糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷的治疗PPT课件

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血浆渗透压估算公式:(单位均为mmol/L) 2(Na+K)+BS+BUN
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在输注生理盐水后，血浆渗透压＞350毫当量/ 升，血钠＞155毫摩尔/升，可考虑输注0 .45% 氯化钠低渗溶液,不宜过多过快，间断使用，总 量不超过1000ml。当血浆渗透压降至330毫当 量/升时，再改输等渗溶液。 补液速度应先快后慢，头4小时补液量约占失 水量的1/3，一般要求头2小时输1000-2000ml， 头12小时输总量的1/2加上当日尿量，其余在24 小时内输入。
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三、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 1、补钾 DKA时体内总钾量常明显减少，但由 于酸中毒时钾从细胞内逸出， 血钾可不低， 甚可升高，当应用胰岛素治疗或补充碱剂 后，血钾向细胞内转移，或由于输液后血 钾稀释，并经尿排钾增加，因而易发生低 钾血症，因此应注意补钾。

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一般原则是：①治疗前血钾已降低，肾 功能正常或有尿者，应立即补钾；②治 疗前血钾正常而有尿者，应在静滴胰岛 素１～２小时后补钾；血钾正常而尿闭 者，应见尿补钾；③高血钾者可暂不补 钾，待血钾降至正常时再补充；④伴肾 功能不全的严重低血钾也要在严密观察 下缓慢补钾。每日需氯化钾６～１０g， 钾进入细胞内缓慢，酮症酸中毒纠正、 神智清醒后一般仍宜口服钾盐至少５～ ７日，每日3～6克。
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第二阶段：当血糖降至13.9mmol/l时， 将生理盐水改为５％GS（或５％ GNS）， 胰岛素量则按葡萄糖与胰岛素之比3～４: １（即每3～４g糖给胰岛素１u）继续点 滴，使血糖维持在11.1mmol/L左右，酮 体转阴后改为常用的皮下注射胰岛素治 疗。 BS下降速度不能太快，以每小时下降 3.9~6.1mmol/L为宜。

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第一阶段：补充细胞外液。补液速度先 快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整 滴速。一般在第1小时补液500-1000ml， 第2-4小时补液1000ml，第5-9小时补液 1000ml争取12小时内输入4000ml左右； *开始2小时内1~2L，第3~6小时内1~2L； 一般第一日补液约3～5升，严重失水者 可达6~8升，多用等渗盐水溶液，一般不 用低渗盐水。若开始有血压下降，收缩 压<80mmHg，应输血浆或全血。

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二、胰岛素的应用 DKA治疗的关键是迅速用胰岛素纠正糖和 脂肪代谢紊乱。 以前曾采用大剂量胰岛素治 疗，但由于出现低血糖、低血钾及脑水肿的几 率较高，故近来采用小剂量胰岛素静脉滴注法 （0.1U/h.kg），其优点是：简便、有效、安 全，不易引起脑水肿、低血糖、低血钾等。此 时血清INS浓度可恒定达到100~200μU/ml，此 浓度可达到抑制脂肪分解和酮体生成的最大效 应。
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高渗性昏迷的治疗
血糖多在33. 3-66. 6毫摩尔/升(6001200mg). 血酮体阴性. 血钠＞145毫摩尔/升. 血浆渗透压升高。 尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性.

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治疗原则
最重要的就是补液. 低渗溶液虽能迅速降低血浆渗透压，但 血浆渗透压下降过快可能诱发脑水肿， 并有可能出现溶血反应，故主张先输等 渗氯化钠溶液，即生现盐水1000-2000ml， 以后可根据血钠和血浆渗透压测定结果 再作决定。 如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐 水和胶体溶液，尽快纠正休克。
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Hale Waihona Puke 2、纠正酸中毒(1)： DKA的基础是酮体生成过多，在应用胰岛 素后酮体生成减少，酸中毒可渐纠正， 一般不需补碱. 补碱指征:PH<7.1或CO2CP<8.9mmol/L， 又酸中毒症状者，给予５％碳酸氢钠150 毫升，稀释至等渗液（1.4％SB）或接近 等渗液（1.25%）后输入。再根据血ＰＨ 值等决定是否需要继续补碱，当ＰＨ恢 复到>7.1或CO2CP>11.2~13.5)mmol/L时停 止补碱。
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胃肠道补液也是重要的治疗手段. 本病多发生于老年人，发病前往往有多 脏器功能不全。大量快速静脉补液有引 起心衰的危险性，生理盐水补充过度又 将加重高渗，引起高氯性酸中毒，大量 补充低渗液，会引起脑水肿和溶血。因 此可通过胃管注入温白开水补液，每小 时250-500ml，4小时后酌情延长注入时 间或减量，胃管补液量可占全日补液量 1/3-2/5。
糖尿病酮症酸中毒 与 高渗性昏迷的治疗
刘长波
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DKA的治疗

DKA对机体危害严重，一旦明确诊断，应 立即进行正规治疗。治疗原则是纠正脱 水、消除酮症、降低高血糖、纠正电解 质紊乱、消除诱因及防治合并症。
一、补液： 补液量一般按患者体重的１０％估 算，常用生理盐水（0.9%NS），补液也 分两阶段：
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第一阶段：患者诊断明确后，若血糖 >16.7mmol/L,开始先静滴生理盐水， 内 加普通胰岛 素，剂量按每小时２～１２ u（一般４～６u）持续静滴。每２小时 复查血糖一次，如血糖下降小于３０％ 滴注前水平，则将胰岛素加倍；如下降 大于３０％，则按原量继续滴注直到下 降为13.9mmol/L以下。

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第二阶段：补充细胞内液。循环改善， 酸中毒纠正之后，应减慢补液速度， BS<13.9mmol/L时，应用５％GS（或５％ GNS），内加适量速效INS，逐渐补充细 胞内液，直至完全纠正脱水。 补液过程中要密切观察脱水症状，记录 尿量，如大量补液尿量仍不增加，应考 虑心、肾功能 衰竭的可能，尤其对老年 人伴心脏病者，输液最好在血液动力学 监测下进行。

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2、纠正酸中毒(2)： DKA的基础是酮体生成过多，在应用胰岛 素后酮体生成减少，酸中毒可渐纠正， 一般不需补碱. 补碱指征：PH>7.0时不补充碱； 血PH在6.9至7.0 ，给予５％碳酸氢钠84 毫升+200毫升水，滴速200毫升/小时； 血PH< 6.9,给予５％碳酸氢钠168毫升 +400毫升水，滴速200毫升/小时。

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四、消除诱因，治疗合并症：控制休克、 感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、胃 肠功能紊乱。
DKA患者若经过以上合理的治疗，绝大多 数预后良好。但下列情况预后较差： ①老年患者死亡率高；②昏迷时间长者预后差； ③血糖、尿素氮及血浆渗透压高者死亡率高 ； ④有严重低血压者死亡率高；⑤伴有严重感染、 心肌梗塞、脑血管疾病等预后不良。