轨迹交叉理论分析

轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难

轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容：

事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。机上共有166名乘客

和机组人员，仅有39人生还。

致害物：雨、雾。

起因物：恶劣的天气。

不安全状态：1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目

视分辨地面地形和跑道视程的能力；

2）编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航

班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。一位曾经乘

坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；

3）釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并

非平原；

4）当时釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向

着陆条件。

受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。

肇事人：管制员、机组人员。

不安全行为：1.管制员盲目指挥

1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室

就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直

到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。这

是造成指挥错误的根本原因。

2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室

就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直

到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。这

是造成指挥错误的根本原因。

3）塔台指挥员严重失职。按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。

4）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。

5）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。

6）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。同时，监督他指挥的正式管制员因擅自离岗，见习管制员想CA129航班机组反映了错误的气象情报，无法得以纠正，最终导致飞机在大雾中撞山爆炸。

2.机组经验不足，处置不果断

1）这是CA129航班的处女航，飞行员经验不足。且

在春夏交接的时期，飞行员心理压力较大，因为这段

时期容易出现大雾云雨天气。

2）机组在复杂情况下一味盲目服从指挥员的错误指

挥，虽然机长和副驾驶分型时间分别为6497小时和

5420小时，但在得到变更跑道的通知后没有及时更

具实际情况对能否安全着陆做出准确判断。

3）釜山当时气象复杂，机组应当果断去备降机场，

由于机组没有收到气象资料，干扰了机组决策。

4）机组在做反向着陆，由于气象条件复杂，加上韩

国管制员问话较多，有可能影响飞行员把握飞行数据

的准确性。

5）国航CA129航班的责任机长吴新禄在飞机下降过

程中，因疲劳擅自离开岗位，到经济舱后休息，玩忽

职守。经调查，吴新禄在空难的前一天（2002年4

月14日）刚刚完成航班飞行任务，4月15日禁止飞

行。而被安排到完成那次航班飞行任务的机长，因在

飞行前一天去天津参加了婚宴，同时饮用了酒精的饮

料，就请吴新禄代替他飞行，两人的行为都违反了国

际民用航空法的有关规定。

安全缺陷：1、机场及航空公司安全监管不到位。该航班的原机长与代任机长吴新禄都违反了《国际民用航空法》，但吴

新禄却仍然继续出航。

2、机场对塔台管制员监管不到位。指挥该航班的是一名

无执照的见习管制员，而当事故发生时，监督该见习

管制员的管制员玩忽职守擅自离岗。

3、管制员没有很好的利用设备，例如雷达。

4、当遇到能见度低的天气时，飞机通常不能正常起落。

社会因素：1、社会整体安全意识淡薄；

2、安全管理制度不够完善，监管力度不够；

3、社会文化的差异。

反思：1）机场及航空公司应当加强对飞行员的管理与培训。

2）机场应该提高针对见习管制员的选拔标准，且应该安排总监督员监督各监督管制员，并加强对管制员的管理与培训。

3）机场应该对管制员使用仪器设备的情况作出明确的说明并且实施有效的监督措施。

4）应当改良飞机的设备，积极研究高新科技解决该问题。