TEP与传统无张力疝修补术的临床效果比较

TEP与传统无张力疝修补术的临床效果比较目的：比较腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）与传统无张力疝修补术的临床效果。

方法：选取本院96例腹股沟疝患者随机分为TEP组42例和开放组54例，分别行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术TEP和传统无张力疝修补术。

记录和比较两组患者的手术时间、住院时间、治疗总费用、恢复正常活动时间，以及术后各种并发症等情况，以评价两种术式的疗效。

结果：两组患者在年龄、疝分型及术后随访时间方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；与开放组相比，TEP组手术时间较长（P＜0.01），住院费用较高（P＜0.01），但住院时间较短（P=0.004），恢复正常活动时间短（P=0.008），术后并发症情况显著降低（P=0.045）。

结论：TEP具有创伤小、住院时间短、恢复快、术后并发症少等优点，是目前治疗成人腹股沟疝较为理想的术式，值得大力推广。

腹股沟疝是一种临床常见疾病，其治疗方法在过去一个世纪里也在不断改良和进步。

自上世纪90年代腹腔镜被应用于疝修补术中以来，由于其创伤小、术后瘢痕不明显、术后效果好等优点，腹腔镜下疝修补术也逐渐得到越来越多的临床肯定；同时随着“微创”概念的普及和相关技术的发展以及设备的完善，腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）也逐渐成为了治疗腹股沟疝的标准术式之一[1]。

然而TEP并没有完全替代传统开放性无张力疝修补术，不同的外科医生通过长期临床实践后，认为这两种方法各有利弊。

本研究同时开展两种手术方法治疗腹股沟疝，现就其临床治疗效果相比较，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年11月-2013年4月于本院被确诊为腹股沟疝的患者96例，其中行腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术42例（TEP组）与传统无张力疝修补术56例（开放组）。

TEP组男38例，女4例，单侧疝35例（直疝6例，斜疝29例，其中复发疝2例），双侧疝7例（直疝2例，斜疝4例，复合疝1例）；开放组男45例，女9例，单侧疝44例（直疝8例，斜疝例36，其中复发疝3例），双侧疝10例（直疝3例，斜疝6例，复合疝1例）。

分型按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组（2003年）标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[2]。

病例纳入条件：腹股沟疝患者；年龄20～80岁；不合并严重的高血压、糖尿病、冠心病等重大合并症；不存在凝血功能障碍；所有患者均进行术后随访，随访时间为2年以上。

两组年龄、疝分型及随访时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 术前准备术前两组患者均予以常规备皮，行肠道准备，术前半小时预防性使用抗生素一次。

TEP组手术器械：日本Olympus高清腹腔镜、30°腹腔镜头、5 mm和10 mm Trocar。

修补材料均采用聚丙烯网塞或网片，手术均由同一名经验丰富的外科医生完成。

1.3 手术方法开放组全部采用连续硬膜外麻醉，行传统无张力疝修补术（Lichtensteion 30例，Rutkow 24例）。

TEP组采用气管插管全身麻醉，仰卧位，于脐下缘1 cm做长约1.5 cm弧形切口，逐层切开皮下脂肪、腹白线，分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘。

术者用食指沿腹膜前间隙的脂肪组织层分离出一间隙。

穿刺置入10 mm Trocar两侧固定，调节手术台平面，头低脚高与地面呈15°角以避免损伤腹腔内脏器，气腹机建立“腹膜外的气腹状态”[3]，压力12 mm Hg，使镜推法直接向耻骨联合方向推进。

在腹腔镜辅助下于略低于脐平面的腹直肌鞘两侧做两个0.5 cm大小切口，置入5 mm Trocar（三孔法操作）。

逐步游离腹股沟韧带、耻骨梳韧带、髂耻束等腹股沟区重要解剖结构，注意此处Doom三角结构避免伤及髂外动静脉[4]。

直疝或较小的斜疝疝囊直接还纳腹腔，疝囊较大的斜疝可予以结扎后横断，近端还纳，远端不予处置。

经Trocar送入补片，补片覆盖范围应包含整个肌耻骨孔，并与周围组织有一定重叠，即上缘至少覆盖联合肌腱2 cm，内侧覆盖腹直肌，下缘至少超过耻骨梳韧带下方1 cm，外侧达髂腰肌。

常规无需固定补片，检查无出血点后，用器械压住补片下缘，缓慢排空腹腔内CO2气体，抽出器械，逐层缝合切口。

1.4 术后处理TEP组麻醉清醒后送回病房，持续吸入低浓度氧气（2 L/min），心电监测生命体征6 h，术后留置导尿1 d。

两组患者均于术后6 h内禁食水，予以补液治疗，6 h后改进半流食，1 d后进普食。

1.5 观察指标统计两组患者手术时间、住院总费用等一般情况，以及术后出现切口感染、发热、腹股沟区疼痛、感觉神经异常、阴囊水肿、尿潴留、血清肿等各种术后并发症情况，随访2年以上观察有无复发。

1.6 统计学处理采集所得数据均由SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，比较采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果TEP组手术时间明显长于开放组，住院费用高于开放组，而住院时间、恢复正常活动时间明显短于开放组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后出现的并发症包括切口感染、腹股沟区疼痛、阴囊水肿、尿潴留、血清肿、复发等明显少于开放组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论人类对腹股沟疝的认识已有几个世纪的历史，早在1599年，便首次出现了关于腹股沟直疝和斜疝解剖结构的报道[5]。

而只有通过手术才能达到治愈目的[5]，这一观念已被临床认可。

随着腹腔镜设备的完善和技术的积累，TEP也逐渐成为治疗腹股沟疝的经典术式之一。

和传统开放性疝修补术相同，两者都是用补片以“无张力性”的方法加强腹股沟薄弱区，使其更加接近于生理解剖状态，避免“高张力”的缝合使组织张力过大而引起手术失败或复发。

相比传统开放式手术，TEP的适应证更加广泛，除嵌顿疝、绞窄性疝外，几乎所有的直疝、斜疝和股疝都能通过TEP达到治愈效果；对于首次用传统充填式无张力疝修补术失败复发疝的患者，由于腹股沟区组织粘连、层次不清，再次手术时分离各重要解剖结构极易损伤神经血管，使手术难度增大。

而TEP避免了这一过程，仅需在腹膜外脂肪间隙内分离出补片大小空间即可，所以TEP更是复发疝的首选治疗方法。

TEP也是一种“微创”手术，对双侧疝患者，TEP并不需要行双侧切口，其创伤小、术后瘢痕不明显的特点更符合美容要求，所以此类患者也较为适用。

本研究结果显示，TEP在术后并发症方面明显低于开放组，住院时间、恢复体力活动时间更短。

相比于传统开放性手术，TEP使手术区域及补片远离切口，免去可吸收线缝合或疝钉的固定过程，从而减少术中出血与神经损伤，降低术后吸收热、并发感染的可能。

这不仅减少了大多数患者术后慢性疼痛时间，有利于患者早期下床活动，也降低了一些对疼痛敏感性较高、年老体弱或本身伴有基础疾病的患者，由于长时间卧床而引发肺炎等严重并发症的危险。

有相关报道显示，腹股沟区术后出现尿潴留者并不少见，甚至高达10%[6-7]。

然而其发生并不是单一因素决定的[8]，一般认为麻醉时间过长、老年患者及术中补液入量过多更易导致尿潴留的发生[9-10]。

因此应术前嘱咐患者排空尿液，控制术中麻醉用药剂量，严格限制术中液体入量。

对伴有前列腺疾病的患者，在围手术期内短期予以盐酸坦索罗辛治疗可减少尿潴留的发生[11]。

血清肿是一种常见LIHR术后并发症，而对血清肿的确切概念或描述并不完全统一，Susmallian等[12]认为，100%的患者在行补片修补治疗疝术后都会出现血清肿，只是这种潜在并发症的临床表现并不完全相同，仅有35%的患者术后会出现手术区域的疼痛和不适，而发展成为有明显临床肿胀表现的比例更少。

若把血清肿简单定义为能够触及到皮下积液形成的包块为标准，这一并发症被明显降低到了33%[13]。

有报道表明，在术中固定补片的患者术后血清肿的发生率要明显高于不予固定的患者[14]。

可能的原因是金属钉夹对腹膜的刺激或横断后残留的疝囊末端产生的分泌物积累引起[15]，疝内容物被送回腹腔后留下组织空隙为液体的聚集提供了条件。

而本研究在TEP术中并未对补片进行固定，极有可能是由于没有妥善处理好巨大疝囊残留的空间，加上对腹股沟区组织的分离和细小血管的损伤所致。

上述患者症状均经局部热敷等理疗后7～15 d逐渐消退，顺利出院。

在随访过程中还发现，TEP组42例患者中有1例于术后第6个月复发。

而另有研究表明，TEP术后复发具有以下两个特点：（1）在TEP早期被应用于临床阶段，其复发率相对较高；（2）复发常常出现在TEP术后3～6个月之间，这一分布特点与传统开放性手术并不相符[15]。

这些特性表明，TEP术后的复发很大程度上与手术操作者的学习曲线相关，丰富的经验和规范化的手术操作可明显降低TEP术后复发率。

根据笔者经验，以下措施可降低复发率：（1）选择合适大小的补片。

补片的大小是影响术后复发的一个重要因素，因此为了避免补片过小而引起复发，术者要确保补片完全覆盖耻骨肌孔，并与周围组织有一定重叠；（2）无需固定补片。

Lau等[16]认为，疝囊直径小于4 cm的疝无需固定，而根据近些年的报道，TEP术中常规可不固定补片[17]。

由此也可减少术中操作不当带来的神经和血管的损伤以及疝钉对周围组织的刺激，影响愈合，引起复发。

综上所述，TEP相对传统开放手术具有以下优势：（1）切口小、更美观。

在审美要求日益增高的现代社会，尽量缩小皮肤切口和术后瘢痕也是临床医生必须考虑的问题，对于双侧疝患者，由于避免了行双侧切口，TEP更是首选术式。

（2）住院时间短、恢复快。

日间手术（Day surgery）的概念其实在国外已被广泛接受和认可，美国外科医师学会把腹股沟疝修补术归于日间手术的范畴，认为大多数患者可于手术当日出院，然而由于医疗体系和传统观念的不同，这一概念并未在我国普及。

但TEP显然更加符合这一规范要求，尽早恢复正常工作和生活也是人们的需求。

（3）术后并发症少。

总体来说，TEP发生术后并发症的情况明显少于传统开放手术，上文已有详细论述。

制约TEP推广和应用的主要原因，是一次性耗材的应用、全麻费用增加了治疗费用，术者学习曲线相对较长以及偏远和落后地区基础设施不够完善。

但相信随着科技水平的提高和经济的发展，TEP必将会广泛应用于临床。

参考文献[1] Eklund A，Rudberg C.Short-term results of a randomized clinical trail comparing Litchtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal repair[J].British Journal of Surgery，2006，93（9）：1060-1068.[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）[J].中华外科杂志社，2004，42（14）：834-835.[3]王存川.普通外科腹腔镜图谱[M].第2版.北京：科学出版社，2012：378.[4]李小强，周予以民.腹膜前间隙聚丙烯单层补片修补腹股沟疝257例分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，2 （7）：167-170.[5] Michael J，Zinner，Stanley W，et al.腹部手术学[M].第11版.北京：科学出版社，2010：84.[6] Tamme C，Scheidbach H，Hampe C，et al.Totally extraperitioneal endoscopic inguinal hernia repair （TEP）[J].Surg Endosc，2003，17（2）：190-195.[7] Lowham A S，Filipi C J，Fitzgibbons R J Jr，et al. Mechanisms of hernia recurrence after preperitoneal mesh repair；traditional and Laparoscopic[J].Ann Surg，1997，225（4）：422-431.[8] Goldman G，Leviav A，Mazor A，et al.Alpha-asrenergic blocker for posthrrnioplasty urinary retention：Prevention and treatment[J].Arch Surg，1998，123（1）：35-36.[9] Lau H，Patil N G，Yuen W K，et al.Urinary retention following endoscopic totally extraperitoneal iguinal hernioplasty[J].Surg Endosc，2002，16（3）：1547-1550.[10] Fitzgibbons R J，Jr Camps J，Cornet D A，et paroscopic inguinal herniorrhaphy：results of a multcenter trial[J].Ann Surg，1995，221（1）：3-13.[11] Madani A H，Aval H B，Mokhtari G，et al.Effectiveness of tamsulosin in prevention of post-operative urinary retention：a randomized double-blind placebocontrolled study[J].Int Braz Urol，2014，40（1）：30-36.[12] Susmallian S，Gewurtz G，Ezri T，et al.Seroma alter laparoscopic repair of hernia with PFE match：is it really acomplication？[J].Hernia，5（3）：139-141.[13] Chowbey P K，Sharma A，Khullar R，et paroscopic ventral hernia repair[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2000，10（2）：79-84.[14] Garg P，Rajagopal M，Vaghese V，et paroscopic total extraperitoneal inguinal hernia with nonfixation of mesh for 1，692 hernias[J].Surg Endosc，2009，23（6）：1241-1245.[15] Wang W J，Chen J parison of the laparoscopic hernia repair and Lichtenstein tension-free hernia repair[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（4）：301-305.[16] Lau H，Patil N G.Selective non-stapling of mesh during unilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernioplasty：a case-control study[J].Arch Surg，2003，138（12）：1352-1355.[17] Sajid M S，Ladwa N，Kalra L，et al.A meta-analysis examining the use of tracker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair[J].Int J Surg，2012，10（5）：224-231.。