开放式无张力疝修补术课件

• 1989年 刘嘉凡，黎介寿等在实用外科杂志 上发表的《应用涤纶布修补腹壁巨大切口疝 》是我国第一篇关于无张力疝修补的文献
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1. 聚酯补片（Polyester fiber mesh,Mersilene,Dacron）
• 20世纪60年代开始普遍应用于临 床，但涤纶丝为纤维结构，抵御感 染能力不及单纤维的聚丙烯网，用 其做修补材料，术后可出现浆液肿 、血肿、感染、排异、复发等并发 症，因而其应用已大为减少。
• 腹腔镜腹股沟疝修补术 (laparoscopic inguinal herniorhaphy)
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开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty)
• 操作简单。 • 并发症发生率低。 • 复发率低。 • 手术适应证宽。
• 手术分为 :Lichtenstein,Stoppa,Rutkow,Gilb ert四种术式
• 1887年Bassini修补术由意大利外科学会在 热那亚介绍，成为标准修补方法。
• 1945年Shouldice建立了用腹横筋膜来加强 腹股沟管后壁的术式，将疝修补术带入了低 张力时代。
• 1989年美国外科医师lichtenstein提出了无张 力须修补术的新概念，从而使无张力疝修补 术得到了迅猛的发展。
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缺点
• LIHR需用全麻，手术技术要求高，费用昂 贵。
• 复发率和并发症发生率仍较高，甚至还可 出现一些传统术式所没有的严重并发症， 如腹腔脏器损伤和粘连性肠梗阻等，并不 比开放式无张力疝修补术优越，故不少学 者仍持反对态度。
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Lichtenstein平片修补术
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1.寻找分离疝囊
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2.高位结扎疝囊颈
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3.置入补片并与周围组织固定
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Stoppa腹膜前修补术
• 又 称 巨 大 补 片 加 强 内 脏 囊 手 术 (giant prosthetic reinforce of the visceral sac ， GPRVS) 。 用 一 面 积 超 过 耻 骨 肌 口 (muscutus pectineus orifice，MPO)的巨大补片，以内环 口为中心，覆盖弓状线以下的单侧或双侧腹膜 前间隙，甚至膀肮前间隙，以替代腹横筋膜罩 住内脏囊。并依靠腹压以及后期结缔组织植入 粘连，维持其原位而无伸展性，以修补较大脂 壁缺损。补片应横向拉开，内侧送至Retzius 间隙，外侧送到髂窝，下缘中点送至覆盖耻骨 闭孔管前，并于内、中、外侧缝合固定在前腹 壁3—5针。然而此术切口较长，需广泛游离输 精管和睾丸血管以使补片紧贴内脏囊而覆盖住 耻骨肌孔(Fruchaud’foramen)，创伤大、出血 多。目前仅适用于巨大疝、复杂疝、复发疝和 双侧疝的修补。
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2. 聚丙烯补片(PolyPropylene mesh，PP。Marlex)
优点 • 组织相溶性好。 • 抗张力强度很大。 • 异物反应最小。 • 感染不亲和性 。 • 能耐受很多化学物质,软化温度高，可煮 沸
消毒。 • 价格相对便宜。
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缺点
• 网片表面粗糙,与腹腔脏器直接接触,可引起 严重腹腔粘连和侵蚀肠壁导至肠瘘,如为大 的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩导致网 片扭曲，其不规则的表面将刺激并损伤周 围组织，引起感染和皮肤窦道形成。
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(3) 腹腔内 铺 网技 术 ((introperitoneal onlay mesh technique，IPOM) 该 方法不解剖腹膜前间隙，仅经腹腔镜 直接将补片放置于腹膜内面覆盖缺损 。虽然操作简单，损伤小，但由于补 片置于腹腔内，而有较高的肠梗阻发 生率，其安全性尚未肯定，已不再是 LIHR的主要术式(占11％)。
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3.膨化聚四氟乙烯补片 (Expandcd
polytctrafluorethylene Patch,e-PTEE.Gore-Tcx)
优点
• 惰性高分子材料，呈现纤维连续性与多 孔渗水结构。并增加了机械强度。
• 柔软光滑,顺应性好,可弯曲,不磨损. • 组织相溶性好,疤痕形成轻。 • 一般不会有腹腔粘连和肠瘘发生。 • 对水和气密封性好，故亦可用于胞壁重
术
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1.完整剥离疝囊并向腹内翻转
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2.充填物完全置入疝环内,将 充填物与内环或缺损边缘合
3—18针或连续缝合
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3.放置补片
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Gilbert三位一体无张力疝修补术
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(2) 完 全 经 腹 膜 外 途 径 (totally extraperitoneal approach ， TEP ， EXTRA) 是一种不经腹腔的腹腔镜 Stoppa 腹 膜 前 修 补 术 。 可 锐 性 ， 亦 可用水囊分离器或特制的气囊套管直 视下分离腹膜外间隙。一般区域麻醉 下即可完成。不会引致腹腔粘连是其 显著优点。目前，其应用虽仅占 LIHR的18％，但有超过TAPP趋势。 然而，对曾有下腹部手术史者，由于 解剖疤痕及粘连容易造成损伤，采用 时宜慎重。
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历史回顾
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疝外科是外科领域中历史 最为悠久的学科之一
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• 早在公元前,Celsus就试图切开腹股沟管，阴 囊来治疗疝，这是疝外科的萌芽。
• 公元2世纪Celen最早采用疝囊结扎术治疗斜 疝，但仅在皮下局部结扎疝囊。
• 公元7世纪，Paul开始行疝囊结扎术治疗疝 ，这是疝外科的重大发展。
建，术后无皮下气肿和液体温留，还可 用于直肠粘膜脱垂和膈疝的治疗。
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缺点
• 刺激纤维组织增生作用小,易造成 补片与周围组织嵌合不良,导致术 后疝复发。
• 价格昂贵，目前广泛应用尚有困难 。
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4.双面材料
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手术方式
• 开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty)
(2)精索应高位游离至内环口，使充填物的边缘缝合于内环 周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌上，补片上 的匙孔应修剪恰当以避免日后影响睾丸血运致缺血性睾 丸炎形成。
(3)疝囊应作充分高位游离，较大疝囊可予横断，近瑞仔细 缝合，远端确切止血后旷置，无需整个游离，以减轻手 术损伤和渗血。
(4)充填物和补片边缘应确切遮盖所有疝环，以防疝内容经 内环处突出至补片后导致疝复发。
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(4)单纯疝环缝合术和假体填塞术(占 2％) 因其并非真正意义上的疝修补 术和具有较高的复发率，现已基本被 淘汰。
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优点 • 微创。 • 能同时发现、同步修补双侧多发疝，兼收
诊断治疗双重功效 。 • 对复发疝可避开原手术进路，减少神经、
精索损伤及再手术的难度。 • 最大限度实现疝囊高位结扎和修补 。
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术后并发症
无张力疝修补术术后极少有即期和远期并发症。在少数 可能发生的并发症中，以阴囊积液、积血，尿泥留等居 多，极少的亦可出现感染和网片挛缩，甚至还有较严重 并发症的报告，如缺血性睾丸炎、慢性窦道形成等。因 此，在开放式无张力疝修补术中，应强调注意以下几点 ：
(1)精细的手术操作。植入材料毕竟是一种异物，所以严格 的无菌技术和术中的确切止血，对避免术后感染和血肿 等并发症很重要。
(5)固定缝线应采用可吸收线如薇乔或单丝聚丙烯缝线，以 免日后切口感染或慢性窦道形成。
腹腔镜腹股沟疝修补术
• 根据操作是否进入腹腔以及其补片安置部位，LIHR目前 术式有以下4种
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(1) 经 腹 腔 腹 膜 前 途 径
(transabdominalprepe ritonealapproach，TAPP) 是一种经 腹 腔 的 Stoppa 腹 膜 前 修 补 术 。 经 腹 腔镜剪开缺损上方腹膜，作前腹膜广 泛分离。切除疝囊后，选择适当的长 方形或蝶形Marlex mcsh覆盖内环口 和 Hesselbach 三 角 ， 然 后 钉 合 固 定 。TAPP操作容易，又符合Stoppa原 则。是目前使用最多的LIHR(占60％ )。但其遗留的腹膜创面以及未能被 完全遮盖的补片，将是引起腹腔粘连 的潜在隐患，是传统术式所没有的显