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事件类型 管道滑脱 医嘱漏执行 无菌操作不严格 药物事件 患者起床晕厥 护理文书漏签名 标本相关事件 核对问题 沟通不到位 合计 例数 6 4 2 2 1 2 2 2 1 22 比率 27.3% 18.2% 9.1% 9.1% 4.5% 9.1% 9.1% 9.1% 4.5% 100%
不良事件图表分析
3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当 班护士，当班护士立即观察患儿，无明显外伤， 安慰家属并告知家属加强看护，未造成严重后果
原因分析： 1、儿科病房无床挡。
2、当班护士没有及时巡视病房。
3、责任护士宣教没到位。
案例5：患者下床跌倒
事件原因分析：
1、早上交班太忙，忙中出错。
2、做事不认真。 3、护士长没有及时查对医嘱。
案例2、没有认真观察，违反输液规则
患者多浆膜腔积液入院，术后已为其夹管，保留三通 管，治疗护士为其输液时，直接把静脉输液的药接到腹 腔引流的三通管中，被主管医生查房发现。
事件原因分析： 1、工作年限短，经验不足。
案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂 肿胀到上臂
案例8：护工因没有化验单随便丢弃患者标本
护工在核对患者标本送检时，发现42床周东庆的血分析和大小便无化验单，
也没有与主治医生沟通，就把患者的标本丢弃，第二天主治医生发现，为患者补
开化验单并给患者解释道歉重新抽血，患者及家属表示理解并对两位当事人表示 理解。 原因分析： 1、护工经验不足，有疑问不提出来。 2、主治医生太忙，忘了开化验单。
2015年第二季度不良事件类型分析
事件类型 例数 比率
管道滑脱 医嘱漏执行 输液相关事件 无菌操作不严格 药物事件 护理文书漏签名 标本相关事件 核对问题 评估单书写问题 坠床 医嘱转抄错误 合计
2 4 7 1 2 2 2 2 1 1 1 25
8% 16% 28% 4% 8% 8% 8% 8% 4% 4% 4% 100%
2015年第一、二季度护理不良 事件
分析
• 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的
及时上报，让大家了解发生在我们身边的 每一起不良事件，能够信息共享。并从这 些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的 不安全因素；发现护理安全系统存在的不 足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。
2015年第一季度不良事件类型分析
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握， 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习 细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估， 及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查， 包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危 险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。 6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使 用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训， 保证效果。 8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补” 型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利， 主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话， 多走一步路，就会防止不良事件的发生。
3、夜班护士核对化验单不仔细。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主班处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
不良事件图表分析
不良事件分析图表 管道滑脱 医嘱漏执行 输液相关事件 无菌操作不严格 药物事件 漏签名 标本相关事件 核对问题 评估单书写问题 坠床 医嘱转抄错误
1 2 2 2 2
1
1
2 4
7 1
不良事件案例分析
案例1：
医生开了停医嘱NS100ml+泰能1.0 q8h，主班护士 处理医嘱时长期医嘱已签名，但特护单上未停签名，致当 天副班小夜班继续使用泰能组，小夜班准备用泰能时，被 家属发现未在使用，导致患者有所烦躁和泰能药液浪费， 属严重差错事故。
2、理论及操作知识欠缺，护士长监管不到位。
3、年轻护士责任心不强
案例3、带教老师没有做到放手不放眼
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换
药的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并 打完了，未发现不良后果。 原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。
2、对护理人员未进行规范性培训。
患者输完第一瓶液体，因无家属陪护，也未按床头呼叫 器，自己提药液瓶下床叫换药，突感头晕摔倒在地，在对 面房间做治疗的护士见状扶起患者，当时患者神志清楚自 诉无任何不适。
原因分析： 1、患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。
2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
Baidu Nhomakorabea
案例6：
凌晨患者出现躁动，当班护士发现后未及时通知医 生导致患者将经口气管插管吐出，后改为面罩给氧， 呼吸平稳血氧饱和度正常，未产生不良后果。 原因分析： 1、护士对危重病人病情变化的处理欠佳。 2、护士对危重病人安全因素评估不到位。
家属发现患儿手臂肿胀几次向护士（学生）反映液体 滴入不畅，学生未告知老师，也未仔细察看，只嘱家属把 液体提高，中途当班护士也未巡视病房，致使患儿手臂肿 胀到上臂，立即拔针，予以硫酸镁湿热敷，安慰家属向家 属解释，次日患儿肿胀明显消退。 原因分析： 1、患儿比较小，表达不了痛感。 2、当班护士没有及时巡视病房，观察不仔细。 3、学生没有及时报告老师也没及时观察。
不良事件图表分析
3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当 班护士，当班护士立即观察患儿，无明显外伤， 安慰家属并告知家属加强看护，未造成严重后果
原因分析： 1、儿科病房无床挡。
2、当班护士没有及时巡视病房。
3、责任护士宣教没到位。
案例5：患者下床跌倒
事件原因分析：
1、早上交班太忙，忙中出错。
2、做事不认真。 3、护士长没有及时查对医嘱。
案例2、没有认真观察，违反输液规则
患者多浆膜腔积液入院，术后已为其夹管，保留三通 管，治疗护士为其输液时，直接把静脉输液的药接到腹 腔引流的三通管中，被主管医生查房发现。
事件原因分析： 1、工作年限短，经验不足。
案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂 肿胀到上臂
案例8：护工因没有化验单随便丢弃患者标本
护工在核对患者标本送检时，发现42床周东庆的血分析和大小便无化验单，
也没有与主治医生沟通，就把患者的标本丢弃，第二天主治医生发现，为患者补
开化验单并给患者解释道歉重新抽血，患者及家属表示理解并对两位当事人表示 理解。 原因分析： 1、护工经验不足，有疑问不提出来。 2、主治医生太忙，忘了开化验单。
2015年第二季度不良事件类型分析
事件类型 例数 比率
管道滑脱 医嘱漏执行 输液相关事件 无菌操作不严格 药物事件 护理文书漏签名 标本相关事件 核对问题 评估单书写问题 坠床 医嘱转抄错误 合计
2 4 7 1 2 2 2 2 1 1 1 25
8% 16% 28% 4% 8% 8% 8% 8% 4% 4% 4% 100%
2015年第一、二季度护理不良 事件
分析
• 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的
及时上报，让大家了解发生在我们身边的 每一起不良事件，能够信息共享。并从这 些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的 不安全因素；发现护理安全系统存在的不 足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。
2015年第一季度不良事件类型分析
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握， 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习 细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估， 及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查， 包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危 险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。 6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使 用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训， 保证效果。 8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补” 型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利， 主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话， 多走一步路，就会防止不良事件的发生。
3、夜班护士核对化验单不仔细。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主班处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
不良事件图表分析
不良事件分析图表 管道滑脱 医嘱漏执行 输液相关事件 无菌操作不严格 药物事件 漏签名 标本相关事件 核对问题 评估单书写问题 坠床 医嘱转抄错误
1 2 2 2 2
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不良事件案例分析
案例1：
医生开了停医嘱NS100ml+泰能1.0 q8h，主班护士 处理医嘱时长期医嘱已签名，但特护单上未停签名，致当 天副班小夜班继续使用泰能组，小夜班准备用泰能时，被 家属发现未在使用，导致患者有所烦躁和泰能药液浪费， 属严重差错事故。
2、理论及操作知识欠缺，护士长监管不到位。
3、年轻护士责任心不强
案例3、带教老师没有做到放手不放眼
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换
药的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并 打完了，未发现不良后果。 原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。
2、对护理人员未进行规范性培训。
患者输完第一瓶液体，因无家属陪护，也未按床头呼叫 器，自己提药液瓶下床叫换药，突感头晕摔倒在地，在对 面房间做治疗的护士见状扶起患者，当时患者神志清楚自 诉无任何不适。
原因分析： 1、患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。
2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
Baidu Nhomakorabea
案例6：
凌晨患者出现躁动，当班护士发现后未及时通知医 生导致患者将经口气管插管吐出，后改为面罩给氧， 呼吸平稳血氧饱和度正常，未产生不良后果。 原因分析： 1、护士对危重病人病情变化的处理欠佳。 2、护士对危重病人安全因素评估不到位。
家属发现患儿手臂肿胀几次向护士（学生）反映液体 滴入不畅，学生未告知老师，也未仔细察看，只嘱家属把 液体提高，中途当班护士也未巡视病房，致使患儿手臂肿 胀到上臂，立即拔针，予以硫酸镁湿热敷，安慰家属向家 属解释，次日患儿肿胀明显消退。 原因分析： 1、患儿比较小，表达不了痛感。 2、当班护士没有及时巡视病房，观察不仔细。 3、学生没有及时报告老师也没及时观察。