【精品课件】社会医疗保险的医疗服务管理

2.基本医疗保障界定的原则
公平性原则 经济可供原则
根据当地经济水平，“量入为出”
适宜性原则
（1）与国家的医学科技水平相适应 （2）与人们的基本医疗需求相适应
成本—效益原则
预防、早期诊断治疗，改变不良生活习惯
3.基本医疗保障的范围和内容
基本医疗范围：基本的用药、技术、服务 基本医疗具体内容： （1）国家基本医疗保险药品目录； （2）基本医疗保险诊疗项目范围； （3）基本医疗保险医疗服务设施范围和标准。
二、政府在社会医疗保险市场中的作用
（1）制定医疗保险政策 （2）筹集和分配医疗保险基金 （3）组织医疗保险工作 （4）设计和规范医疗保险市场
建立医疗保险制度 确定全民保障水平 决定医疗保险市场采纳的模式 确定医疗保险的规模、发展速度
（5）促进和协调医疗保险市场的发展
①被保险人 ②医生、医院 ③社保部门
（6）监督和控制医疗保险市场的运行 （7）参与和弥补医疗保险市场的不足 （8）医疗保险基金的保值与增值 （9）立法工作
三、政府对社会医疗保险的管制
1、政府管制的内容
（1）对参保人的管理 （2）对医生的管理
医生职业和职责的特点：
①医生与病人的信息非对称问题 ②病人与医生间的委托—代理关系 ③医生诱导需求 ④医生行业的自我管理结构
一、医疗保险市场存在的问题
1、医疗市场存在的问题（不完全竞争）
①卖方垄断权力的存在 ②信息严重不对称（医生和病人之间、医院和政
府、社保部门之间） ③第三方付费，病人的费用意识不强 ④弱可替代性 ⑤无形资产的高含量
2、医疗保险市场存在的问题
逆向选择 “道德损害”下的医疗保险需求 风险选择 三角交换关系
第二节 社会医疗保险的医疗服务管理
基本医疗保障简介 政府对定点医疗机构wk.baidu.com定点零售药店的管理 政府对社会医疗保险诊疗项目、服务设施、
用药范围、费用结算的管理 政府对社区卫生服务管理 社会医疗保险的医疗服务管理模式（自习）
一、基本医疗保障简介
1.基本医疗保障的定义
是指在一定历史条件下，国家或 地区根据生产力发展水平和各方面的 承受能力，从卫生资源的实际拥有状 况和增进目标人群的健康状况出发， 在确定的基本健康保障原则和范围内， 尽最大能力为全体目标人群提供基础 性医疗保健服务。
（3）对医院的管理
①质量管制：营业执照的发放、政府的确认、 中介机构的鉴定， ②医疗设施和服务项目的管制 ③医院的服务价格管制 ④服务利用的审查制度
（4）对医疗保险诊疗项目管理 （5）对药品的管理
制定《国家基本医疗保险药品目录》 限定药品价格
政府管制的内容
（6）对医疗保险定点零售药店的管理 （7）对医疗保险基金的管制 （8）对医疗保险费用结算的管理 （9）对医疗保险业务的管理 （10）对医疗保险信息系统的管理
4. 政府管制改革的措施和发展方向
（1）转变政府职能，加强公共卫生管理； （2）发展社区卫生服务，提高疾病预防水平； （3）保障卫生投入，确定政府法定卫生投入水平； （4）由当地政府主管部门实施行业监管； （5）把改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用、
维护群众利益作为医院管理的核心内容； （6）规范医疗秩序，强化质量评价。
中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健 院（所）；
综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门 诊部、民族医门诊部；
诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； 专科疾病防治院（所、站）； 经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心
（站）。
5.定点医疗机构应具备的条件
3.定点医疗机构审查和确定的原则
方便参保人员就医并便于管理； 兼顾专科与综合、中医与西医； 注重发挥社区卫生服务机构的作用； 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫
生资源的利用效率； 合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
4.可以申请定点资格的医疗机构
综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、 专科医院；
符合区域医疗机构设置规划； 符合医疗机构评审标准；
遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准， 有健全和完善的医疗服务管理制度；
严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门 规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门 监督检查合格；
严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策 规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部 管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第八章 社会医疗保险的医疗服务管理
本章主要学习内容： 一、政府在社会医疗保险中的作用 二、社会医疗保险的医疗服务管理
本章重点和难点：
重点：“三个目录”、“两个定 点”、“一个结算办法”的主要内 容。
难点：医疗费用报销的计算。
第一节 政府在医疗保险市场中的作用（P40）
一、医疗保险市场存在的问题 二、政府在医疗保险中的职能和作用 三、政府对社会医疗保险的管制
6.申请定点医疗机构需提供的材料
（1）执业许可证副本； （2）大型医疗设备清单； （3）上一年度业务情况； （4）符合医疗机构评审标准的证明材料； （5）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证
明材料；
（6）劳动行政部门规定的其他材料。
7.定点医疗机构与社保经办机构的协议内容
服务人群、服务范围、服务内容、质量； 医疗费用结算方法； 医疗费用支付标准； 医疗费用审核与控制；
二、政府对定点医疗机构和零售药店的管理
（一）定点医疗机构的审定与管理
1.法制法规
《关于印发城镇职工基本医疗保险定点 医疗机构管理暂行办法的通知》劳社部发 〔1999〕14号
2.定点医疗机构的定义
定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障 行政部门资格审定，并经社会保险经办机构 确定，与社会保险经办机构签订合同，为参 保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗 机构。
2. 政府管制的方法
（1）强制计划
避免“逆选择”，遵循“大数原理”
（2）公共提供 （3）价格补贴
直接财政补贴、税收优惠、免税
（4）特许投标制度
控制成本、提高效率
3.政府管制需达到的目标
（1）提高全民医疗保障水平； （2）提高医疗质量、控制医疗价格； （3）提高医疗资源的利用率； （4）保证医疗公平和均衡发展； （5）实行国民收入再分配,降低贫富差距。