2012年严重感染和感染性休克诊疗指南

血糖控制
推荐：所有接受静脉胰岛素治疗患者需接受 葡萄糖为能源，每1-2小时监测直至血糖和 胰岛素输注速度稳定之后，监测改为4小时 一次 (1C)
血糖控制
推荐：毛细血管血测发现低血糖要谨慎，因 为这种测量方法可能高估了血糖水平
肾脏替代治疗
建议：连续血液净化或间断透析用于严重脓 毒症和AKI患者（2B）
应因此延误及时的抗病毒治疗（2C）
预防感染
建议：在已证明这个方法有效的健康护理机 构，采用SDD或SOD以减少VAP发生率 （2B）
感染源控制
建议对需采取紧急感染源控制的措施（如 坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎 、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出 特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时 应在诊断后12小时内行外科引流以便控制 感染源（1C）
败血症诱发ARDS的机械通气治疗 建议：NIV仅用于少数脓毒症引起的轻度低 氧血症、有望很快恢复的患者 2B 建议：NIV仅用于少数脓毒症引起的轻度低 氧血症、有望很快恢复的患者 2B
败血症诱发ARDS的机械通气治疗 推荐：不推荐ALI/ARDS患者常规使用肺动 脉导管 1A 推荐：ALI患者无组织低灌注证据时，采取限 制液体策略 1C
拯救败血症行动： 2012年重症脓毒症和感染性休克国际诊疗 指南
台州市第一人民医院
证据评估/建议分级
2004指南 证 据 质 量 建 议 力 度 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ Ⅳ、Ⅴ 2008指南 A、B、C D 2012年指南 A —— RCT B ——降级RCT，加级的观察性研究 C ——完成良好的观察性研究 D——病例总结或专家意见
复苏初期：
பைடு நூலகம்对于感染诱发的低灌注，作为标准治疗流 程的一部分，在6小时的复苏过程中，复苏 目标应包括以下内容：
复苏初期：
-中心静脉压（CVP）：8-12mmHg -平均动脉压（MAP）:≥ 65mmHg -尿排出量≥0.5ml/kg.h -中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和 度≥70%，或分别≥65%
诊断：
建议：侵袭性念珠菌感染的早期诊断采用时 采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚 糖抗体检测 （Grade 2C）
诊断：
推荐：及时行影像学检查以确认潜在的感染 源，潜在感染源应留取标本；一些患者可 能太不稳定，不能保证侵入性操作或外出
的安全，这种情况下可采用床边检查如超
声检查（Grade 1C）
复苏初期：
建议：对于乳酸水平升高为组织低灌注标 志者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（ Grade 2C）
复苏初期：
建议：6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或 ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏达到 CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30% ，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量 20ug/kg.min）（Grade 1C）
血液制品的使用
建议：在无出血或者计划侵入性操作的情 况下，新鲜冰冻血浆不用于纠正实验室的 凝血异常（2D） 推荐：抗凝血酶不用于治疗严重脓毒症和 感染性休克（1B）
免疫球蛋白
推荐：不用静脉注射免疫球蛋白治疗严重 脓毒症和感染性休克（1B）
败血症诱发ARDS的机械通气治疗
We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 ml/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients 推荐：潮气量 6ml/kg（预测体重） 1A with ARDS (some exceptions are accepted based on patient respiratory drive and demand) (Grade 1A). We recommend that plateau pressuresbe measured in patient with ARDS and that the upper limit goal for plateau pressures in a passively inflated patient be 30 cm H2O •推荐：监测平台压，平台压 30 cm H2O 1B (in pqtients with normal extrapulmonary compliance) (Grade 1B).
诊断：
推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的 培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生 物药物使用（＞45min）；为更好地识别病 原微生物，至少获得两份血培养标本，其
中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管
通路（除非为＜48h的近期放置） （Grade
1C）
诊断：
推荐：其他部位的标本（最好定量）也应该 在使用抗微生物药物前获得，如尿，脑脊 液，伤口，呼吸道分泌物或其他可能是感 染部位的体液，如果不因此而显著延迟抗 微生物药物使用（Grade 1C）
镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗
推荐：不机械通气的脓毒症患者无论连续或 者间断镇静都要最化，依不同的终点而定 （1B）
镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗
推荐：建议对Sepsi而无ARDS者，避免使用 神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌 肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间 断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连 续输注（1C）
推荐：不使用多巴酚丁胺增加心指数到超正 常水平（Grade 1B）
激素
建议：最小疗程5天的持续静脉滴注氢化可的 松（每天最大剂量200-300mg）仅适用于 成人感染性休克，已经充分液体复苏，仍 需要持续高剂量加压素维持血压的患者 （Grade 2C）
激素
建议：不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组 患者应接受皮质醇激素（Grade 2B） ； 感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇 激素 （2B）；建议单独用HC，而不是用 HC+氟氢松（Grade 1B）
应激性溃疡的预防：
推荐：对于严重感染或感染性休克且有出 血倾向的患者使用H2受体阻断剂或质子泵 抑制剂预防应激性溃疡（推荐级别：1B） 。在预防应激性溃疡时，我们更推荐使用 质子泵抑制剂（推荐级别 2C）。
镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗
建议：对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程 使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）
血糖控制
推荐：对严重sepsis的ICU患者进行程序化的 血糖管理，当连续监测血糖水平＞ 180mg/L开始使用胰岛素。上限目标是血 糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)
抗生素治疗
推荐：尽早开始静脉使用抗生素，感染性 休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无 休克者确认后1h内（1C）
抗生素治疗
推荐：初始经验治疗包括一种或多种对可能 病原菌有活性的药物（细菌和/或真菌或病
毒），并且渗透到可能导致脓毒症的组织，
达到适当的药浓度（1B）
抗生素治疗
推荐：应每天评估抗菌治疗方案，以求优化 抗菌活性，防止耐药，减轻毒性，减少费 用（1C）
抗生素治疗
建议：未发现感染证据时，PCT低水平可用 于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）
抗生素治疗
建议：对于中性粒细胞减少和难治性，多 重耐药病原菌如鲍曼和铜绿（2B）的严重 脓毒症患者，经验性抗感染治疗建议联合 用药（2B） 推荐：对一些严重感染并呼吸衰竭和感染 性休克的患者，推荐广谱内酰胺类联合氨 基糖苷类或喹诺酮类治疗铜绿假单胞血症 （1B）。对于肺炎链球菌菌血症的感染性 休克患者，推荐内酰胺类联合大环内酯类 （1B）
液体复苏治疗
推荐：建议只要血流动力学改善，就继续采 用分次递增方法进行液体冲击。血流动力 学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或 静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C）
血管加压素
推荐：血管加压素的初期治疗目标是 MAP65mmHg（1C） 去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物 （1B ）
抗生素治疗
建议：疗程7-10天；对于临床反应慢，存在 未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒 感染或免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患 者疗程长一些更合适（2C）
抗生素治疗
建议：对于病毒，引起的严重脓毒症或感染 性休克患者，尽早开始抗病毒治疗，如严 重流感病毒感染（2C）。应进行适当的病 毒培养和实时PCR（更敏感更特异），但不
血管加压素
推荐：建议需要更多缩血管药才能维持足 够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（ 2B） 建议：可增加血管加压素0.03U/min，与 NE同时或后续替代（2A）
血管加压素
建议：提议在高度选择的病例，（心律失常 风险极小，存在低心输出量和/或慢心率）， 以多巴胺做NE的替代（2C）
血管加压素
肾脏替代治疗
建议：对血流动力学不稳定，有AKI（表现 为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾 脏替代、而非间断血液透析，以便优化液 体平衡的管理（2D）
预防深静脉血栓
推荐：患者严重脓毒症患者每天皮下注射 低分子肝素而不是低剂量普通肝素（UFH ）预防深静脉血栓形成（DVT）；（1B级 ）。 如果肌酐清除率<30毫升/分钟，推荐使用 不经肾脏代谢的低分子量肝素（1A）
预防深静脉血栓
推荐：如果没有低分子肝素，用低剂量普 通肝素（1B）每天三次（1C）。
建议：如果可能，严重脓毒症患者要联合 药物和间歇充气加压装置）2C）
深静脉血栓形成
推荐：有肝素使用禁忌症的患者（血小板 减少症，严重凝血障碍疾病，活动性出血 ，近期脑出血），需使用机械预防性设备 ，如逐段加压弹力袜或间断加压设备（推 荐级别：1C）。
脓毒血症的筛查及性能改进
推荐：器官功能障碍而无明显非感染病因的患 者，常规进行感染筛查，提高早期识别，早期 循证支持的治疗 1C 努力改进疗效，改善患者预后 1C
复苏初期：
推荐：对sepsis诱导的休克进行程序化复苏 （即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义 为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持 续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦 发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流 程，不应延迟到入住ICU才启动