腔镜腹股沟疝修补及3DMAX简介_

腹腔镜腹股沟疝修补
• 专业器械：如抓钳和分离钳 用以分离操作组织，处理疝囊
腹腔镜腹股沟疝修补
手术室：腹股沟腔镜修补设置
腹腔镜腹股沟疝修补
• 腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式
皮肤切口 组织层次分离 确认疝囊 回纳疝囊 放置固定补片 关闭皮肤
• 主要的区别是后入路和后面观
腹腔镜修补 vs. 开放术式
腔镜优势
• 创伤小
• 疼痛小 • 恢复快 (几天)
腔镜劣势
• 全麻 • 费用高（直接） • 严重并发症率高 • 学习曲线长
• 可发现隐匿疝
• 尤其适合双侧疝和复发疝
腹腔镜修补补片
• 平片 • 解剖构造的补片
本节要点
• 腔镜修补中，解剖结构为后面观 • 两种修补方法 • 两种修补方法的区别
腹腔镜腹股沟疝修补 及 3DMAX 简介
王舒 2009-5-19
腹腔镜手术基础知识
• 腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械 • 腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术： 使用冷光源提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内， 运用数字摄像技术将拍摄到的图像通过光导纤维传导 处理后，实时显示在监视器上。医生通过监视器观察 腹腔内的疾病并运用相关器械手术
Bard* 3DMax* Mesh
三维立体，拟合人体
--开创腔镜腹股沟疝修补新篇章
3DMax—结构特点
尖端外侧缘
隆起部分 与腹股沟 韧带的轴 线相一致
加强边缘
凹口与髂外血 管位置一致
内侧指示标志便于放 置定位
3DMax—特点和利益
• 与腹股沟区拟合的三维结构
无需固定：可免除钉合的费用 降低神经痛风险 缩短手术时间
TAPP治疗390患者500侧疝，均无固定，随访两年，仅3例在6个 月内复发。
• 应用巴德3DMAX补片行无钉合腹腔镜完全腹膜外疝修 补术28例（中华疝和腹壁外科杂志2008-5 ）
TEP治疗28患者32侧疝，均无固定。应用巴德3DMAX可以使手 术时间缩短，减少手术费用和术后并发症，建设出血及神经损伤 危险。
全腹膜外修补 (TEP)
分离后使用 在腹膜和腹直肌之间进入， 在腹膜上方 气囊分离器分离腹膜 补片放置在腹膜前间隙，有 时固定 释放气体，空间关闭—无机 械性关闭
TAPP vs. TEP
• TAPP
腔镜医师初级阶段较容易掌 握 伤害正常腹膜，须用钉枪或 缝线缝合腹膜 易于发现早期隐匿疝和对侧 疝
放置补片： • 将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志 • 内侧边缘超过Cooper’s 韧带到耻骨结节 • 尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪 • 补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区 • 其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定
可固定在Cooper’s韧带上 注意避开神经区域和“死亡三角”
放置3DMax - TEP
Vas Deferens Illiac Vessels
腹腔镜腹股沟疝修补方法
• 腹腔镜修补主要有两种方法：
经腹膜腹膜前修补法(TAPP)
• 经过腹腔进入 • 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊
全腹膜外修补法 (TEP) • 在腹腔上方进入 • 腹膜在镜头下方无需切开腹膜
• 两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙
腹腔镜腹股沟疝修补方法--TAPP
经腹腔腹膜前修补法TAPP
• 通过腹腔进入，建立气腹
• 在内环水平切开腹膜
• 腹膜前分离
• 游离，回纳或切断疝囊
• 放置补片覆盖整个腹股沟区 • 关闭缝合腹膜 • 解除气腹
腹腔镜腹股沟疝修补方法--TAPP
腹腔镜腹股沟疝修补方法--TAPP
腹腔镜腹股沟疝修补方法--TEP
• 加强边缘
保持形状 பைடு நூலகம் 防止毛边
• 内侧指示标志易于定位
• 可以信赖的材料
单丝聚丙烯不会导致感染 与组织产生尼龙拉扣效应
3DMax—使用方法
裹绕补片： • 将补片裹绕在抓钳上，并放入trocar
中号：10mm 大号：11mm
裹绕中号 3DMax
裹绕大号 3DMax
3DMax—使用方法
后面观解剖图
右侧腹股沟疝后面观
后面观解剖图
Epigastric Vessels Indirect Space Inguinal Ligament
Rectus Muscle
Direct Space
Pubic Tubercle
Femoral Space
Testicular Vessels
Cooper’s Ligament
• 如何保证修补不会复发？
释放CO2时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲， 疝囊从补片底部滑出 完全游离疝囊 选择足够大补片，覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损2-3cm
• 如果需要固定补片，固定在哪里？
通常不需要固定。如果要固定，则固定在cooper’s韧带
支持文献
• Laparoscopic groin hernia repair using a curved prosthesis without fixation (le journal Dec-1998）
腹腔镜手术基础知识
• 腹腔镜手术仅需在腹壁上作三个约1cm大小的穿刺孔， 即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少，术 后恢复快等优点，因而得到迅速发展 • 腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。 自1982年，腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为 成熟的腹股沟疝修补手术方式之一
腹腔镜腹股沟疝修补
• 用Trocar套管建立3个通道：
1个观察通道：脐下约0.5cm放置一个10/11/12mm套管， 导入30° 腹腔镜 2个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置 一个5/10mm套管
腹腔镜腹股沟疝修补
• 建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作
患者通常为头低脚高位15-30° CO2 维持压力10-15mmHg
充入气体，建立气腹
解剖结构视野
TAPP – 腹膜覆盖组织结构，因此需切开
TEP – 腹膜已经从组织结构被分离开
TAPP vs. TEP
经腹膜腹膜前修补 (TAPP) 气体 层次 分离 补片放置 关闭空间
分离前使用 进入腹腔，在腹膜下方 切开腹膜 补片放置在腹膜前间隙，有 时固定 用钉枪或缝线缝合腹膜，必 须完全覆盖补片
• TEP
学习初期易造成分离过度， 引起出血 不会伤害健康腹膜 下腹部的腹膜外间隙需大面 积剥离因此下腹部有手术史 为其禁忌症 更为现代的修补方法
腹腔镜腹股沟疝修补手术指证
• 优先考虑：双侧疝和复发疝
• 适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝
和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学 组2003年8月修订稿） • 慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝 • 禁用：不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝
全腹膜外修补法TEP
• • • • • 用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离 建立气腹 游离，切断或结扎疝囊 放置补片覆盖缺损区域 解除气腹
腹腔镜腹股沟疝修补方法--TEP
在腹直肌和腹膜之间插入分离器
向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹 膜间的空间
腹腔镜腹股沟疝修补方法--TEP
取出分离气囊
Rectus muscle Epigastric vessels
Cooper’s ligament
Inguinal ligament
Illiac vessels Vas deferens
放置3DMax - TAPP
常见问题
• 如果不固定，3DMax是否会移位？
不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力 使其与腹膜紧贴而不会移位