高血压课件(PPT 57页)

治
疗
抗高血压治疗目标



将血压恢复至正常或理想水平 糖尿病患者早期轻度肾功能减退者降 至＜130/80mmHg 老年人（ ＞60岁）至少降至正常高值 （ ＜140/90mmHg) 2004年中国指南调整老年人降压目 标值为150/90mmHg，
治疗策略




低危：改善生活方式6~12个月， SBP≥150或DBP ≥95开始药物治疗 中危：改善生活方式3~6个月， SBP≥140或DBP ≥90开始药物治疗 高危：开始药物治疗 极高危：开始药物治疗
压力↑
破
缺血
渗出


肾 肾功衰竭 入球小动脉硬化 缺血 持续高血压 球囊内压升高 球纤维化萎缩 恶性高血压 小叶间动脉增殖性内膜炎 纤维素样坏死

视网膜 痉挛、硬化、出血、渗出
临床表现及临床类型

临床表现 类神经官能症症状 靶器官受损症状、体征
（白大衣高血压、单纯性诊所高血压）
100~109
≥110
I、 无其他危险因素 II、1~2个危险因素
低危 中危
中危 中危
高危 很高危
高血压病的危险分层（1999、2004）
血压(mmHg) 危险因素和病史
或 SBP 140~159
1级
160~179
2级
≥180
3级
DBP
90~99
100~109
≥110
III ≥3个危险因素或靶 器官损害或糖尿病 IV 并存临床情况
影响预后的因素


见P234 表3-5-2 心血管疾病的危险因素 用于危险性分层的危险因素 加重预后的其他危险因素 靶器官损害 合并的临床状况

用于危险分层的危险因素 收缩压和舒张压水平（1、2、3级） 年龄(男>55岁，女>65） 男性或绝经后女性 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早发家族史（发病年龄 女<65岁 男<55岁）



眼底改变分级标准 I级 视网膜动脉变细、反光增强 II级 视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 III级 眼底出血、渗出 IV级 视乳头水肿
高血压病的危险分层（1999、2004）
血压(mmHg) 危险因素和病史
或 SBP 140~159
1级
160~179
2级
≥180
3级
DBP
90~99
高血压危象 Hypertention Crisis


血压高急症 Hypertention Urgencies 高血压危症 Hypertention emergencies
高血压危症
（有急性靶器官损害）


高血压脑病 脑出血 急性脑梗塞＋严重高 血压 急性主动脉夹层 急性左心衰、肺水肿 ACS＋严重高血压 急性肾衰＋严重高血压 其它

血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）



卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普 利、贝那普利、培哚普利 对各种程度高血压均有降压作用，对伴有 心力衰竭、左室肥大、心肌梗死、糖耐量 降低、糖尿病肾病蛋白尿尤为适宜。 副作用咳嗽
血管紧张素II受体抑制剂
洛沙坦、缬沙坦 适应证与 ACEI 相同，但不引起咳 嗽



靶器官损害 左室肥厚（心电图、超声和放射线证据） 蛋 白 尿 （ 或 ） 血 浆 肌 肝 轻 度 升 高 （1.2~2.0mg/dl,即106~177mmol/L） 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、 股、或主动脉） 普遍性或局限（灶）性视网膜动脉狭窄






与高血压有关的临床疾病 脑血管病（缺血性脑卒中、脑出血，一过性脑缺血发作 TIA） 心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血管重建术、充 血性心力衰竭） 肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功衰竭、血肌酐 >177mmol/L或2.0mg/dl） 血管疾病（夹层动脉瘤、周围动脉疾病） 严重高血压性视网膜病变——出血或渗出、视乳头水肿）
高血压急症
急进性高血压 Ⅲ级眼底 恶性高血压 Ⅳ级眼底 急进性恶性高血压

高血压危象临床表现



血压↑↑ 高血压危象临床表现 肾功不全 急性少尿性肾功衰竭 Plasma renin activity(PRA) ↑ 低血钾 心脏大小、功能可正常
高血压危象

危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升 高
利尿剂


噻嗪类（双氢克尿塞）应用最普遍长 期应用可引起血钾↓血糖↑尿酸↑胆 固醇↑ 适用于老年人收缩期高血压、心衰时 高血压
β受体阻滞剂


降低心排出量、抑制肾素释放 有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、 卡维洛尔等 适用于心率较快，中青年患者或合并 心绞痛、心肌梗死的高血压患者
钙拮抗剂
主要为二氢吡啶类药物，短效制剂 有争议，宜用长效制剂。 适用于中重度高血压，尤适用老年 人收缩期高血压 副作用水肿
2004年中国高血压防治指南（二）


不再列入加重预后的其他危险因素一项 将糖尿病从心血管危险因素中提出将其与 心血管危险因素、靶器官损害、并存临床 情况并列以提高其地位 靶器官损害增加微蛋白尿一项
影响预后的因素（心血管危险因素）



收缩压和舒张压水平（1～3级） 男性＞55岁 女性＞65岁 吸烟 血脂异常（TC≥5.7mmol/L或LDL ≥3.3mmol/L或HDL ＜1.0 mmol/L） 早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄＜55岁） 腹型肥胖（WC男性≥85cm、女性≥80cm）或肥胖 （BMI≥28kg/m2） C反应蛋白≥1mg/dl



5、脂代谢异常选α1阻滞剂，不宜β阻滞剂、 利尿剂 6、妊娠者不宜ACEI、血管紧张素II、受 体抑制剂，可选甲基多巴 7、有支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜β 阻滞剂，痛风不宜利尿剂，合并心脏起搏 传导障碍者不宜β阻滞剂及非二氢吡啶类钙 拮抗剂
影响预后的因素（靶器官的损害）



左心室肥厚（心电图、超声心动图LVMI、X线） 动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥 样硬化性斑块的超声表现） 血清肌酐轻度升高（男性115～133µmol/L；女 性107～124µmol/L） 微量蛋白尿（30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比： 男性≥2.5mg/mmol、女性≥3.5mg/mmol ）
老年人高血压特点




1 、半数以上为单纯收缩期高血压 （ isolated systolic hypertension ）大动脉硬化 脉压 增大 2 、部分人属收缩压与舒张压均增高的混合型由 中年原发性高血压延续而来 3 、常伴有靶器官不同程度损害，脑卒中、心力 衰竭、心肌梗死、肾功能不全常见 4、易造成血压波动及体位性低血压。
HYPERTENTIO N
LUERBIN



高血压(hypertension)系体循环动脉压增 高为主要表现的临床综合征 原发性高血压 primary hypertension 继发性高血压 secondary hypertension

Hypertension is a major cardiovascular risk factor that directly contributes to myocardial infarction, cerebrovascular accidents, congestive heart failure, peripheral arterial insufficiency, and premature mortality.
非药物治疗


（改变生活方式） 适用于各级高血压患者 第1级高血压如无糖尿病、靶器官损害以此 为主要治疗 包括合理膳食（限钠、减少脂肪摄入、限 制饮酒） 、减轻体重、运动、保持健康心 理状态、戒烟
降压药治疗原则
最小有效剂量、逐步递增 24小时稳定降压，降压谷峰比＞ 50% 联合治疗


α受体阻滞剂
哌唑嗪 多沙唑嗪(Doxazosin) 主要 α1 受体阻滞剂，降压作用明 确，对糖脂代谢无副作用（多具降 脂作用）

降压药选择



1、合并心力衰竭：ACEI、利尿剂 2、老年人收缩期高血压：首选利尿剂、长 效二氢吡啶CCB 3、合并糖尿病、蛋白尿、轻中度肾功不全 （非肾血管性）可选用ACEI 4 、 心 肌 梗 死 后 患 者 选 β 阻 滞 剂 、 ACEI （尤心功不全者），有稳定心绞痛选钙拮 抗剂
高危
高危 很高危
很高危 很高危
很高危



10年心血管发病的绝对危险 低危 ＜15% 中危 15%～20% 高危 20%～30% 极高危 ＞30%
2004年中国高血压防治指南（一）



正常血压 ＜120/80 mmHg mmHg 正常高值 120～139/80～89 mmHg 不再列亚型 影响预后的危险因素中的心血管危险因素 新添腹型肥胖（WC 男性≥85cm、女性 ≥80cm ）或肥胖BMI≥28kg/m2；新添C 反应蛋白≥1mg/dl
恶性高血压

病理：肾小动脉纤维样杯死为突出特征 临床特点：
• • • • 1、发病急，多见中、青年 2、血压显著升高、舒张压持续≥130mmHg 3、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿 4、肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿、管型尿、可伴 肾功不全 • 5、进展迅速，预后不佳、可死于肾衰竭、脑卒中或心 力衰竭
血压水平的定义和分类
类别 收缩压(mmHg) 理想血压 <120 正常血压 <130 正常高值 130~139 1级高血压(“轻度”) 140~159 亚组: 临界高血压 140~149 2级高血压(“中度”) 160~179 100~109 3级高血压(“重度”) ≥180 单纯收缩性高血压 ≥140 亚组: 临界收缩性高血压 140-149
流行病学

发病率高 心血管疾病死亡的主要原因之一
1.1997年JNC Ⅵ（Joint National commission on the Prevention, Detection,Assessment and Treatment of Hypertention) 2.1998年WHO/ISH Guidelines for the Management of Hypertention 3.1999年中国高血压防治指南 4.2003年JNC 7、欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏 （ESC）高血压治疗指南、2004年中国高血压防治指南

病理 包括小动脉血管病变和靶器官损害
•小动脉损害 •张 力 增 强 → 管 壁 重 构 (remodeling) 促进动脉粥样硬化（冠心 病、脑血栓


心 高血压心脏病 心力衰竭 冠状动脉粥样硬化
左心室肥厚扩张

Baidu Nhomakorabea
脑 脑出血


形成微动脉瘤 裂 高血压脑病 脑小动脉疼挛 颅内压↑ 脑血栓 脑腔隙性梗死
影响预后的因素（糖尿病）

空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）
餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）

影响预后的因素（并存的临床情况）



脑血管病（缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑 缺血发作史） 心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运 重建、充血性心力衰竭） 肾脏疾病（糖尿病肾病；肾功能受损：血清肌酐 男性＞133µmol/L、女性＞124µmol/L；蛋白 尿＞300mg/24h；肾功能衰竭：血肌酐 ＞ 177µmol/L ） 外周血管疾病 视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）
• 1、血压突然上升以收缩压升高为主，也可伴舒张压升 高 • 2、头痛、头晕、恶心、呕吐、心闷、气短、视力模糊 等症状，有靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿、高 血压脑病等 • 3、发作一般短暂、控制血压后可迅速好转，易复发。
高血压脑病


高血压病程中出现急性 脑血液循环障碍引 起脑水肿和颅内压增高 表现 严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者 仅烦燥、意识模糊、严重者抽搐昏迷
(1999)
舒张压(mmHg) <80 <85 85~89 90~99 90~94 ≥110 <90 <90


说明 1、收缩压与舒张压分属不同分级时，以两者中较 高的级别分类。 2、诊断标准适用男女两性任何年龄成年人。 3、收缩压增高意义不小于舒张压增高。 4、分级不分期。 5、患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药， 血压虽＜140/90mmHg,也诊断高血压。