中医内科学.喘证

（一）实喘：祛邪利气，易愈。 （二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。 （三）若虚证，复感外邪，反复发作，易致 喘脱。 （四）喘证日久，虚实寒热相互转化，相互 兼杂，较为难治。
预 防 调 摄
（一）清淡饮食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。 （二）加强体质锻炼，戒烟酒 （三）平素注意保暖，避免风寒，预防感冒。
小 结
1.《灵枢·五邪》“ 邪在肺，则病皮肤痛，寒热， 上气喘，汗出，喘动肩背。”
2.《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。” 3.北宋《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“惟夫邪气伏藏，
凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。
4. 明代张景岳《景岳全书 · 喘促》“实喘者有邪，邪气 实也，虚喘者无邪，元气虚也。”
（4）脉象：脉滑。
[ 证机概要 ]: 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅 肺，肺失肃降。 [治疗原则]:祛痰降逆，宣肺平喘 [代表处方]:二陈汤合三子养亲汤加减 [加减应用]: （1）临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理 脾行气，以增强化痰降浊之功。 （2）痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈 子，涤痰除壅以平喘。 （3）痰从寒化，痰白清稀，畏寒者，加干姜、 细辛温肺化饮。
外邪侵袭 饮食不当
风寒风热 肥甘生冷 嗜酒 忧思气结 郁怒伤肝 久病肺虚 久病脾虚 肾阳衰弱
邪蕴于肺，壅阻肺气 脾失健运，上干于肺 痰浊内生，壅塞肺气 气失疏泄，肝气横逆 肺气闭阻，乘于肺脏 气失所主 肾失摄纳 水气凌心 逆 失 于 宣 降 肺 气 上 喘证
情志失调
久病劳伤
病因病机示意图
二、诊断与鉴别诊断
[证机概要]:肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。 [治疗原则]:开郁降气平喘。 [代表处方]:五磨饮子加减 [加减应用]: （ 1 ）若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以 开郁行气，化痰散结。
（2）若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤， 舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、 栀子、夏枯草等以清肝泻火。
5.叶天士《临证指南医案· 喘》“在肺为实，在肾为虚”
（三）临床表现
1.《灵枢· 五阅五使》“故肺病者，喘息鼻张” 2.《灵枢· 本脏》“肺高者上气，肩息咳。” 3.东汉张仲景《金匮要略》“咳而上气，此 为肺胀，其人喘，……”
（四）治法
1.明代李中梓《医宗必读· 喘》“治实者攻之即效， 无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成 攻，其间转折进退，良非易出。”
[代表处方]:桑白皮汤加减 [加减应用]: （1）痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；
（2）痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄
涤痰通腑；
5、肺气郁痹证 [临床表现]: （ 1 ） 主症：每遇情志刺激而诱发，突然 呼吸短促，息粗气憋。 （ 2 ） 兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但 喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失 眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或 心烦易怒，面红目赤。 （ 3 ） 舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄 黄。 （4） 脉象：脉弦或弦数。
[证机概要]:肺肾俱虚，气失摄纳。 [治疗原则]:补肾纳气
[代表处方]:金匮肾气丸合参蛤散加减
[加减应用]:
（1）可加仙灵脾、紫石英，胡 纳气平喘。
桃肉以温肾
（2）若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少 苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。
3、正虚喘脱证 [临床表现]: （1）主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平 卧，稍动则喘剧欲绝。 （2）兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青 唇紫，汗出如珠。 （4）脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。 [证机概要]:肺气欲绝，心肾阳衰。 [治疗原则]:扶阳固脱，镇摄肾气
病机
临床特点
间歇发作喉中哮鸣有声，呼 吸急促，甚则喘息不能平卧， 发作与缓解均迅速。哮重咳 轻或不咳。 呼吸困难，甚则张口抬肩， 不能平卧，喉中无哮鸣
哮 宿痰伏肺，遇 痰阻气道， 病 外邪饮食、情 气道挛急， 志 肺失肃降， 劳倦诱发 肺气上逆 喘 外感六淫，内 邪壅于肺， 证 伤饮食情志， 宣降失司； 劳欲、久病 肺不主气， 肾失摄纳
1．辨虚实：
（1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发 病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余， 呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有 力。 （2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程 多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表 证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少 有痰鸣咳嗽。
2.辨寒热 （1）寒证：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青 灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不温，小便 清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔 白滑，脉浮紧或弦迟。 （2）热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不 利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧 红唇赤，烦热，或发热，微恶风寒，汗出， 舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数 或浮数或滑数。
（二）治疗原则:
（ 1 ）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、
热、痰、气之不同，分别采用温宣、
清肃、祛痰、降气等法。
（ 2 ）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳
为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养
阴、固脱等。
（三）分证论治
实喘 1、风寒壅肺证 [临床表现]: （ 1 ） 主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。 （ 2 ） 兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶 寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发 热、口不渴。
2.源自文库代林佩琴《类证治裁· 喘证》“实喘责在肺， 虚喘责在肾。”
三、范围：
相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各
型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源
性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠
期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难， 甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要 临床表现者，可按本证辨证论治。
病 因 病 机
4、痰热壅肺证 [临床表现]: （1）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。 （2）兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀 突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷 饮，咽干，尿赤，大便或秘； （3）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。 （4）脉象：脉滑数。 [ 证机概要 ]: 邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞， 肺失清肃。 [治疗原则]:清热化痰，宣肺平喘
[代表处方]:麻杏石甘汤加减
[加减应用]: （1）表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、
生姜解表散寒。
（2）痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜
蒌皮、黄芩以清热化痰。
3、痰浊阻肺证
[临床表现]:
（1）主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸 盈仰息。 （2）兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利， 呕恶纳呆，口粘不渴。 （3）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。
（一）定义 （二）喘证的病因 （三）喘证的病位
（四）喘证的病理性质
（五）治疗要点 （六）各型主症、治则、代表方。
[治疗原则]:补肺益气定喘
[代表处方]:生脉散合补肺汤加减
[加减应用]: （１）若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤 加减。 （２）若见中气下陷者，用补中益气汤加减。
（３）若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺 阴。
2、肾虚不纳证 [临床表现]: （1） 主症：喘促日久，气息短促，呼多吸 少，气不得续、动则喘甚； （2） 兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而 失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷， 跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如 油。 （3） 舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚 衰）；或舌红少津。 （4） 脉象：脉沉弱或细数。
（一）诊断: １．以喘促气短，呼吸困难，甚则张口 抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇 发绀为特征。 ２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、 哮病、心悸），每遇外感、情志、 劳累诱发。
3．体征：两肺可闻及干湿性啰音。 4．辅助检查：血常规、胸部X线片、心 电图等有助于诊断。
（二）鉴别诊断:
病因
虚喘
1、肺气虚耗证
[临床表现]:
（1）主症：喘促短气，气怯神疲。
（2）兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗 畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口 干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳 差腹胀，形瘦，便溏。
（3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。
（4）脉象：脉软弱或细数。
[证机概要]:肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃
肺 多种慢性肺 肺脾肾功能 胸部膨满，咳喘上气，烦躁 胀 病迁延 失调,痰浊、 心慌，甚则面目紫暗，肢体 水饮、瘀血 浮肿，病程反复难愈 互结 气 饮食劳倦， 脏腑亏损， 短 久病体虚 气虚不足以 续 呼吸气短，或呼吸微弱而浅 促，或呼吸气短不能接续， 似喘而无声，亦不抬肩，可 平卧
三、辨证论治
（一）．辨证要点：
喘
证
概 述
一、定义：
以呼吸困难，甚则张口
抬肩，鼻翼扇动，不能
平卧为主要临床表现的
病证。
二、 源流
（一）病名 1.喘证首见于《内经》，《素问·至真要大论》 “诸痿喘呕，皆属于上。” 2.东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治》中的“上气”即是指喘证，又为为哮 病和肺胀病名。 （二）病因病机
（3）舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。
[代表处方]:参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉
[加减应用]:
（ 1 ）上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨
脂以温肾纳气定喘。
（ 2 ）若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山
萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。
（3）汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。
转 归 预 后
（3）舌象：苔薄白而滑。
（4）脉象：脉浮紧。 [证机概要]:风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不 宣。 [治疗原则]:宣肺散寒
[代表处方]:麻黄汤合华盖散加减
[加减应用]: （2）若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、 利肺气。
（1）喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘；
2、表寒肺热证 [临床表现]: （ 1 ）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。 （ 2 ）兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身 热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄 便干。 （3）舌象：舌边红，苔薄白或黄。 （4）脉象：脉浮数或滑。 [证机概要]:寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。 [治疗原则]:解表清里，化痰平喘