静脉局部麻醉-静脉麻醉的进展.

静脉局部麻醉-静脉麻醉的进展

毕业论文

静脉麻醉的进展

韩冲芳

山西医科大学第1医院麻醉科

静脉麻醉的历史可以追溯到1656年,首次用注射器进行静脉麻醉是在1853年,

然而直到近20年,

静脉麻醉才真正流行起来.主要由于:①对药代动力学和药效学原理重要性的重

新认识;②越来越多的

新型静脉麻醉药的产生,如:速效和超短效的静脉麻醉药——丙泊酚,麻醉性镇痛药——瑞芬太尼,肌

肉松驰药——罗库溴铵(爱可松);③新的静脉麻醉给药方法和技术的诞生——计算机化的静脉自动给

药系统;所有这些使静脉麻醉发生了划时代的变化.

1,静脉麻醉的发展史

1655年 Johann Sigmund(德国医生1623-1688)将鸦片静脉注射,产生意识消失. 1872年Pierre-Cypien Ore(波尔多1828-1891)将水合氯醛用于破伤风患者. 1845年Charles Gabriel Pravaz(法国1791-1853),Francis Rynd(法国1801-1884)应用套管针治疗

3叉神经痛.Alexander Wood(爱丁堡1817-1884)首次应用皮下注射.

1906年金属针头及玻璃注射器在德国,法国使用.

1945年Torsten Gordh首先描述留置针头用于多次注射.

1864年Adolf v. Baeyer(德国慕尼黑1835-1917)合成了巴比妥酸,但未发现镇

痛作用.

1903年Emil Fisher(德国1852-1918)和Joseph Friederich von Mering(德国1849-1908)合成巴比

妥酸盐,发现其具有催眠作用.

1912年发现巴比妥,苯巴比妥.

1924年Bardet(法国)将巴比妥用于静脉注射.

1913年H.Noel和Henry Suottar(1875-1964)将3聚乙醛(Paraldehyde副醛)

用于静脉注射.

1916年吗啡及东莨菪碱用于治疗失眠.

1929年 Martin Kirschner(1879-1942)静脉应用3溴乙醇(bromethol).

1932年Helmut Weese(德国药理学教授1897-1954)用环己烯巴比妥(Hexobarbitone)进行麻醉,

使静脉麻醉得以普及,因此,Helmut Weese被称为静脉麻醉之父.

1932年Ernest Henry Volwiler及Donalee Tabern合成硫喷妥钠.

1934年6月18日,1934年3月24日Lundy(美国)及Waters(美国)将硫喷妥钠

用于临床.

1957年Stoelting首先应用美索比妥.

1847年Nikolai Ivanovitch Pirogoff(苏联1810-1881)在Morton用乙醚吸入

麻醉后1年,将乙醚

中华麻醉在线 2007年9月

用于动物静脉麻醉;1909年Ludwig Burckhardt(1872-1922)用2.5-5%的乙醚用于外科手术.

在静脉麻醉药中有许多药物在发展中被淘汰,如1955年的羟孕2酮(Hydroxydione),1956年的

Propanidid,1971年的Alphadolone等,有1些药物1直使用至今,如硫喷妥钠,美索比妥等;1些新

药不断产生,如异丙酚,并显示出良好的应用前景.静脉麻醉药就是这样1个推陈出新,优胜劣汰的历

史.

静脉麻醉发展史进展缓慢的主要原因是缺乏理想的静脉麻醉药和合理的给药方法.静脉麻醉药的局

限性:①无任何1种静脉麻醉药能单1满足麻醉;②可控性不如吸入麻醉;③代谢受肝肾功能影响;④

依体重计算给药不科学;⑤个体差异的问题;⑥无法连续监测血药浓度.中国静脉麻醉的历史——普鲁

卡因复合麻醉长达40年,主要因为:①没有好的麻醉机;②缺乏新的吸入麻醉药;③便宜.

2,药理学的进展

随着更多更有效的静脉麻醉药的应用和静脉给药装置的改进与完善,以及挥发性麻醉药的毒性和麻

醉气体的污染,对静脉麻醉的兴趣日趋增加.为探索静脉麻醉药血浆药物浓度与作用部位(生物相)药

物浓度之间,药物浓度与药物效应(麻醉深度)间,以及不同的持续用药时间与麻醉恢复之间的关系,

使静脉麻醉药(止痛药)到近似吸入麻醉药的可控性,选择最佳给药方案,引发了药理学的发展.

尽管麻醉用药选择受诸多因素的影响,但临床上仍把药物消除半衰期作为药理作用持续时间和选择

静脉麻醉药最常用的药动学参数,即短暂的手术可能选择半衰期短的药物;长时间的手术,选择半衰期

较长的静脉麻醉药.近年来,Shafer和Varel通过计算机模拟实验比较芬太尼,舒芬太尼和阿芬太尼长

时间持续静注后发现超短效的阿芬太尼用于8h以上的手术最好,当停止静注后,其作用部位阿片药浓

度快速下降,恢复比舒芬太尼快.而小于8h的手术,舒芬太尼的恢复比阿芬太尼更快.提示在不同时

间的持续静滴药物后,短效的阿片类药物术后恢复并不1定比"长效"的快,反之亦然.说明半衰期并不

预示静注后作用部位药物浓度下降的相应速率,而控制药物效果的是依作用部位受体的药物浓度而定.

故认为简单地比较半衰期选择用药并非是合理的方法.

1.ke0与t1/2ke0

房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成1个房室.经过适当

的数学处理,用药

代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法.认为机体有1个处于中心的房室

(中央室),药物首先进

入中央室,并在中央室和其他周各室之间进行药物的分布和转运.中央室代表血

流丰富的药物迅速混合

的部分(血浆或肺循环);外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织.理论上讲,房室越多,越符合生理特

征,但是过多的房室会增加数学计算的复杂性,而采用2室或3室模型均可以对

静脉麻醉药达到满意的

描述.从药理上讲,效应室同中央室,周边室1样,都是理论上的抽象空间组合,是

用来指药物作用的

靶部位,受体,离子通道或酶等,是反映药物临床效果的部位.

ke0本指药物从效应室转运至体外的1级速率常数,而目前通常用来反映药物从

效应室转运至中央

室(血浆)的速率常数.t1/2k e0是血浆与效应室之间平衡发生1半的时间.药物

的ke0越大,其t1/2ke0

越小,说明该药物峰值效应出现快.了解静脉麻醉药的峰效应时间对于合理的临

床用药非常重要.

2.持续输注后半衰期,时-量相关半衰期(context-sensitive half time,T1/2cs) 基于上述研究发现,提出了T1/2cs的概念.T1/2cs的定义是:指持续恒速给药1

段时间后,停止输注,

血浆药物浓度下降50%所需要的时间.该时间对作用部位药物的清除速率和麻醉

恢复时间具有决定性

意义.T1/2cs不同于它们各自的消除半衰期,某些半衰期长的药物在停止静滴后,可能在其作用部位的

浓度下降快,麻醉恢复迅速.相反,消除半衰期短的药物,其在作用部位的停留时

间可能长,致使恢复

时间延迟.因此,传统的消除半衰期的概念用于1室模型的药物可能是可行的,而

不适用于多室模型的

静脉麻醉药.而T1/2cs提示中央室药物消除作用比消除半衰期更有价值,更能准

确地预计静脉麻醉后的

恢复时间.故提议把T1/2cs作为静注后中央室药物药动学消除作用和预测恢复

时间最有用的指标.

3.平均有效时间(mean effect time)

但T1/2cs也并不总是恢复时间的准确预测依据;如:①间断或1次性用药;②用

药过量,药物浓度

高于所需浓度的几倍水平;这时药物浓度的下降并不确切的等于药物作用的恢复,由于药物浓度与药物

效应并非是简单的线性关系.因而Bailey又提出"平均有效时间"(mean effect time),用以说明药物浓度

与药物效应的相关概率,对预测麻醉后的恢复时间又提供了1个有用的指标.围

绕计算机模拟实验的研

究结果,近年来,许多作者从不同角度探索药物浓度与药物作用恢复,药物浓度与

麻醉深度,作用部位