中医内科学.喘证

喘
证
概 述
一、定义：
以呼吸困难，甚则张口
抬肩，鼻翼扇动，不能
平卧为主要临床表现的
病证。
二、 源流
（一）病名 1.喘证首见于《内经》，《素问·至真要大论》 “诸痿喘呕，皆属于上。” 2.东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治》中的“上气”即是指喘证，又为为哮 病和肺胀病名。 （二）病因病机
外邪侵袭 饮食不当
风寒风热 肥甘生冷 嗜酒 忧思气结 郁怒伤肝 久病肺虚 久病脾虚 肾阳衰弱
邪蕴于肺，壅阻肺气 脾失健运，上干于肺 痰浊内生，壅塞肺气 气失疏泄，肝气横逆 肺气闭阻，乘于肺脏 气失所主 肾失摄纳 水气凌心 逆 失 于 宣 降 肺 气 上 喘证
情志失调
久病劳伤
病因病机示意图
二、诊断与鉴别诊断
病机
临床特点
间歇发作喉中哮鸣有声，呼 吸急促，甚则喘息不能平卧， 发作与缓解均迅速。哮重咳 轻或不咳。 呼吸困难，甚则张口抬肩， 不能平卧，喉中无哮鸣
哮 宿痰伏肺，遇 痰阻气道， 病 外邪饮食、情 气道挛急， 志 肺失肃降， 劳倦诱发 肺气上逆 喘 外感六淫，内 邪壅于肺， 证 伤饮食情志， 宣降失司； 劳欲、久病 肺不主气， 肾失摄纳
（3）舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。
[代表处方]:参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉
[加减应用]:
（ 1 ）上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨
脂以温肾纳气定喘。
（ 2 ）若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山
萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。
（3）汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。
转 归 预 后
1．辨虚实：
（1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发 病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余， 呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有 力。 （2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程 多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表 证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少 有痰鸣咳嗽。
2.辨寒热 （1）寒证：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青 灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不温，小便 清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔 白滑，脉浮紧或弦迟。 （2）热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不 利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧 红唇赤，烦热，或发热，微恶风寒，汗出， 舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数 或浮数或滑数。
4、痰热壅肺证 [临床表现]: （1）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。 （2）兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀 突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷 饮，咽干，尿赤，大便或秘； （3）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。 （4）脉象：脉滑数。 [ 证机概要 ]: 邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞， 肺失清肃。 [治疗原则]:清热化痰，宣肺平喘
2.清代林佩琴《类证治裁· 喘证》“实喘责在肺， 虚喘责在肾。”
三、范围：
相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各
型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源
性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠
期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难， 甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要 临床表现者，可按本证辨证论治。
病 因 病 机
[证机概要]:肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。 [治疗原则]:开郁降气平喘。 [代表处方]:五磨饮子加减 [加减应用]: （ 1 ）若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以 开郁行气，化痰散结。
（2）若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤， 舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、 栀子、夏枯草等以清肝泻火。
（3）舌象：苔薄白而滑。
（4）脉象：脉浮紧。 [证机概要]:风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不 宣。 [治疗原则]:宣肺散寒
[代表处方]:麻黄汤合华盖散加减
[加减应用]: （2）若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、 利肺气。
（1）喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘；
2、表寒肺热证 [临床表现]: （ 1 ）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。 （ 2 ）兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身 热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄 便干。 （3）舌象：舌边红，苔薄白或黄。 （4）脉象：脉浮数或滑。 [证机概要]:寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。 [治疗原则]:解表清里，化痰平喘
[代表处方]:麻杏石甘汤加减
[加减应用]: （1）表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、
生姜解表散寒。
（2）痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜
蒌皮、黄芩以清热化痰。
3、痰浊阻肺证
[临床表现]:
（1）主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸 盈仰息。 （2）兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利， 呕恶纳呆，口粘不渴。 （3）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。
[治疗原则]:补肺益气定喘
[代表处方]:生脉散合补肺汤加减
[加减应用]: （１）若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤 加减。 （２）若见中气下陷者，用补中益气汤加减。
（３）若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺 阴。
2、肾虚不纳证 [临床表现]: （1） 主症：喘促日久，气息短促，呼多吸 少，气不得续、动则喘甚； （2） 兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而 失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷， 跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如 油。 （3） 舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚 衰）；或舌红少津。 （4） 脉象：脉沉弱或细数。
（一）定义 （二）喘证的病因 （三）喘证的病位
（四）喘证的病理性质
（五）治疗要点 （六）各型主症、治则、代表方。
5.叶天士《临证指南医案· 喘》“在肺为实，在肾为虚”
（三）临床表现
1.《灵枢· 五阅五使》“故肺病者，喘息鼻张” 2.《灵枢· 本脏》“肺高者上气，肩息咳。” 3.东汉张仲景《金匮要略》“咳而上气，此 为肺胀，其人喘，……”
（四）治法
1.明代李中梓《医宗必读· 喘》“治实者攻之即效， 无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成 攻，其间转折进退，良非易出。”
肺 多种慢性肺 肺脾肾功能 胸部膨满，咳喘上气，烦躁 胀 病迁延 失调,痰浊、 心慌，甚则面目紫暗，肢体 水饮、瘀血 浮肿，病程反复难愈 互结 气 饮食劳倦， 脏腑亏损， 短 久病体虚 气虚不足以 续 呼吸气短，或呼吸微弱而浅 促，或呼吸气短不能接续， 似喘而无声，亦不抬肩，可 平卧
三、辨证论治
（一）．辨证要点：
（一）实喘：祛邪利气，易愈。 （二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。 （三）若虚证，复感外邪，反复发作，易致 喘脱。 （四）喘证日久，虚实寒热相互转化，相互 兼杂，较为难治。
预 防 调 摄
（一）清淡饮食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。 （二）加强体质锻炼，戒烟酒 （三）平素注意保暖，避免风寒，预防感冒。
小 结
[代表处方]:桑白皮汤加减 [加减应用]: （1）痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；
（2）痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄
涤痰通腑；
5、肺气郁痹证 [临床表现]: （ 1 ） 主症：每遇情志刺激而诱发，突然 呼吸短促，息粗气憋。 （ 2 ） 兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但 喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失 眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或 心烦易怒，面红目赤。 （ 3 ） 舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄 黄。 （4） 脉象：脉弦或弦数。
（一）诊断: １．以喘促气短，呼吸困难，甚则张口 抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇 发绀为特征。 ２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、 哮病、心悸），每遇外感、情志、 劳累诱发。
3．体征：两肺可闻及干湿性啰音。 4．辅助检查：血常规、胸部X线片、心 电图等有助于诊断。
（二）鉴别诊断:
病因
虚喘
1、肺气虚耗证
[临床表现]:（1）主症：源自促短气，气怯神疲。（2）兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗 畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口 干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳 差腹胀，形瘦，便溏。
（3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。
（4）脉象：脉软弱或细数。
[证机概要]:肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃
1.《灵枢·五邪》“ 邪在肺，则病皮肤痛，寒热， 上气喘，汗出，喘动肩背。”
2.《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。” 3.北宋《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“惟夫邪气伏藏，
凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。
4. 明代张景岳《景岳全书 · 喘促》“实喘者有邪，邪气 实也，虚喘者无邪，元气虚也。”
[证机概要]:肺肾俱虚，气失摄纳。 [治疗原则]:补肾纳气
[代表处方]:金匮肾气丸合参蛤散加减
[加减应用]:
（1）可加仙灵脾、紫石英，胡 纳气平喘。
桃肉以温肾
（2）若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少 苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。
3、正虚喘脱证 [临床表现]: （1）主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平 卧，稍动则喘剧欲绝。 （2）兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青 唇紫，汗出如珠。 （4）脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。 [证机概要]:肺气欲绝，心肾阳衰。 [治疗原则]:扶阳固脱，镇摄肾气
（4）脉象：脉滑。
[ 证机概要 ]: 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅 肺，肺失肃降。 [治疗原则]:祛痰降逆，宣肺平喘 [代表处方]:二陈汤合三子养亲汤加减 [加减应用]: （1）临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理 脾行气，以增强化痰降浊之功。 （2）痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈 子，涤痰除壅以平喘。 （3）痰从寒化，痰白清稀，畏寒者，加干姜、 细辛温肺化饮。
（二）治疗原则:
（ 1 ）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、
热、痰、气之不同，分别采用温宣、
清肃、祛痰、降气等法。
（ 2 ）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳
为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养
阴、固脱等。
（三）分证论治
实喘 1、风寒壅肺证 [临床表现]: （ 1 ） 主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。 （ 2 ） 兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶 寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发 热、口不渴。