颅骨缺损-临床路径.总结
神经外一科-颅骨缺损
颅骨缺损临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：Z90.0）；2、行颅骨修补术（手术码：02.03-02.06）。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）3、病史：颅骨缺损有的因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，部分病人是因手术减压或有病颅骨切除而残留骨缺损；4、体征：（1）颅骨缺损处局部表现：局部有胀痛，缺损边缘疼痛，不能忍受的脑搏动，缺损部高位时头皮向颅内陷入；缺损部低位时，头皮甚至合并部分脑组织、脑室向外膨出；（2）颅骨缺损综合征：主要表现为头痛、头昏，患者对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理，怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声，往往有自制力差、注意力不易集中和记忆力下降；或有忧郁、疲倦、寡言及自卑；（3）长期颅骨缺损：有脑膨出或突出时，脑组织可萎缩及囊变；小儿颅骨缺损随脑组织发育而变大，影响正常脑发育而出现智力偏低；成年人可出现反应迟钝、记忆力下降甚至局灶性神经系统症状、体征；脑膜-脑瘢痕形成时可伴癫痫；5、化验：无特殊表现；6、辅助检查：（1） X 线平片：正侧位及其他不同方位平片即可显示颅骨缺损的部位、范围；（2） CT扫描：可以明确颅骨缺损的部位与范围，而且可以了解周边颅骨及脑内、脑膨出组织情况，有利于手术；（3） MR扫描：可以了解颅骨缺损的部位与范围，了解脑内、脑膨出组织情况，有利于手术；7、鉴别诊断：无特殊需要鉴别的疾病。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1、手术适应证：颅骨缺损直径3cm以上，病人伴有不安全恐惧感，有明显体位性头昏、头痛等颅骨缺损综合征或影响美观者；2、手术禁忌证：创伤部位感染、颅内高压、缺损处头皮广泛疤痕或血液供应不良、严重脑功能障碍、长期卧床患者；3、手术时机：一般在伤后3～6个月，若伤口曾有感染，应在创口愈合12个月后修补；4、对于有明确手术禁忌症者，予保守治疗；5、需手术治疗者，向家属交待病情及术中术后可能出现的并发症；6、对于手术风险较大者，要向患者或家属详细交待病情。
临床路径—颅骨缺损
第12天(术后第 9天） 月 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查； 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 5、出院指导。 6、完成出院病历、门诊病历。
复查血常规
同前。
１、观察病情变化。 ２.遵医嘱用药。 3、康复期健康教育。 半流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
同前。
１、观察病情变化。 2、康复期健康教育。
同前。
半流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
１、观察病情变化及伤口情况。 ２、出院健康教育。
１、观察病情变化及伤口情况。 ２、出院指导。
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□有
□无
□有
□无
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
预期住院天数 床号：
第4天(术后第1天） 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 月 1、医生查房； 2、体格检查; 3、观察伤口情况；观察引流管及引流量 4、完成病程记录。 5、完成手术记录； 6. 与患者及家属沟通病情及治疗情况. 心电监护;
通用医师版临床路径
疾病名称:颅骨缺损 疾病名称 颅骨缺损 姓名：
临床护理路径在颅骨缺损伴脑积水同期术患者中的应用
１ ２ ７ ．
［ ３ ］ 马瑞华 ． 社区护理 干预对糖尿病 患者病情控 制的效果 观察 ［ Ｊ ］ ． 中华全科 医学 ， ２ ０ １ １ ， ９ （ ６ ） ： ９ ３ ２ － ９ ３ ３ ． ［ ４ ］ 黄 映淮 ， 罗彩清 ， 黄梅珍 ， 等． 家庭 医生责任制对糖 尿病患者 生化指标 的控 制效 果及 评 价 ［ Ｊ ］ ． 中华 全 科 医学 ， ２ ０ １ ２ ， １ ０
点显而易见 ， 患者面临多 次手术 ， 增 加 了手术风 险 ， 加重了
患者及家属负性心理及经济 负担。近年 来 ， 我 国专 家提 出
此类患者可行早期同期联合手术 ， 即两个月 内脑室 一腹腔
第３ ５卷
・
第 ３期
贵 阳中医学院学报
Ｊ ＧＣＴＣＭ
Ｎｏ ． ３ Ｖｏ ｋ ３ ５ ０１ ３ Ｍａ ｖ ２
ｌ ６－
２ ０ １ ３年 ５月
控制满意程度 与患 者具 有健 康知 识 、 良好 的生 活方 式 、 遵 医行为 和合理 药物 治 疗等 有关 。家庭 医生 责任 制主要 由 公共卫生 医生 、 全 科 医生 、 社 区护 士组 成 的社 区卫生 服务 团队 ， 在社 区对 慢性 病进行 知 识普 及和 咨询 ， 目前 正成为
图、 眼底等 。 从 本研 究可 以看 出， 与 对照 组患 者 比较 ， 观察 组 患者
［ ２ ］ 陈雪芹 ， 王俊霞 ， 刘瑞玲 ， 等． 对农村糖尿病患者实施责任制
管理的方法和效果 ［ Ｊ ］ ． 护 理实践 与研 究， ２ ０ １ １ ， ８ （ １ ５ ） ： １ ２ ５
—
之一， 尤 其 在 重 型 颅 脑 外 伤 伴 颅 内高 压 患 者 中应 用 广
(完整)颅骨缺损
颅骨缺损修补术一、定义：颅骨缺损修复术是针对脑外伤及开颅手术等导致的颅骨缺损进行修补的神经外科常见手术。
二、症状体征1、骨缺损处局部表现:局部有胀痛,缺损边缘疼痛,不能忍受的脑搏动，缺损部高位时头皮向颅内陷入;缺损部低位时,头皮甚至合并部分脑组织、脑室向外膨出。
2、颅骨缺损综合征：主要表现为头痛、头昏，患者对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理,怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声，往往有自制力差、注意力不易集中和记忆力下降；或有忧郁、疲倦、寡言及自卑。
3、长期颅骨缺损：有脑膨出或突出时，脑组织可萎缩及囊变。
小儿颅骨缺损随脑组织发育而变大,影响正常脑发育而出现智力偏低；成年人可出现反应迟钝、记忆力下降甚至局灶性神经系统症状、体征。
脑膜—脑瘢痕形成时可伴癫痫。
三、护理问题1、潜在并发症：颅内血肿、颅内压增高、颅内低压综合征，术后出血、感染、积液、颅骨固定材料松动、癫痫。
2、有颅内感染的危险：与脑脊液外漏有关。
3、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。
4、焦虑:与担忧头痛、脑脊液外漏、脑神经损伤等有关.5、自我形象紊乱：与颅骨缺损有关。
四、护理措施1、体位：抬高床头15-30度,使病人处于头高脚低位,以利于静脉回流，减轻脑水肿.2、营养支持：昏迷病人须禁食,早期应采用胃肠外营养。
病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心的经口喂蒸蛋、藕粉、菜汤等食物.3、躁动的护理：须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。
对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
4、保持呼吸道通畅：意识障碍者要观察有无误咽、误吸,保持有效的吸氧。
5、严密观察病情:严密观察病人术后的意识状态、生命体征、瞳孔等。
6、减轻脑水肿，降低颅内压：应用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等是减轻脑水肿、降低颅内压的重要环节。
7、预防并发症：严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫等并发症。
五、术后健康教育和指导1、抬高床头15—30度，使病人处于头高脚低位，以利于静脉回流，减轻脑水肿。
术后颅骨缺损的主要诊断与手术编码
术后颅骨缺损的主要诊断与手术编码病历摘要患者男性，32岁，于3个月前因车祸致头部外伤，就诊于当地医院，诊断为“颅骨凹陷骨折”行手术“切除部分颅骨”，术后恢复可。
今日为修补颅骨就诊我院，门诊行颅脑CT检查后以颅脑外伤后颅骨缺损收人院。
既往体健。
人院后完善术前准备，在全麻下行颅骨缺损计算机数据辅助三维塑形钛网修补术。
全麻成功后，依次切开头皮各层，止血，于骨膜下层剥离皮肌瓣，暴露骨窗缘，取塑形三维钛网覆盖在颅骨缺损处，10枚钛钉沿骨窗缘固定，并将硬脑膜悬吊于钛网上。
过氧化氢、生理盐水冲洗术野，确认无活动性出血，依次缝合，手术顺利。
对症治疗后出院。
出院诊断主要诊断：颅骨缺损其他诊断：颅脑外伤术后手术操作临床名称主要手术操作：颅骨缺损修补术其他手术操作：计算机数据辅助外科手术疾病分类诊断及编码主要诊断及编码：颅骨缺损修补Z42.001其他诊断及编码：手术后颅骨缺失Z90.000x003手术操作分类名称及编码主要手术操作及编码：颅骨钛网置入术02.0503其他手术操作及编码：计算机辅助外科手术00.3900x001点评分析1.颅骨缺损是指颅骨部分缺损，失去了头颅原有完整形状，由先天发育异常或后天继发导致。
颅骨缺损的主要原因有：①开放性颅脑损伤或火器性穿透伤；②不能复位的粉碎或凹陷性骨折行扩创术后；③严重颅脑外伤患者行去骨瓣减压术后；④小儿颅骨骨折，可随头颅生长而裂口增大形成颅骨缺损。
颅骨缺损＜3cm²者多无临床症状；直径＞3cm 者，可产生头痛、头晕、易怒、缺损区局部搏动感等症状。
体位改变时，缺损区可发生膨隆或塌陷，造成患者对缺损区存在恐惧心理，特别是缺损位于额部时，更有碍美观。
颅骨缺损的治疗是行颅骨修补术，直径＞3cm 者的颅骨缺损应做修补。
手术目的为保护脑组织，缓解临床症状，恢复美观。
目前可供修补的材料有自体和人造材料两种。
前者使用患者自身的肋骨、骼骨作为修补材料，较少采用。
常用的为后者，采用高分子聚合材料或钛金属等植人材料。
颅骨修补路径
□是□否
□是□否
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
活动
卧床
□是□否
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
会诊
如基础疾病控制不稳，会诊
□是□否
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
营养
协助患者进食
□是□否
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
健康教育
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
出院计划
入院第6天（术后第3天）
3观察打静点处有无红肿
4协助病人排尿排便
5协助病人翻身
6三班检查皮肤完整性
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
活动
能活动者可下床活动
□是□否
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
会诊
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
如基础疾病控制不稳，会诊
□是□否
营养
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
协助患者进食
实验室/诊断性检查
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
1专科查体
□是□否
医疗/治疗
项目
完成情况
差异记录分析及相关处理
1检诊患者
2开立常规医嘱
3书写病历
4交待病情，家属签署计算机辅助机械钛板塑形自费同意书
5申请三维CT
6约签署手术知情同意书
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
护理计划实施
及评估
4协助病人排尿排便
颅骨缺损(专业知识值得参考借鉴)
颅骨缺损(专业知识值得参考借鉴)一概述颅骨缺损（defectofskull），部分是由于开放性颅脑创伤或火器性穿通伤所致，部分是由于手术减压、颅骨病变所致的穿凿性破坏或切除颅骨病损所致。
二病因1.开放性颅脑创伤或火器性穿通伤。
2.不能复位的粉碎或凹陷性颅骨骨折扩创术后。
3.严重颅脑损伤或其他类型的颅脑手术因病情所需进行去骨瓣减压术。
4.小儿生长性颅骨骨折。
5.颅骨骨髓炎等颅骨本身病变所致穿凿性颅骨破坏或切除颅骨病损的手术所致。
三临床表现1.无症状小于3cm2的颅骨缺损及位于颞肌和枕肌下的颅骨缺损多无临床症状。
2.颅骨缺损综合征较大的颅骨缺损后引起的头痛、头晕、恶心、肢体肌力减退、畏寒、怕震动、注意力不集中和其他精神症状等。
3.脑膨出和神经定位体征颅骨缺损早期因严重脑水肿、脑组织硬膜和颅骨缺损处形成蕈状膨出，并嵌顿于骨缘处，造成局部缺血坏死引起一系列神经定位症状和体征。
4.骨硬化儿童生长性骨折导致的颅骨缺损范围不断扩大，缺损周缘骨硬化形成。
四检查1.颅骨X线平片可见颅骨缺损部位呈透亮区。
2.头颅CT及颅骨三维重建可见颅骨缺损部位初期的脑水肿、脑组织和晚期的脑萎缩、脑室、脑室憩室和包裹性积液等表现。
五诊断1.外伤、颅骨本身病变或手术等所致的颅骨缺损病史。
2.患者查体所见。
通过上述病史、查体和辅助检查所见，诊断多能明确，无需鉴别。
六治疗以颅骨修补术为主要治疗策略。
1.手术适应证（1）颅骨缺损直径＞3cm。
（2）颅骨缺损直径＜3cm，但位于影响美观的部位。
（3）按压缺损处可诱发癫痫者及脑膜-脑瘢痕形成伴发癫痫者。
（4）因颅骨缺损产生颅骨缺损综合征，造成精神负担，影响工作和生活、有修补要求者。
2.手术禁忌证（1）颅内或切口曾有感染，治愈尚不足半年。
（2）颅内压增高症状尚未得到有效控制者。
（3）严重神经功能障碍（KPS评分＜60分）或估计预后不良者。
（4）头皮瘢痕广泛致头皮菲薄，修补术有引起切口愈合不良或头皮坏死可能者。
临床护理路径在颅骨缺损伴脑积水同期手术患者中的应用效果研究
临床护理路径在颅骨缺损伴脑积水同期手术患者中的应用效果研究摘要】目的：探讨临床护理路径在颅骨缺损伴脑积水同期手术患者中的应用效果。
方法：选择2011年3月至2014年3月在我院行颅骨修补及脑室-腹腔分流同期手术的90例患者，随机分为观察组和对照组各45例，比较两组患者住院时间、住院费用及护理满意度的差异。
结果：观察组住院时间和住院费用平均为14.9天和8135.7元，对照组分别21.2天和13725.5元，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率为13.3%，对照组为35.6%，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组护理满意度为93.3%，对照组为77.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：临床护理路径的应用可降低颅骨缺损伴脑积水同期手术患者的并发症，降低住院时间和住院费用，提高护理的满意度。
【关键词】临床护理路径；颅骨缺损；脑积水；满意度【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0093-02去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的一种有效方法，但常有颅骨缺损伴脑积水这种并发症，会使患者病情严重甚至恶化。
有学者研究指出在2个月内进行内脑室-腹腔分流术及颅骨修补术同期联合手术的治疗方法，可减少术后的并发症，提高手术的成功率[1]。
临床护理路径(Clinical nursing pathway， CNP)是指依据每日标准护理计划为一类特殊病人设定的护理模式，它由病人的每一个诊断的常规护理计划综合而成，能够指导护士有计划、有预见、主动性工作，同时也是病人明确自己的护理目标，自觉参与到疾病的护理过程中[2]。
我院将临床护理路径应用于颅骨缺损伴脑积水同期手术患者，取得了较好的效果，现报告如下。
1.资料与方法1.1研究对象采用便利抽样，选取2011年3月至2014年3月在我院行颅骨修补及脑室-腹腔分流同期手术的90例患者，均因重型颅脑损伤而实行去骨瓣减压术。
颅骨缺损文档
颅骨缺损的健康教育
1、卧位:头高位,或半卧位,头偏向患侧,有利于已渗出的脑脊液或血液从耳中流出,防止逆流,造成颅内感染。
2、休息:绝对卧床休息至少2周,避免用力咳嗽,打喷嚏,保持安静,切忌擤鼻涕,挖耳朵,并保持外耳道、鼻腔清洁,防止颅内感染。
3、饮食:24小时内禁食，如果有饮水呛咳,吞咽困难,应给予鼻饲管喂流质,24小时后根据病情酌情给予流质或半流质饮食。
4、药物:早期因颅底骨折,脑组织损伤致脑组织水肿,特别是3日内水肿达高峰期,根据医嘱使用脱水药,以降低颅内压,减轻头疼的症状，另外,为了预防颅内感染,遵医嘱应用抗菌药物。
5、住院期间应减少探视,以免引起病情加重。
6、出院后3个月内不参加过重的体力劳动和脑力劳动,若感觉身体状况良好,应逐渐增加活动量。
7、保证足够的睡眠,加强营养、多吃蔬菜、水果,增强机体抵抗力,预防感冒。
8、颅骨骨折达到骨性愈合需要一定的时间，病程较长，不要心急，要有战胜疾病的信心。
9、若有颅骨缺损，在伤后半年左右做颅骨成形术，注意避免局部碰撞。
10、如出现头痛、发热、畏食、意识改变，及时就诊。
2。
探讨临床护理路径在颅骨缺损修补术患者中的应用效果
探讨临床护理路径在颅骨缺损修补术患者中的应用效果【摘要】目的研究分析颅骨缺损修补术患者应用临床护理路径的临床效果。
方法选择在2011年1月至12月入住我院行颅骨缺损修补术的15例患者作为研究对象。
采用临床护理路径进行护理的回顾性分析。
结果 15例颅骨缺损修补术患者全部治愈出院。
结论临床护理路径的规范化，科学合理护理提高了颅骨缺损修补术患者的治愈率。
【关键词】临床护理路径；颅骨缺损修补术；护理临床护理路径是以病人为中心，继整体护理之后出现的一种全新的综合的护理管理模式，它是指通过图表的形势对患者提供有顺序性和有时间性的护理，使患者的各种诊疗和护理项目有序进行，避免遗漏或差错发生的一种制定好的临床护理计划，能显著缩短住院时间，减少医疗资源浪费，提高护理质量，提升患者满意度。
颅骨缺损修补术属于我神经外科的常见手术，因颅脑外伤导致的碎骨片摘除或开颅减压手术后导致颅骨缺损，以及脑出血术后所致颅骨缺损等是本病的主要原因，我科2011年对收治的15例颅骨缺损患者采取了临床护理路径进行护理，取得了良好的效果，现汇报如下：1 一般资料调查病例15例，其中男性14例，女性1例，年龄35-56岁，颅骨缺损原因：均为颅脑外伤导致的碎骨片摘除或开颅减压手术后所致。
2 临床护理路径2.1 入院前为了使患者对颅骨修补术后头颅形状满意且又能减少住院费用。
我科根据患者其要求定购颅骨修补材料，颅骨修补材料到达后电话通知患者到医院办理入院手续。
2.2 入院第一天2.2.1 责任护士根据病情安排病室并护送到达指定的床位休息，做入院介绍，包括主管医师、护士，病区环境及设施的使用方法，作息时间等相关制度[1]，病人大多在本科住院治疗过，因此很快能消除其不安，配合治疗。
2.2.2 心理护理颅骨缺损特别是位于额部有碍美观和安全，病人经常出现头痛、头昏、局部触痛、对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存在恐惧心理，易产生忧郁、自卑的心理。
护理人员应耐心做好解释工作，安慰鼓励病人，消除紧张、恐惧的情绪，使其明白，修补材料不会对身体造成损害，能最大限度地恢复病人的原貌，且会保护脑组织，使日常生活更加方便，使其能愉快地接受手术。
颅脑损伤临床路径
重症脑外伤病人的临床护理路径第1天(当日)根据病情如无手术指证者，予以吸氧，根据医嘱用脱水剂、留置导尿管，密切观察病情，每1～2小时巡视1次，交待年轻有文化的家属留下陪伴病人，做好必要的看护工作和一些日常生活照料，安慰家属，做好心理护理。
介绍本院脑外科医护人员的医疗护理水平，化解他们心中的忧虑，做好沟通，告知床位医生，责任护士，让家属在必要时能及时与他们联系，解决疾病治疗过程中的各方面问题。
第2天，病情未加重，做好卧位及翻身指导，介绍常用药物的作用，特殊药物使用中的注意事项一定要交代清楚。
指导并协助家属1～2小时为病人翻身1次，观察病人是否合并有颅中窝损伤，是否有脑脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。
如有上述情况，要注意以下几点：①保持平卧位头偏向脑脊液耳漏侧的卧位或抬高头部30°卧位，便于引流，维持此体位至停止漏液3～5日，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部黏连而封闭漏口。
②密切观察引流量及颜色。
③保持局部清洁，每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。
反复强调定要让液体自然流出，避免添、堵、掏等动作，以免引起颅内感染。
④避免颅内压骤升，交代家属如病人清醒后不可用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升高而导致气颅或脑脊液逆流。
⑤对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。
⑥注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。
⑦遵医嘱用抗生素及破伤风抗毒素。
第3天，讲解口腔护理，会阴护理的必要性，翻身拍背的目的、方法及必要性，功能锻炼的目的及必要性。
第4天，昏迷仍未清醒，观察是否出现应激性溃疡，如未出现，先吸尽口鼻腔分泌物后准备留置胃管进行鼻饲，置胃管时注意方法，争取一次性成功。
即胃管置入15～25cm时，托起病人颈部，使下颔靠近胸骨柄，以增加咽部的弧度，使胃管顺利插入，不致因反复插管导致呼吸道不畅或插入时致呕吐窒息使颅内压力增加而加重病情。
临床护理路径在颅骨修补术中的应用与体会
见 的手 术 ， 解决 缺损 区没 有脑 组 织 的有 效保 护 、 供 血 障碍 、 脑脊液循 环 异常 等 问题 ， 颅骨 修 补术 是 但
创伤性 的手 术 ， 一 定 的危 险 性 。为 提 高 患 者 的 有 满意度 ， 少 颅骨 修 补术 中 、 后 并发 症 ， 院 脑 减 术 本 外科 将 临床 路径 模 式 应 用 于 颅 骨 修 补术 患 者 ， 获 得 良好 效果 ， 报告如 下 。 现
颅 骨 修 补 术 患 者可 用 临 床 护 理 路径 模 式 实 施 护 理 。
关键词： 颅骨修补 ； 护理 ； 临床路径
中 图分 类 号 ： ７． Ｒ４ ３ ６ 文 献标 识 码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：６ １ ９ ７ （００ Ｏ 一Ｏ ３ 一Ｏ １７ — ８ ５ ２ １ ）２ １８ ２
症 显 著 低 于对 照组 。结 论
３５ ０ ） １ ８ ６
将 ９ ０例颅骨修补患者按入 院 日单双 号分为观察
组 和对照组 ， ４ 例 。对照组采用传统的护理工作模式 。 各 ５ 观察组应用 临床护理路径模式 。比较两组 患者的满意度 、 护理工 观察组患者的满意度高 ， 护理工时 、 平均住 院天数、 院费用 、 住 术后并发
・
１８ ・ ３
护理 与康复 ２ １ ０ ０年 ２月第 ９卷第 ２期
临床 护理 路径 在 颅 骨修 补 术 中的应 用 与体 会
余 辉
（ 宁波市北 仑 区宗瑞 医 院 ， 浙江宁 波
摘 要 ： 目的 探 讨临床路径应用于颅骨修补术患者的效果 。方法 时、 平均住 院天数 、 住院 费用 、 术后并 发症 。结果
临床路 径 是 由医 生 、 士 和其 他相 关 专 业 人 护 员针对某 种 疾 病 或 手 术共 同制 定 的最 适 当、 有 具
颅骨缺损疾病研究报告
颅骨缺损疾病研究报告疾病别名：颅骨缺损所属部位：头部就诊科室：脑外科病症体征：记忆力消失，头痛，头晕，注意障碍疾病介绍：什么是颅骨缺损？颅骨缺损大都因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，部分病人是因手术减压或有病颅骨切除而残留骨缺损，近年来由于对重型颅脑损伤脑压较高的病例，盛行去骨瓣减压之法，因而人为的巨大颅骨缺损亦为数不少，实际上其中有相当一部分病人是无需施行大骨瓣减压术的，大多是在手术时创促中作出的决定，不无欠妥之处症状体征：颅骨缺损有什么症状？通常颅骨缺损小于3CM2者多无症状；施行颞肌下减压术或枕下减压术后，有肥厚的肌肉及筋膜覆盖并在缺损区可以形成坚韧的纤维性愈合层，起到原有颅骨对脑的保护作用，在临床上亦无任何症状。
颅骨缺损的临床表现：直径3CM以上的缺损，特别是位于额部有碍美观和安全的缺损，常有这样或那样的症状，如头昏、头疼、局部触痛、易激怒、不安等表现；或者病人对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理，怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声，往往有自制力差、注意力不易集中和记忆力下降；或有忧郁、疲倦、寡言及自卑；或因大片颅骨缺失造成病人头颅严重畸形，直接影响颅内压生理性平衡，直立时塌陷、平卧时膨隆，早上凹入、晚上凸出；或因大气压直接通过缺损区作用在脑组织上，久而久之则势必导致局部脑萎缩，加重脑废损症状，同时，患侧脑室也逐渐向缺损区扩张膨出或变形。
此外，小儿颅骨缺损可随着脑组织的发育而变大，缺损边缘向外翻，凸出的脑组织也逐渐呈进行性萎缩及囊变，所以小儿更需要完整的颅骨保证脑的正常发育。
化验检查：颅骨缺损要做什么检查？颅骨缺损的检查主要为以下两种：1、X线平片：正侧位及其他不同方位平片即可显示颅骨缺损的部位、范围。
2、CT扫描：同X线片相结合，不仅可以进一步明确颅骨缺损的部位与范围，而且可以了解周边颅骨及脑内、脑膨出组织情况，有利于手术。
鉴别诊断：颅骨缺损的诊断方法有哪些？颅骨缺损通过病史及典型临床表现不难鉴别诊断。
颅脑损伤中医临床路径[1]10.20
![颅脑损伤中医临床路径[1]10.20](https://img.taocdn.com/s3/m/5a22bb0bd0d233d4b04e693c.png)
头部内伤(颅脑损伤)恢复期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为颅脑损伤恢复期的住院患者。
一、头部内伤病（颅脑损伤）中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断为头部内伤(TCD编码：BGU010)。
西医诊断：第一诊断为颅脑损伤(ICD-10编码：S06.910)。
(二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY ／T001.1-94）。
(2)西医诊断及分期标准：参照《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年)。
2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《头部内伤病（颅脑损伤）中医诊疗方案（试行）》。
头部内伤病（颅脑损伤）临床常见证候：瘀阻脑络证痰浊上蒙证肝阳上扰证心脾两虚证肾精不足证(三)治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《头部内伤病（颅脑损伤）中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为头部内伤病（颅脑损伤）。
2.患者适合并接受中医康复治疗。
(四)标准住院日为≤35天。
(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合头部内伤病(颅脑损伤)的患者。
2.疾病分期属于恢复期。
3.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.有以下情况者不能进入临床路径：重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七) 入院检查项目1.血常规、尿常规、便常规+潜血。
2.肝功能、肾功能、血脂、离子六项、凝血功能检查。
3.心电图4.影像学检查：胸部正侧位X线或CT、头颅影像学CT或MRI。
5.康复评定项目，根据功能障碍，分别选取不同的评定(运动功能评定、日常生活活动能力评定、吞咽功能评定、语言-言语功能评定、疼痛评定、认知功能评定)。
颅骨缺损
卧床休息，严密观察病情。 注意观察头部伤口出血情况，有无休克，急性颅内 高或脑疝等情况。 保持呼吸道通畅，取平卧位 吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低脑内压。 注意安全，昏迷者或躁动不安等加以护栏，专人守 护。 给予高蛋白、高热量、高纤维素饮食。 中枢性高热者，按高热护理常规护理。
健康教育
指导病人要避免用力咳嗽、和打喷嚏，勿挖 耳、抠鼻或用力排便等，以免引起颅内感染。 心理安慰，手术效果好，痊愈后可正常参加 工作。 加强营养，多食新鲜的、高蛋白、高热量、 高纤维素的食物。 注意安全，防止意外。 力所造 成的损害。
术前护理
心理护理：消除患者对手术的紧张、恐惧心理。 饮食护理：给予营养丰富、易消化的食物。 检查准备：血液检查、头部CTA、胸部X线检查。 指导患者床上使用打大、小便器，以适应排便方式 的改变。 手术前一日准备：做抗菌素皮试，备血，剃头。嘱 术前12h开始禁食水。 手术晨准备：测量生命体征；按医嘱给予术前用药； 准备好病历、CT等带入手术室。
颅骨缺损
制作人：李雪芬
基本资料
姓名：王某某 性别：男 出生：1965-10-20 年龄：48 入院时间：2012-11-14 文化程度：初中 门诊诊断：颅骨缺损
主诉:高血压脑出血术后颅骨缺损半年 现病史:患者于今年3月因高血压在我院治 疗，后行颅内血肿清除术+去骨瓣减压 术，术后患者恢复尚可，现患者已术后 半年，返院行颅骨修补术。起病以来， 精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常， 体力体重无改变。
脑部CT
病情经过
于2012年11月21号行手术治疗，当天返回病 房。 22号出现眼睑水肿，高热，给予物理降温， 体温不降，随后给予同杜叮肛塞。 23号水肿开始自行消退；拔脑部引流管、尿 管。 24号开始轻微活动；语言有轻微障碍，后决 定针灸治疗。
临床护理路径在颅骨缺损修补术患者中的应用
临床护理路径在颅骨缺损修补术患者中的应用【摘要】目的探讨颅骨缺损修补术患者应用临床护理路径的临床效果。
方法对15例颅骨缺损修补术患者采用临床护理路径进行护理的回顾性分析。
结果 15例颅骨缺损修补术患者全部治愈出院。
结论临床护理路径的规范化，科学合理护理提高了颅骨缺损修补术患者的治愈率。
【关键词】临床护理路径；颅骨缺损修补术；护理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.444 文章编号：1004-7484（2012）-08-2766-02临床护理路径是以病人为中心，继整体护理之后出现的一种全新的综合的护理管理模式，它是指通过图表的形势对患者提供有顺序性和有时间性的护理，使患者的各种诊疗和护理项目有序进行，避免遗漏或差错发生的一种制定好的临床护理计划，能显著缩短住院时间，减少医疗资源浪费，提高护理质量，提升患者满意度。
颅骨缺损修补术属于我神经外科的常见手术，因颅脑外伤导致的碎骨片摘除或开颅减压手术后导致颅骨缺损，以及脑出血术后所致颅骨缺损等是本病的主要原因，我科2011年对收治的15例颅骨缺损患者采取了临床护理路径进行护理，取得了良好的效果，现汇报如下：1 一般资料调查病例15例，其中男性14例，女性1例，年龄35-56岁，颅骨缺损原因：均为颅脑外伤导致的碎骨片摘除或开颅减压手术后所致。
2 临床护理路径2.1 入院前为了使患者对颅骨修补术后头颅形状满意且又能减少住院费用。
我科根据患者其要求定购颅骨修补材料，颅骨修补材料到达后电话通知患者到医院办理入院手续。
2.2 入院第一天2.2.1 责任护士根据病情安排病室并护送到达指定的床位休息，做入院介绍，包括主管医师、护士，病区环境及设施的使用方法，作息时间等相关制度[1]，病人大多在本科住院治疗过，因此很快能消除其不安，配合治疗。
2.2.2 心理护理颅骨缺损特别是位于额部有碍美观和安全，病人经常出现头痛、头昏、局部触痛、对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存在恐惧心理，易产生忧郁、自卑的心理。
颅骨缺损临床路径
颅骨缺损临床路径一、颅骨缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：I62.006）行颅骨成形术 (ICD-9-CM-3:01.3101)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1. 临床表现：（1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；（3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。
2. 辅助检查：（1）头颅CT 扫描：局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有局部脑组织萎缩或者脑室扩张等。
（2）头颅MRI 扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑室扩张是否有间质水肿等脑积水情况。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1. 颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：头痛、头晕，头位改变时症状加剧。
有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤等。
大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直径在3CM 以上，使脑的组织保护受到影响者。
需手术治疗，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。
3. 对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足1年者，仍有颅高压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常者。
不建议手术。
（四）标准住院日为9天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD-10：I62.006颅骨缺损疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
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颅骨缺损临床路径
一、颅骨缺损临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：I62.006）
行颅骨成形术(ICD-9-CM-3:01.3101)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：
（1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；
（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；
（3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有局部脑组织萎缩或者脑室扩张等。
（2）头颅MRI扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑室扩张是否有间质水肿等脑积水情况。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编
著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：头痛、头晕，头位改变时症状加剧。
有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤等。
大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直径在3CM以上，使脑的组织保护受到影响者。
需手术治疗，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。
3.对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足1年者，仍有颅高压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常者。
不建议手术。
（四）标准住院日为9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：I6
2.006颅骨缺损疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规；
（2）凝血功能及血小板检查；
（3）肝肾功能、血电解质、血糖；
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）心电图、胸部X光片；
（6）头颅CT扫描以及CT颅骨三维重建。
2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
2.预防感染用药时间为术前30分钟。
3.手术后可预防应用抗菌药物3-5天。
（八）手术日为入院第2天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手术方式：颅骨成形术。
3.术后保持硬脑膜外持续引流24小时，观察性状及记量。
（九）术后住院恢复9天。
1.术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识、瞳孔。
2.术后1天复查头颅CT。
3.每2-3天切口换药一次。
4.通常在术后24小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。
5.术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。
6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定，各项化验无明显异常，体温正常。
2.复查头颅CT显示颅内无出血，切口愈合良好后，予出院。
（十一）变异及原因分析。
1.对于不适合手术的患者，可对症治疗。
2.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。
3.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。
二、颅骨缺损临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：I62.006）
行颅骨成形术(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天
书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔
人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金
人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库
法耶夫
书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯
书籍便是这种改造灵魂的工具。
人类所需要的，是富有启发性的养料。
而阅读，则正是这种养料———雨果。