急性心肌梗死并发心源性休克的处理要点【最新版】

急性心肌梗死并发心源性休克的处理要点

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction)并发心源性休克的发生率5%-10%，多见于急性广泛前壁心肌梗死，梗死面积超过40%，或出现室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症的AMI患者。右室梗死后低血压状态未得到及时纠正，之后进展和发生的休克也应属于广义的心源性休克之列。仅使用药物治疗AMI和合并心源性休克的死亡率高达70%-80%。

AMI发生心源性休克的机制是由于大面积心肌受损、心肌收缩力下所致的急性、严重泵衰竭，由此导致的心输出量明显减少使得组织灌注不足、缺血缺氧等微循环障碍。心源性休克的诊断标准:①收缩压《90mmHg,或平均动脉压下降》30mmHg，或高血压患者较原收缩压下降60mmHg，至少持续30分钟;②心排血量(CI)《1.8L/min/m2或支持治疗下《2.2L/min/m2;③肺毛细血管楔压(PCWP)》15mmHg;④肢体低灌注:肢体发冷、全身发绀、尿量减少(每小时<30ml或0.5ml>2.0mmoL/L、精神状态异常。

AMI并发的心源性休克的患者具有以下特点，高龄、前壁心肌梗死、既往有心肌梗死、严重心绞痛心力衰竭病史，造影发现为左主干或前降支近端闭塞，严重的三支血管病变。

AMI合并心源性休克治疗的重点在于①迅速开通梗死相关血管挽救心肌，在开通血管的策略上强调在严重低血压休克的情况下，溶栓药物效果不佳。急诊冠脉造影及球囊扩张、支架植入比药物溶栓具有更好的效果，在病变血管的同期还是分期处理的策略上，2018ESC AMI救治指南认为合理的原则是AMI急诊PCI的原则是只开通梗死相关动脉(IRA)，其余严重狭窄病变血管的处理延期分次进行。其依据是近期大规模临床试验发现，急性期只开通梗死相关血管，心梗后30天死亡率低于同期处理多支严重狭窄病变，但在左室辅助装置辅助下的心源性休克患者急诊处理冠脉血管时例外。②在准备行介入干预开通血管的同时或之前，应该积极的使用左室辅助装置给手术提供血流动力学的支持保证手术安全，给患者组织器官提供灌注支持，目前临床上可以见到的器械辅助设备有IABP(主动脉内球囊反搏)、ECMO(体外膜肺氧合装置)、Impella、TandemHeart,中国众多地市级医院现状是各导管室普遍拥有IABP，ECMO尚未普及，目前众多的研究显示，IABP尽管提高了药物溶栓的效果，但并没有进一步提高急诊PCI对AMI合并心源性休克患者的救治水平，2018ESC指南并不推荐在心源性休克患者中常规使用IABP，而在中国的临床实践中，众多术者体会到，对于升压药物无效，急诊PCI 救治过程中使用IABP可以改善冠脉供血，减少无复流，对于提高术者的自信心是其有力的一面，而得以广泛使用。ECMO

在AMI合并心源性休克的患者的应用收到日益重视，效果优于IABP，与Impella、TandeHeart相比，价格相对低廉，植入技术简单，且不受地点限制，具有双心室辅助联合呼吸辅助等优点，在众多省会城市均可得到快捷的服务。具有可推广性。不考虑价格因素时Impella效果更是如此。尽管没有大规模的实验证据显示使用左室辅助装置减少AMI合并心源性休克的死亡率，但这些器械的使用为改善患者血流动力学，避免患者死于休克本身，为成功实施紧急血运重建以及重要器官有效灌注赢得时间，若果有条件能获得器械支持，经济能力可承受的情况下应尽早使用，使用过晚效果不佳。即使经过血运重建和机械辅助治疗，死亡的发生率仍高达40%，与患者就诊过晚、心肌坏死面积过大、辅助装置使用过晚有关。

在血管活性药物的的选择上，静脉使用正性肌力药物、血管升压药物也有助于稳定患者的血流动力学，多巴胺和去甲肾上腺素相比，去甲肾上腺素具有优势，难治性休克以及死亡风险降低，而且剧烈恶心的并发症明显少于多巴胺，多巴胺大剂量使用时因恶心导致的贲门撕裂以及由此导致的大出血已有报道，需要临床加以重视。

在救治过程中要注意纠正水电解质紊乱，尤其是低

钾血症、酸中毒，及时发现原发电不稳定引起的恶性心律失常。对保证患者的救治成功也具有重要意义。