麻醉药理学总论11 控制性降压1
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
痛，
冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌 缺血
体外循环心内直视术后低心排综合 征的治疗。
经静脉用药有以下优点： ①剂量容易调节； ②很少发生血压过低，即使发生，
减慢滴速和加快输液即可纠正； ③心率不变或仅有轻度增快； ④基本无毒性。
不良反应
1.一般不良反应 继发于血管扩张作用。 面部潮红，灼热感， 搏动性头痛（脑膜血管扩张所致），
药理作用
①基本作用：松弛平滑肌，血管平 滑肌最显著。扩张全身动静脉，以 容量血管更明显。
②拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素 等的收缩血管作用。
作用机制
硝酸甘油+“硝酸酯受体”（血 管内皮）→产生NO→激活鸟苷酸 环化酶→细胞内cGMP含量↑→激 活依赖于cGMP的蛋白激酶→细胞 内Ca2+释放、外Ca2+内流↓→松弛 血管平滑肌。
中毒表现： 代谢性酸中毒和组织缺氧 出现 ：代谢性酸中毒、
呼吸急促、 肌痉挛 可能中毒 帮助诊断：检测血乳酸盐、 血气分析
中毒解救
一旦发现，立即停药（硝普钠）， 吸氧、维持有效循环， 用药： ①迅速恢复细胞色素氧化酶活性 ②加速氰化物转变为无毒或低毒性
物质。
常用的药物
1、高铁血红蛋白形成剂，亚硝酸钠或亚硝 酸异戊酯等，
降压过程中： 血压↓ 交感—肾上腺 激活 肾素—血管紧张素—醛固酮系统
→血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度↑ → 心率↑
血管收缩 →降压困难。 通过加深麻醉或静注β受体阻滞药来协同
降压。
2．严重高血压、高血压危象的治疗
3. 心功能不全或低心排血量的治疗
注意：用药过程中，应使舒张压维持在 60mmHg以上，以维持冠脉血流。
亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，用药 中应注意避免注射速度过快而导致低 血压；
2、硫代硫酸钠 3、羟基钴维生素和氯钴维生素
2. 降压过度
药物作用剧烈、个体差异大。 部分病人血管过度扩张、血压过低。 停止滴注或减低速度可恢复。
硝酸甘油（nitroglycerin）
理化性质 注射用是硝酸甘油的乙醇溶液， 为无色澄明液体，有乙醇味，遇 碱分解。 舌下含服易经口腔粘膜吸收，可 避免首过消除
作用机理：
亚硝基分解释放NO→激活鸟苷酸环化 酶→cGMP↑ →血管平滑肌细胞内 [Ca2+]↓，收缩蛋白对Ca2+的敏感性↓ →血管扩张。
对血流动力学的作用因心功能状态不 同有显著差异。
对心血管功能正常人：心肌收缩力无 变化。
对心肌梗死、心功能不全的病人：前、 后负荷和心室充盈压↓，心脏扩张↓， 心肌耗氧量↓，每搏量和心排血量显 著↑。心功能改善，心率无明显改变 或↓。
扩张血管→外周阻力↓→血压↓ 扩张冠脉→缺血心肌血供↑ 扩张静脉→回心血量↓→心脏前负荷
↓→舒张末期压力及容积↓、心室壁张 力↓→耗氧量↓ 外周血管扩张→心射血阻力、时间↓→ 耗氧量↓ 抗心绞痛、改善心肌血液灌注
临床应用
1．控制性降压 停药后血压回升较硝普钠略慢。
如果前负荷下降明显，心排血量可能 下降。
使收缩压下降的程度与硝普钠基本相 等，但降低舒张压较弱，
提示降压时可保持较高的灌注压，有 利于心肌供血。
降压时可引起颅内压升高，特别是 原先已存在颅内压增高的病人。
在脑膜切开之前最好不要施行控制 性降压，除非预先采取了控制颅内 压增高的措施，
2．急性心功能不全、心肌缺血 用于各种类型的心肌缺血、心绞
控制性降压药
孙逸仙纪念医院麻醉科 李珏
理想条件
降压确切，起效与恢复快， 降压幅度和时间容易调节， 效应有剂量依赖性， 消除快，无毒性作用和快速耐受性， 无反射性心动过速或反跳性高血压， 对重要脏器的血流影响较轻。
分类
吸入麻醉药 血管扩张药 肾上腺素α-1受体阻断药 钙通道阻滞药 钾通道开放药 肾上腺素β受体阻断药 交感神经节阻滞药 血管紧张素转换酶抑制药 前列腺素E1
不良反应
1. 氰化物中毒
药物代谢产物——游离氰离子引起。 中毒机制：
氰化物+含Fe3+的酶（细胞色素氧化酶、 过氧化氢酶）、或高铁血红蛋白→ 复合物→干扰电子传递→呼吸链中断→ 细胞内窒息
中毒原因： 治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物 ，
药物过量、 肝肾功能不全、 维生素B12缺乏硫代硫酸盐不足， 氰化物不能迅速解毒而积聚 →中毒。
心肌细胞：主动摄入腺苷（经腺苷激酶 的作用） → 5‘-AMP，以恢复细胞内高磷 酸盐的存储。
1个氰离子（CN—） Leabharlann Baidu个氰离子
氰-高铁血红蛋白 氢氰酸（少） 氰化物（多）+硫代硫酸钠
硫氰氧化酶
硫氰生成酶
肺排
（肝肾）
硫氰化合物（无毒肾排）
药理作用
非选择性血管扩张药。 直接作用于小动、静脉平滑肌——强烈
的血管扩张作用。 动脉压、肺动脉压和右心房压迅速↓。 对血管运动中枢和交感神经末梢无作用。
眼胀痛（眼内血管扩张）， 脑出血、颅内高压、青光眼慎用。
2. 耐受性 连续用药出现，停药恢复，合用卡托
普利可减少 3. 高铁血红蛋白症。大剂量产生
三磷腺苷和腺苷
[体内过程]
ATP（迅速水解）→单磷酸腺苷→腺苷 （腺苷脱氨酶 ）→肌苷（核苷磷酸化酶） →次黄嘌呤+核糖-1-磷酸（失活）。
第二节 血管扩张药
硝普钠（sodium nitroprussde）
化学名亚硝基铁氰化钠，呈棕色结晶，易 溶于水。水溶液不稳定，光照下分解加速， 3h后药效降低10％，48h后降低50％。
药液配好后裹以避光纸或遮光注射器使用
氧合血红蛋白 + 硝普钠
高铁血红蛋白 硝普钠根
（分解）
+
5个氰离子（CN—）
很少影响局部血流分布。
用于中度控制性降压时→脑血流量↑ 平均动脉压〈65mmHg时，脑血流量随
血压下降而下降。 大剂量应用时，脑、心肌、肝及横纹
肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧 分压差减少，提示组织氧摄取受抑。
临床应用
1．控制性降压 个体差异大，静输或用微量注射泵输注
0.01％的药液，以10μg·min-1开始，严密 观察血压的变化，调整给药速率，一般 推荐剂量为0.5～3μg ·kg-1·min-1。 作用持续时间短，停止注药后血压很快回 升至降压前水平。（1min开始恢复）
冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌 缺血
体外循环心内直视术后低心排综合 征的治疗。
经静脉用药有以下优点： ①剂量容易调节； ②很少发生血压过低，即使发生，
减慢滴速和加快输液即可纠正； ③心率不变或仅有轻度增快； ④基本无毒性。
不良反应
1.一般不良反应 继发于血管扩张作用。 面部潮红，灼热感， 搏动性头痛（脑膜血管扩张所致），
药理作用
①基本作用：松弛平滑肌，血管平 滑肌最显著。扩张全身动静脉，以 容量血管更明显。
②拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素 等的收缩血管作用。
作用机制
硝酸甘油+“硝酸酯受体”（血 管内皮）→产生NO→激活鸟苷酸 环化酶→细胞内cGMP含量↑→激 活依赖于cGMP的蛋白激酶→细胞 内Ca2+释放、外Ca2+内流↓→松弛 血管平滑肌。
中毒表现： 代谢性酸中毒和组织缺氧 出现 ：代谢性酸中毒、
呼吸急促、 肌痉挛 可能中毒 帮助诊断：检测血乳酸盐、 血气分析
中毒解救
一旦发现，立即停药（硝普钠）， 吸氧、维持有效循环， 用药： ①迅速恢复细胞色素氧化酶活性 ②加速氰化物转变为无毒或低毒性
物质。
常用的药物
1、高铁血红蛋白形成剂，亚硝酸钠或亚硝 酸异戊酯等，
降压过程中： 血压↓ 交感—肾上腺 激活 肾素—血管紧张素—醛固酮系统
→血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度↑ → 心率↑
血管收缩 →降压困难。 通过加深麻醉或静注β受体阻滞药来协同
降压。
2．严重高血压、高血压危象的治疗
3. 心功能不全或低心排血量的治疗
注意：用药过程中，应使舒张压维持在 60mmHg以上，以维持冠脉血流。
亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，用药 中应注意避免注射速度过快而导致低 血压；
2、硫代硫酸钠 3、羟基钴维生素和氯钴维生素
2. 降压过度
药物作用剧烈、个体差异大。 部分病人血管过度扩张、血压过低。 停止滴注或减低速度可恢复。
硝酸甘油（nitroglycerin）
理化性质 注射用是硝酸甘油的乙醇溶液， 为无色澄明液体，有乙醇味，遇 碱分解。 舌下含服易经口腔粘膜吸收，可 避免首过消除
作用机理：
亚硝基分解释放NO→激活鸟苷酸环化 酶→cGMP↑ →血管平滑肌细胞内 [Ca2+]↓，收缩蛋白对Ca2+的敏感性↓ →血管扩张。
对血流动力学的作用因心功能状态不 同有显著差异。
对心血管功能正常人：心肌收缩力无 变化。
对心肌梗死、心功能不全的病人：前、 后负荷和心室充盈压↓，心脏扩张↓， 心肌耗氧量↓，每搏量和心排血量显 著↑。心功能改善，心率无明显改变 或↓。
扩张血管→外周阻力↓→血压↓ 扩张冠脉→缺血心肌血供↑ 扩张静脉→回心血量↓→心脏前负荷
↓→舒张末期压力及容积↓、心室壁张 力↓→耗氧量↓ 外周血管扩张→心射血阻力、时间↓→ 耗氧量↓ 抗心绞痛、改善心肌血液灌注
临床应用
1．控制性降压 停药后血压回升较硝普钠略慢。
如果前负荷下降明显，心排血量可能 下降。
使收缩压下降的程度与硝普钠基本相 等，但降低舒张压较弱，
提示降压时可保持较高的灌注压，有 利于心肌供血。
降压时可引起颅内压升高，特别是 原先已存在颅内压增高的病人。
在脑膜切开之前最好不要施行控制 性降压，除非预先采取了控制颅内 压增高的措施，
2．急性心功能不全、心肌缺血 用于各种类型的心肌缺血、心绞
控制性降压药
孙逸仙纪念医院麻醉科 李珏
理想条件
降压确切，起效与恢复快， 降压幅度和时间容易调节， 效应有剂量依赖性， 消除快，无毒性作用和快速耐受性， 无反射性心动过速或反跳性高血压， 对重要脏器的血流影响较轻。
分类
吸入麻醉药 血管扩张药 肾上腺素α-1受体阻断药 钙通道阻滞药 钾通道开放药 肾上腺素β受体阻断药 交感神经节阻滞药 血管紧张素转换酶抑制药 前列腺素E1
不良反应
1. 氰化物中毒
药物代谢产物——游离氰离子引起。 中毒机制：
氰化物+含Fe3+的酶（细胞色素氧化酶、 过氧化氢酶）、或高铁血红蛋白→ 复合物→干扰电子传递→呼吸链中断→ 细胞内窒息
中毒原因： 治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物 ，
药物过量、 肝肾功能不全、 维生素B12缺乏硫代硫酸盐不足， 氰化物不能迅速解毒而积聚 →中毒。
心肌细胞：主动摄入腺苷（经腺苷激酶 的作用） → 5‘-AMP，以恢复细胞内高磷 酸盐的存储。
1个氰离子（CN—） Leabharlann Baidu个氰离子
氰-高铁血红蛋白 氢氰酸（少） 氰化物（多）+硫代硫酸钠
硫氰氧化酶
硫氰生成酶
肺排
（肝肾）
硫氰化合物（无毒肾排）
药理作用
非选择性血管扩张药。 直接作用于小动、静脉平滑肌——强烈
的血管扩张作用。 动脉压、肺动脉压和右心房压迅速↓。 对血管运动中枢和交感神经末梢无作用。
眼胀痛（眼内血管扩张）， 脑出血、颅内高压、青光眼慎用。
2. 耐受性 连续用药出现，停药恢复，合用卡托
普利可减少 3. 高铁血红蛋白症。大剂量产生
三磷腺苷和腺苷
[体内过程]
ATP（迅速水解）→单磷酸腺苷→腺苷 （腺苷脱氨酶 ）→肌苷（核苷磷酸化酶） →次黄嘌呤+核糖-1-磷酸（失活）。
第二节 血管扩张药
硝普钠（sodium nitroprussde）
化学名亚硝基铁氰化钠，呈棕色结晶，易 溶于水。水溶液不稳定，光照下分解加速， 3h后药效降低10％，48h后降低50％。
药液配好后裹以避光纸或遮光注射器使用
氧合血红蛋白 + 硝普钠
高铁血红蛋白 硝普钠根
（分解）
+
5个氰离子（CN—）
很少影响局部血流分布。
用于中度控制性降压时→脑血流量↑ 平均动脉压〈65mmHg时，脑血流量随
血压下降而下降。 大剂量应用时，脑、心肌、肝及横纹
肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧 分压差减少，提示组织氧摄取受抑。
临床应用
1．控制性降压 个体差异大，静输或用微量注射泵输注
0.01％的药液，以10μg·min-1开始，严密 观察血压的变化，调整给药速率，一般 推荐剂量为0.5～3μg ·kg-1·min-1。 作用持续时间短，停止注药后血压很快回 升至降压前水平。（1min开始恢复）