蛋白相差>50g/L
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•分娩期：不宜试产过久
巨大胎儿 —— 处理
阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难 产和新生儿抢救准备。 剖宫产： ①正常骨盆，估计胎重>4500g（非糖尿病孕 妇），>4000g（糖尿病孕妇） ②产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停 滞在中骨盆者 35
主要通过B型超声检查确诊。
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• 妊娠期
多胎妊娠 —— 处理
1. 尽早确诊，定期产检：
不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和 绒毛膜进行评估）。 2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。 3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。 4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。 5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。
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•母体
• 病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 • 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增
加迅速、压迫症状。
巨大胎儿 —— 诊断
• 腹部检查：
腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度>35cm， 子宫长度+腹围 > 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高
胎头跨耻征阳性
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巨大胎儿 —— 诊断
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多胎妊娠 ——对母儿的影响
(4) 脐带脱垂或缠绕 (5) 胎儿畸形：2倍，单卵双胎更多（联体双胎、无心胎）。 (6) 胎头交锁及胎头碰撞： ①胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破； ②单羊膜囊双胎 胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎 为头先露，分娩时第一胎头部未娩出， 第二胎头部已入盆
胎头碰撞:两个胎儿均为头先
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双卵双胎的胎盘及胎膜
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单卵双胎的胎盘及胎膜
桑椹期
（早期囊胚）
受精后第4～8日 受精后第9～13日
（晚期囊胚）
18～36%
66%
（羊膜囊形成后）
<1%
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联体双胎
受精第13日后
（原始胚盘形成后）
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多胎妊娠 —— 诊断
病史和临床表现
家族史 促排卵 多胚移植 早孕反应重 子宫增长快（孕10周后） 体重增长过快（妊娠中晚期） 压迫症状（妊娠晚期） 产科检查 子宫大于停经月份 胎头小，多个小肢体或三个以上胎极 两个胎心音（不同部位，间有无音区， 同时听诊相差＞10次/分钟）
多胎妊娠与巨大胎儿
中山大学附属第二医院 张 睿
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多胎妊娠 （multiple pregnanncy）
要点
了解定义和分类
了解临床表现、诊断、 鉴别诊断 了解处理原则
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多胎妊娠
定义
一次妊娠同时有两个 或以上胎儿。
发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠 的胎儿数)
发生原因：
遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 怎么多了一个？ 辅助生育技术
对母的影响
•围生儿并发症
(1)早产：约50％，胎膜早破/宫腔内压力过高/严 重母儿并发症
(2)胎位异常 (3)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘面积相对小。 两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎 畸形或一胎胎盘功能严重不良 双胎之一宫内死亡
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双胎之一宫内死亡
发生率约为2-6%。 双胎之一胎死后，存活胎儿总死亡率为25% 早孕阶段：成为胎盘胎儿面的一个囊肿； 13~20周：残存骨骼痕迹或纸样胎儿，活胎死亡率低于 15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早产引起。 明显增加活胎患病率：DIC、继发脑部及肾脏的多囊性损 害、脑白质坏死等。 理论上母体易继发DIC, 事实上多数不造成母体凝血功能变 化。
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多胎妊娠 —— 处理
8. 引产指征： ① 合并急性羊水过多，有严重压迫症状； ② 胎儿畸形； ③ 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不 允许继续妊娠时； ④ 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。
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多胎妊娠 —— 处理
•分娩期
一、 阴道分娩
1. 严密观察（产程、胎心、胎位），
做好抢救准备（输液、输血、
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双胎妊娠类型
双卵双胎 dizygotic twins 2/3 两个卵子分别受精 遗传、医源等 不同 两层羊膜 绒毛膜、胎盘独立 或融合 单卵双胎 monozygotic twins 1/3（发生率3.5‰）
构成 来源 病因 基因 胎盘 胎囊
一个受精卵分裂
不明 相同 按受精卵复制时间 的不同形成4种类型
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•
对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘； 胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、 死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。
•
诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位 于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿 畸形。 处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、 牵后臂娩后肩法、断锁骨。
•
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巨大胎儿 —— 处理
•分娩后：
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多胎妊娠 —— 处理
4. 胎头交锁
预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的 胎头，防胎头交锁。 处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时 将第一胎儿回转900～1800后再牵引。第一胎儿 已死应行断头术。
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多胎妊娠 —— 处理
二、剖宫产
① 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易 发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体 儿…… ② 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、 子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效 者 ③ 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈 痉挛 ④ 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者
新生儿复苏）。
2. 宫缩乏力可加用缩宫素。
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多胎妊娠 —— 处理
3. 第一胎儿娩出后处理
① 即夹紧胎盘侧脐带→阴道检查第二胎儿先露， 固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血→人 工破膜，静脉滴注缩宫素。 ② 脐带脱垂或胎盘早剥→产钳或臀牵引。
③ 胎头高浮→内转胎位及臀牵引术。
④ 第二个胎儿为肩先露→外转胎位术→联合转胎 位术。
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多胎妊娠 —— 处理
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防治产后出血：
① 临产时备血； ② 胎儿娩出前建立静脉通路； ③ 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。
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巨 大 胎 儿
了 解 诊 断 方 法 及 治 疗 原 则
要 点 了 ： 解
定 义 、 病 因