1例多种疾病伴随的菌血症患者的药学监护
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第 ４日 ， 晚 问 患 者烦 躁 ， 撕 餐 巾纸 。 第 ５日， 根据血培养 、 尿 培养结果 检出大肠埃 希菌 ， 美 洛培
患 者女 ， ６ ９岁 。 因晨起感 头晕 加重 ， 畏寒 、 寒战 ， 伴恶 心 、 呕 吐人 院 。 既往 有青 霉 素过 敏 史 ， 高血 压病 史 ２ ０年 （ 最高 １ ６ ０ ／ １ Ｏ ０ ｍｍ Ｈ ｇ ） ； 慢性 肾炎 病 史 １ ８ 年， 长 期 蛋 白尿 ， 多 次住 院 治疗 （ 近 １年 出 现 肾 功 能 损 害 ） ； 有 冠状 动脉性 心脏 病 、 心衰 、 心 房 颤 动 史 ４年 ， 时有 胸 闷 、 心悸、 气 促 发作 ； 近２ 年前 发 生脑 梗死 １ 次， 半 年 来 癫 痫 发 作 ２～ ３次 。 人 院体格检 查 Ｔ ３ ７ ． ４℃ ， Ｐ １ １ ４次 ／ 分， Ｒ ２ ０次 ／ 分， Ｂ Ｐ １ ２ ０ ／ ７ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 。 神清， １ ： Ｉ 唇不绀 ， 两肺 呼吸音粗 ， 未 闻 及 明显 干 湿 罗 音 ， 心界 稍大 ， 心 底 部 闻 及 Ⅱ级 收 缩 期 杂 音 ， 腹 软， 无压痛 ， 双 下 肢 无 明显 浮 肿 ， 四肢 肌 力 Ｖ级 ， 大 便 隐 血 试 验 阳 性。 临床诊断： 菌血症； 尿 路感 染 ； 脑 梗死 后 继 发 性 癫痫 ； 高 血 压 病
・
药 事 组织 ・
Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ａｄ ｍ． ｎ ｉ ｓ ｌ ｒ ａ ｌ ｉ ｏ ｎ
Ｃｈｉ ｎ ａ Ｐｈａ ｒ ｍａｃ ｅ ｕｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ
Hale Waihona Puke Baidu中目茄
２ ０ １ ３年 ５月 ２ ０日 第 ２ ２卷第 ｌ Ｏ 期
Ｖｏ １ ． ２ ２ ， Ｎｏ ．１ ０ ， Ｍａ ｙ ２ ０ ， ２ ０１ ３
２级 （ 极高危） ； 冠 状 动 脉 性 心 脏病 ， 心 房纤 维 颤 动 ， 心 功能 Ⅱ 级； 慢 性肾炎 ， 肾性 贫血 ， 肾功 能 不 全 。 １ ２ 病 程 与 治 疗过 程
南、 头孢西丁 、 亚 胺 培南 、 哌 拉 西林 他 唑 巴坦 、 丁 胺 卡 那霉 素 、 头孢 他啶敏感 ， 同时 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ检 测 Ｐ Ｏ Ｓ 。 药师建议停用左氧氟沙星针 、 头 孢 曲松 针 、 奥 美 拉 唑肠 溶 胶 囊 ； 医师 采 纳 ， 改 为美 罗 培 南 针 ０ ． ５ ｇ ， 静脉 滴 注 ， 每１ ２ 小时 １ 次， 泮 托拉 唑 肠溶 胶 囊 ４ ０ ｍ ｇ ， 每 日晨 １ 次。 第 ８ 日， 凌 晨 患 者 突 发肢 体 抽 搐 ， 考虑 癫 痫 发 作 ， 给 予 苯 巴 比 妥钠 针 １ ０ ０ ｍ ｇ 肌 肉注 射 后 缓 解 ， 并 查 丙 戊 酸 钠 血 药 浓度 ， 结 果 丙 戊酸钠 血药浓 度 ２ ２ ． ２ １ ｍ ｇ ／ Ｌ 。 药师建 议停 用美 罗培南 ， 医 师 采 纳， 改 用 头 孢西 丁 ２ ． ０ ｇ ， 静脉滴注 ， 每日１ 次。 第 １ ０日， 血培养 、 尿培养均 示无细菌生长 ， 且患 者近 ４ ｄ来 无发热 ， 无尿 路刺激症状 ， 无癫痫发作 。 复查血常规 、 尿 常 规 均 正 常， 故考 虑感 染 已控制 ， 停 用头 孢西 丁针 ， 丙 戊 酸 钠 血 药 浓 度
临床药师为 １ 例 菌 血 症 患 者 制订 药 学 监 护 计 划 ， 取 得 了 较 好 的效 果 ， 说 明药 师 在 协 助 临床 医师 优 化 给药 方 案 、 保 证 患 者用 药 安全有效 、 减 少 药 品 不 良反 应 发 生等 方 面 具 有 重要 作 用 。
１ 病 例 资 料
１ ． １ 病 例 概况
第 ３日， 患者体温为 ３ ９ ． ６ ℃， 有恶心 、 呕吐， 为少量 胃内容物。
无头痛， 无胸闷、 心悸、 气促 ， 仍有 尿频 、 尿急 、 尿 痛 等症 状 ， 自诉 小腹 坠胀感 明显 。 加 用 左氧 氟 沙星 注射 液 ０ ． ４ ｇ ， 静 脉滴 注 ， 每日１ 次， 抗 感染 。 药 师 建 议 慎 用 左 氧 氟 沙 星 注射 液 ， 医师 认 为 患 者 青 霉 素过 敏、 肾 功 能不 全 ， 若 联 合 使 用 氨 基 苷类 对 肾脏 损 害 更 大 ， 左 氧 氟 沙 星作 为 治 疗 尿路 感 染 的 一线 抗 感 菌 药 物 ， 疗 效 确切 ， 故未 采 纳 。
理 具 有 积 极作 用 。
关键词 ： 多种 伴 随 疾 病 ； 菌血症； 临床 药 师 ； 药 学监 护 中 图分 类 号 ： Ｒ ９ ６ ９ ． ３ ； Ｒ ９ ５ ２ 文献标识码 ： Ａ 文 章 编号 ： １ ０ ０ ６ —４ ９ ３ １ （ ２ ０ １ ３ ） １ ０— ０ ０ ９ ８—０ ２ 凝系列 ； 医师 采 纳 ， 加 用 奥美 拉 唑 肠 溶胶 囊 ２ ０ｍ ｇ ， 每日２ 次。
１ 例 多种疾病伴 随的菌血症患者的药学监护
余 震， 徐月萍 ， 孙梁燕
（ 浙江省 慈溪 市人 民医院 ， 浙 江 宁波 ３ １ ５ ３ ０ ０ ）
摘要 ： 目的 促 进 临 床 药 师 更好 地 开展 药 学服 务 工 作 。 方 法 通过 临床 药 师 对 １ 例 伴 随 多种 疾 病 的 菌血 症 患者 的 药学 监 护 ， 关 注 患者 用 药方 案 中抗 菌 治 疗 、 抗凝治疗 、 抗 菌 药物 选 用 ， 协助 医 师 为 患者 制 订 有 效 、 个体 化 的 治疗 方 案 。 结 果 临床 药 师 为 患者 实施 药学 监 护 ， 可 以提 高药 物 治 疗 效 果 ， 减 少 用 药风 险 。 结 论 临床 药 师参 与 ， 陆床 查 房 和 会诊 ， 对 提 高 临床 诊 疗 水 平 及保 障 患 者 用 药安 全 、 有效 、 经济、 合
患 者女 ， ６ ９岁 。 因晨起感 头晕 加重 ， 畏寒 、 寒战 ， 伴恶 心 、 呕 吐人 院 。 既往 有青 霉 素过 敏 史 ， 高血 压病 史 ２ ０年 （ 最高 １ ６ ０ ／ １ Ｏ ０ ｍｍ Ｈ ｇ ） ； 慢性 肾炎 病 史 １ ８ 年， 长 期 蛋 白尿 ， 多 次住 院 治疗 （ 近 １年 出 现 肾 功 能 损 害 ） ； 有 冠状 动脉性 心脏 病 、 心衰 、 心 房 颤 动 史 ４年 ， 时有 胸 闷 、 心悸、 气 促 发作 ； 近２ 年前 发 生脑 梗死 １ 次， 半 年 来 癫 痫 发 作 ２～ ３次 。 人 院体格检 查 Ｔ ３ ７ ． ４℃ ， Ｐ １ １ ４次 ／ 分， Ｒ ２ ０次 ／ 分， Ｂ Ｐ １ ２ ０ ／ ７ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 。 神清， １ ： Ｉ 唇不绀 ， 两肺 呼吸音粗 ， 未 闻 及 明显 干 湿 罗 音 ， 心界 稍大 ， 心 底 部 闻 及 Ⅱ级 收 缩 期 杂 音 ， 腹 软， 无压痛 ， 双 下 肢 无 明显 浮 肿 ， 四肢 肌 力 Ｖ级 ， 大 便 隐 血 试 验 阳 性。 临床诊断： 菌血症； 尿 路感 染 ； 脑 梗死 后 继 发 性 癫痫 ； 高 血 压 病
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药 事 组织 ・
Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ａｄ ｍ． ｎ ｉ ｓ ｌ ｒ ａ ｌ ｉ ｏ ｎ
Ｃｈｉ ｎ ａ Ｐｈａ ｒ ｍａｃ ｅ ｕｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ
Hale Waihona Puke Baidu中目茄
２ ０ １ ３年 ５月 ２ ０日 第 ２ ２卷第 ｌ Ｏ 期
Ｖｏ １ ． ２ ２ ， Ｎｏ ．１ ０ ， Ｍａ ｙ ２ ０ ， ２ ０１ ３
２级 （ 极高危） ； 冠 状 动 脉 性 心 脏病 ， 心 房纤 维 颤 动 ， 心 功能 Ⅱ 级； 慢 性肾炎 ， 肾性 贫血 ， 肾功 能 不 全 。 １ ２ 病 程 与 治 疗过 程
南、 头孢西丁 、 亚 胺 培南 、 哌 拉 西林 他 唑 巴坦 、 丁 胺 卡 那霉 素 、 头孢 他啶敏感 ， 同时 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ检 测 Ｐ Ｏ Ｓ 。 药师建议停用左氧氟沙星针 、 头 孢 曲松 针 、 奥 美 拉 唑肠 溶 胶 囊 ； 医师 采 纳 ， 改 为美 罗 培 南 针 ０ ． ５ ｇ ， 静脉 滴 注 ， 每１ ２ 小时 １ 次， 泮 托拉 唑 肠溶 胶 囊 ４ ０ ｍ ｇ ， 每 日晨 １ 次。 第 ８ 日， 凌 晨 患 者 突 发肢 体 抽 搐 ， 考虑 癫 痫 发 作 ， 给 予 苯 巴 比 妥钠 针 １ ０ ０ ｍ ｇ 肌 肉注 射 后 缓 解 ， 并 查 丙 戊 酸 钠 血 药 浓度 ， 结 果 丙 戊酸钠 血药浓 度 ２ ２ ． ２ １ ｍ ｇ ／ Ｌ 。 药师建 议停 用美 罗培南 ， 医 师 采 纳， 改 用 头 孢西 丁 ２ ． ０ ｇ ， 静脉滴注 ， 每日１ 次。 第 １ ０日， 血培养 、 尿培养均 示无细菌生长 ， 且患 者近 ４ ｄ来 无发热 ， 无尿 路刺激症状 ， 无癫痫发作 。 复查血常规 、 尿 常 规 均 正 常， 故考 虑感 染 已控制 ， 停 用头 孢西 丁针 ， 丙 戊 酸 钠 血 药 浓 度
临床药师为 １ 例 菌 血 症 患 者 制订 药 学 监 护 计 划 ， 取 得 了 较 好 的效 果 ， 说 明药 师 在 协 助 临床 医师 优 化 给药 方 案 、 保 证 患 者用 药 安全有效 、 减 少 药 品 不 良反 应 发 生等 方 面 具 有 重要 作 用 。
１ 病 例 资 料
１ ． １ 病 例 概况
第 ３日， 患者体温为 ３ ９ ． ６ ℃， 有恶心 、 呕吐， 为少量 胃内容物。
无头痛， 无胸闷、 心悸、 气促 ， 仍有 尿频 、 尿急 、 尿 痛 等症 状 ， 自诉 小腹 坠胀感 明显 。 加 用 左氧 氟 沙星 注射 液 ０ ． ４ ｇ ， 静 脉滴 注 ， 每日１ 次， 抗 感染 。 药 师 建 议 慎 用 左 氧 氟 沙 星 注射 液 ， 医师 认 为 患 者 青 霉 素过 敏、 肾 功 能不 全 ， 若 联 合 使 用 氨 基 苷类 对 肾脏 损 害 更 大 ， 左 氧 氟 沙 星作 为 治 疗 尿路 感 染 的 一线 抗 感 菌 药 物 ， 疗 效 确切 ， 故未 采 纳 。
理 具 有 积 极作 用 。
关键词 ： 多种 伴 随 疾 病 ； 菌血症； 临床 药 师 ； 药 学监 护 中 图分 类 号 ： Ｒ ９ ６ ９ ． ３ ； Ｒ ９ ５ ２ 文献标识码 ： Ａ 文 章 编号 ： １ ０ ０ ６ —４ ９ ３ １ （ ２ ０ １ ３ ） １ ０— ０ ０ ９ ８—０ ２ 凝系列 ； 医师 采 纳 ， 加 用 奥美 拉 唑 肠 溶胶 囊 ２ ０ｍ ｇ ， 每日２ 次。
１ 例 多种疾病伴 随的菌血症患者的药学监护
余 震， 徐月萍 ， 孙梁燕
（ 浙江省 慈溪 市人 民医院 ， 浙 江 宁波 ３ １ ５ ３ ０ ０ ）
摘要 ： 目的 促 进 临 床 药 师 更好 地 开展 药 学服 务 工 作 。 方 法 通过 临床 药 师 对 １ 例 伴 随 多种 疾 病 的 菌血 症 患者 的 药学 监 护 ， 关 注 患者 用 药方 案 中抗 菌 治 疗 、 抗凝治疗 、 抗 菌 药物 选 用 ， 协助 医 师 为 患者 制 订 有 效 、 个体 化 的 治疗 方 案 。 结 果 临床 药 师 为 患者 实施 药学 监 护 ， 可 以提 高药 物 治 疗 效 果 ， 减 少 用 药风 险 。 结 论 临床 药 师参 与 ， 陆床 查 房 和 会诊 ， 对 提 高 临床 诊 疗 水 平 及保 障 患 者 用 药安 全 、 有效 、 经济、 合