【传染病】钩端螺旋体病

六、临床表现
(一)早期（钩体败血症期）：起病3天内，感染中毒表现
发热：起病急，伴畏寒寒战，高热（39℃），稽留热或弛张热， 热程多为7天。 疼痛：头痛，全身肌肉酸痛。 乏力：虚弱无力，行走站立困难。 结膜充血：病程第1天出现，结膜充血逐渐进展为结膜下出血，无 分泌物及畏光。 腓肠肌痛：病程第1天出现，重者拒按。 淋巴结肿大：病程第2天出现，压痛，以腹股沟和腋窝多见。 三症状 ：寒热，身痛，全身乏 三体征 ：眼红，腿痛，淋结大
三、流行病学特征 (Epidemiologic feature)
（三）人群易感性：普遍易感 发病率高低与接触疫水的机会和机体免疫力有关。
以农民、支农外来人员、饲养员及农村青少年发病 率较高。 感染后可获较持久的同型免疫力，但不同型别间缺 乏交叉免疫。 新入疫区的人易感性高，且易于发展为重型。
（三）病原学检查
血培养：缓慢，1周才能生长，阳性率20-70%。对急性期病人意义不大。
ELISA检测IgM抗体，DNA探针杂交及PCR法检测钩体DNA。
八、诊断及鉴别诊断
(一) 流行病学史
发病前1～30天接触疫水或动物尿或血。
(二) 早期主要症状和体征
1．发热：起病急，可有畏寒。短期内体温可达39℃左右，常为弛张热。 2．疼痛：全身酸痛、头痛。 3．乏力：全身乏力，特别是腿软明显。 4．眼结膜充血：轻者主要在眼球结膜、外眦及上下穹窿部，重者除角
钩端螺旋体病
Leptospirosis
一、概述 二、病原学 三、流行病学特征 四、发病机制 五、病理解剖 六、临床表现 七、实验室检查 八、诊断及鉴别诊断 九、治疗 十、预 防
一、概述 (Background)
简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体（leptospira，简称钩体） 引起的急性动物源性传染病（人畜共患传染病）。
的主要传染源，主要菌群为波摩那群。 犬：带菌率高，活动范围大。雨水型的主要传染源，主要菌
群为犬群，毒力较低。 其他：牛、羊、马 人：人尿为酸性不宜钩体生存，故作为传染源的意义不大。
三、流行病学特征 (Epidemiologic feature)
三、流行病学特征 (Epidemiologic feature)
轻度 轻 无
<85umol/L 基本正常
阴性 无 良好
中度 较明显 有但轻
85-170umol/L 异常 阳性 可见
可逐渐恢复
重度 重
明显
>170umol/L 明显异常
（ ++）以上 较多 较差
死亡率：肾功能衰竭 70%，为本型常见死因；肝功能衰竭 20%；严 重出血10%。
六、临床表现
4、肾功能衰竭型
三、流行病学特征 (Epidemiologic feature)
流行形式：
稻田型Байду номын сангаас
雨水型
洪水型
传染源 黑线姬鼠 猪或犬
猪
主要菌群 黄疸出血群 波摩那群 波摩那群
传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水泛滥
流行季节 秋季
夏季
夏季
感染地区 稻田、水塘 地势低洼村落 洪水泛滥区
发病情况 集中
分散
集中
国内地区 南方
(三) 实验室诊断 1．从血液（头7天）或脑脊液（第4～10天）或尿液（10 天后）分离到钩端螺旋体。 2．从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸。 3．病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体抗体效价4倍 或4倍以上升高。
(四) 病例分类 1．疑似病例 具备(一)加(二)中的1和2、3任何一条。 2．临床确诊病例 疑似病例加(二)中的4或5或6任何一条。 3．确诊病例 疑似病例加(三)中的1或2或3任何一条。
三、流行病学特征 (Epidemiologic feature)
（四）流行特征：有明显的季节性、地区性、职业性、流行形式。 1、季节性：多在多雨温暖的夏秋季(6-10月)，8、9月为高峰，暴雨
洪水后。 2、地区性：分布广，热带、亚热带地区流行较严重，国内26个省市
自治区均有本病发生或流行。以长江流域及其以南、东南沿海及西南 各省市自治区较严重。 3、职业性：农民、渔民、屠宰工、矿工、下水道工、打猎者。 4、流行形式
抵抗力较弱
在pH7.0-7.5的水或湿土中可生存1-3个月，对干燥、寒 冷敏感，在干燥环境下几分钟即死亡，对理化因素及 一般消毒剂亦均很敏感。
二、病原学 (Etiology)
表面抗原（P抗原） 存在于螺旋体的表面，为蛋白质多糖的复合物，具有 型特异性，是钩体分型的依据。
内部抗原（S抗原） 存在于螺旋体的内部，是类脂多糖复合物，具有属特 异性，为钩体分群的依据。
目前全世界已发现24个血清群，200多个血清型，我 国至少发现了19个血清群，74个血清型。
二、病原学 (Etiology)
我国常见的有：黄疸出血群、波摩那群、七日群、犬群、澳 洲群、秋季群等。
型别不同，对人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在体 内外，特别在人体内可产生钩体代谢产物如内毒素样物质， 细胞毒性因子、溶血毒素等。
五、病理解剖（Pathologic anatomy）
肝 肝肿大,包膜下出血。光镜下见肝细胞肿胀、变性，严重者 肝细胞坏死。炎性细胞浸润。胆小管胆汁淤积。
五、病理解剖（Pathologic anatomy）
肾 肾肿大。肾小管上皮细胞变性、坏死，间质水肿、出血 及炎性细胞浸润。
五、病理解剖（Pathologic anatomy）
六、临床表现
六、临床表现
六、临床表现
（二）中期（器官损伤期）：起病后3-10天。 1、流感伤寒型：无明显器官损害，早期临床表现的延
续，病程5-10天，此型最多见。
2、肺出血型(lung haemorrhage type)：病程
的3- 4天； 以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征； 分型：肺出血轻型和肺弥漫性出血型。
六、临床表现
肺弥漫性出血发生因素
病原体毒力强，多为黄疸出血群 缺乏特异性免疫力 病后未及时休息仍参加劳动或未及时治疗者 发生赫氏反应
六、临床表现
3、黄疸出血型（icterohaemorrhage type ，病程 的4-8天），以肝损害、出血、肾损害为主要表现。
消化道症状 出血
DBIL 凝血功能 尿蛋白 管型 预后
六、临床表现
轻度肺出血： 咳嗽、咯血，肺部少许湿啰音； 胸片可见散在点状或小片阴影； 无呼吸、循环衰竭。
肺弥漫性出血：病情突然恶化、进展快 发热及中毒症状加重； 气促、心慌、窒息，胸片双肺广泛点片状阴影或大 片 状融合； 神志恍惚或昏迷、发绀、呼吸不规律，大量咯血，窒 息死亡。
六、临床表现
肺弥漫性出血：各期难以截然划分。
二、病原学 (Etiology)
Leptospira, 菌体纤细，细长丝状，有 12-18个螺旋规则而紧密盘绕的密螺旋体 ，长约6-20µm，一端或两端有钩，C或S 型；成旋转运动，穿透力强。
二、病原学 (Etiology)
需氧，革兰染色阴性但不易着色,镀银染色呈黑色或暗褐色。
二、病原学 (Etiology)
世界范围内流行，我国是受钩体病危害十分严重，我国大部分地区 的气候条件适合钩体生长和繁殖、宿主种类多、洪涝灾害频繁，易致 钩端螺旋体病暴发或大流行。
一、概述 (Background)
在我国俗称“打谷黄”、“稻温病”。主要临床症 状：“寒热身痛全身乏，眼红腿痛淋结大”。轻症像 感冒；重症可发生肝肾中枢功能衰竭和肺弥漫性出血 等危及生命。
六、临床表现
（三）后期（恢复期或后发症期）
钩体后发症：部分钩体病人在发热消退后的恢复期可再 次出现发热、 眼部症状和中枢神经系统症状。一般认 为是由机体感染钩体后诱发的迟发型变态反应引起。 后发热：经治疗热退后1-5天再发热，1-3天可自退，不 需治疗。 眼后发症：退热1周至1月，虹膜睫状体炎、脉络膜炎或 葡萄膜炎等。 反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，钩体培养阴性， 预后良好。 闭塞性脑动脉炎：波摩那型钩体病流行后2-5月，变态 反应所致。脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，引起偏瘫、 失语等，大多可恢复。
黄疸出血群: 毒力最强，是我国长江流域稻田型的主要菌群。 波摩那群: 分布最广，是雨水型和洪水型的主要菌群。
三、流行病学特征 (Epidemiologic feature)
（一）传染源 鼠：黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠等；带菌率高，时间长。
南方稻田型的主要传染源，主要菌群为黄疸出血型。 猪：带菌率高，时间长，排菌量大。北方洪水型或与雨水型
膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状，无分泌物，不痛，不畏光。 5．腓肠肌压痛：双侧腓肠肌压痛，重者拒按。 6．淋巴结肿大：主要为表浅淋巴结及股淋巴结，一般为1～2cm，质
偏软，有压痛，无化脓。 以上三症状（即寒热、酸痛、全身乏力）和三体征（即眼红、腿痛、
淋巴结肿大）是钩体病的典型临床表现。
八、诊断及鉴别诊断
↘ 间质性肾炎
眼部炎症
↘ 脑膜脑炎
闭塞性脑动脉炎
四、发病机制
五、病理解剖（Pathologic anatomy）
病变基础是全身毛细血管感染中毒性损伤。 需与肾综合征出血热的病理改变相鉴别。
五、病理解剖（Pathologic anatomy） 毛细血管内皮细胞连接处示意图
紧密
松动 窗口
开启
毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或出现缺口，红细胞则 以伪足形式由孔道中溢出。
脑膜与脑 血管损害及炎症浸润。
五、病理解剖（Pathologic anatomy）
肌肉 肿胀、出血、炎性细胞浸润、横纹消失。以腓肠肌最明显。
六、临床表现
潜伏期2-28日，一般7-13日。 三期：
早期：钩体败血症期 中期：器官损伤期 晚期：后发症期
五型：
流感伤寒型 肺出血型 黄疸出血型 肾衰竭型 脑膜脑炎型
结构： 圆柱体菌体 轴丝（鞭毛） 外膜：具有免疫原性及 抗原性
二、病原学 (Etiology)
培养条件
钩体需氧，最适湿度28～30℃，pH7.0～7.5，常用含 兔血清的柯索夫(Korthof )氏液培养基培养，生长缓 慢，接种后3～4天开始繁殖，1～2周后，液体培养基 呈半透明去雾状混浊生长。
先兆期：面色苍白唇发紫，心慌气促人烦躁； 呼吸心率渐加快，呼吸音粗啰音多。 胸片示：散在点片状阴影或小片融合。
出血期：脸色极度苍白唇发绀；呼吸困难、烦躁、咯血； 呼吸心率显著加快，双肺满布湿啰音； 胸片示：广泛点片状阴影或大片融合
垂危期：极度烦躁，大量咯血； 呼吸衰竭，意识障碍。
六、临床表现
Chest x-ray of a patient with leptospirosis
七、实验室检查
（一）一般检查
血常规：白细胞总数及中性粒轻度升高或正常； 尿常规：可见蛋白、红白细胞及管型； 肝功：转氨酶、胆红素升高等；肾功异常。
（二）血清学检查
显微镜凝集溶解试验（microscopi agglutination test，MAT）检测 特异性抗体。7-8日开始阳性，15-20天达高峰。 ≥1:400，或早晚双份血清4倍升高有诊断意义。
五、病理解剖（Pathologic anatomy）
肺 主要病变是肺部表面、气管支气管粘膜及肺泡内弥漫性点、片状出血，炎 症表现不明显。原因认为由钩体本身及其在短时间内释放大量毒素迅速 引起毛细血管的严重损伤，是机体对病原体及其毒素的超敏反应。 肺弥漫性出血机制：非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性出血。
常与黄疸出血型合并出现，单纯肾衰竭型较少，主要表 现为蛋白尿及少量细胞和管型；严重可出现尿毒症、急性 肾衰的表现。
六、临床表现
5、脑膜脑炎型(menigoencephalitis type)
脑炎的临床表现：嗜睡、抽搐、意识障碍； 脑膜炎临床表现：头痛、烦躁，脑膜刺激征阳性。 脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；白细胞 多<500×106/L，淋巴细胞为主；钩体培养阳性。
南、北方 南、北方
临床类型 流感伤寒型 流感伤寒型 流感伤寒型
少数肺出血型
少数脑膜脑炎型
黄疸出血型
四、发病机制
钩端螺旋体
↓皮肤或黏膜
血流 → 全身毛细血管的中毒性损伤
（3-7天）早期 ↙
↓中期
↘恢复期
感染中毒期 器官损害期
迟发型变态反应
↓
↗ 肺出血
后发热
败血症 内脏损害→ → 肝炎
反应性脑膜炎
leptospiremia
（二）传播途径： 接触疫水：（猪、鼠的尿污染的水源、稻田、小溪、塘水等
称为疫水 ）
三、流行病学特征 (Epidemiologic feature)
其他传播途径 直接接触：饲养或屠宰家畜过程中，接触病畜或带菌牲 畜的排泄物、血液或脏器而感染。
经食物传播：吃了被鼠尿污染的食物和水，经口腔和食 道粘膜而感染。