穿刺引流术

2)术后注意监测生命体征与症状、胆汁流量
3)术后注意保持引流管通畅与引流管冲洗
4)定期检测胆红质与电解质
并发症及其防治1)急性胰腺炎（内涵管堵塞所致）2)胆道出血3)十二指肠溃疡4)内涵管脱落或闭塞
二 泌尿道梗阻
病因：结石、炎症、创伤、结核、肿瘤
临床资料
第三章 穿刺引流术
一、概述
穿刺引流术的全称为经皮穿刺引流术（ percutaneous puncture drainage technique ），即在影像设备的引导下，利用穿刺针和引流导管等器材，对人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液淤积进行穿刺抽吸、引流，达到减压和治疗的目的。经皮穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。在对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎等作用。
图 10-1
图 10-1 引流穿刺针
a ．穿刺针； b ．猪尾状引流管； c ．套合后状态
（二）导丝
所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有 J 型或直型，直径 0.018~ 0.045 英寸 ，可根据实际需要选用。非血管介入专用的有 Lunderquist 导丝，为一段不锈钢丝，一端有软的钢丝圈。
：病史，症状与体症，试验室检查（肾功能、尿毒症等并发症）
影像学资料：梗阻时间与功能恢复（1周完全恢复、1－2周70%、3－4周30%、 4周以上完全丧失）
介入治疗方法：1)经皮肾盂造瘘术 2)取石术 3)扩张成形术 4)支架置入术
肝内非机械性梗阻：病毒性肝炎、胆汁型肝硬化
病理生理：1)胆管梗阻→小胆管和毛细胆管压力升高2)胆管扩张破裂→胆汁溢出至血窦内3)细胞膜连接复合部破裂→
毛细胆管与淋巴间隙相通→胆汁入淋巴间隙后渗入血流4)肝细胞内返流入血窦或淋巴间隙中5)肝门区胆管破裂，胆汁经淋巴管吸收入血6)血中胆红质增高
二、器材与药物
（一）穿刺针
常用 17~ 23G 的各型穿刺针与套管针。 20~ 23G 的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入 0.018 英寸 细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。细针因其创伤轻微，对细小管腔与重要器官在一次穿入有困难时，可以反复穿刺。粗针反复穿刺，尤其对肝、肾等能随呼吸移动的脏器，可能造成严重切割伤。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗针（图 10-1 ）一次性穿入到位，然后直接引入导管或通过 0.035 -0.038 英寸 导丝引入引流管。
由于套管针的针芯、套针与引流管在首次穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺，因此在术前设计引流路径时必须十分准确。穿刺进针过程中，也同样令患者浅吸气后屏气。
四、临床应用
（一）正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积聚，不能完成生理过程，或引起的病理改变，如各种原因引起的胆道梗阻、泌尿道梗阻。
2 ．一步法 使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为一步法。
先作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口。在透视或超声引导下，套管针直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出内针芯，见腔内容物流出后，将外套引流管推送至管腔内，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，略抽吸后固定引流管，连接引流袋。
实验室检查
1)血清胆红素增高以酯型胆红素为主，凡登白试验呈直接阳性反应
2)尿中尿胆原减少或消失，出现胆红素
3)大便呈陶土
4)胆道严重梗阻并肝功能损伤时非酯型胆红素升高，凡登白试验呈双阳性
方法1)外引流 2)内－外引流 3)永久性涵管引流 4)永久性内支架引流
一）经皮经肝胆道外引流
2) 超声导向穿刺肝内胆管并造影
3) 经穿刺针放入导丝至狭窄近端
4) 经导丝放入有侧孔的导管
5) 拔出导丝即行外引流
二）内－外引流操作方法
操作方法
1) 术前准备
2) 穿刺肝内胆管
3) 导丝通过狭窄段
4) 有侧孔导管头端通过狭窄段
适用证
术前减压：重度胆梗阻、感染、积脓；肝内胆管直径≥3mm；血清胆红素（TBIL)>170μmol/L(超过正常值10倍）
姑息治疗：医源性胆道梗阻；胰头癌或肝门以上胆管癌；有广泛性转移
禁忌证 碘过敏；麻药过敏；具有出血倾向；全身情况极度衰竭；大量腹水
操作方法
1) 术前准备
4) 退出导管，送内涵管
内支架引流操作方法
1) 引流管周皮肤消毒与局麻
2) 造影显示狭窄段
3) 引入导丝、退出引流管、送球囊导管并通过并扩张狭窄段
4) 退出导管引入释放器，在狭窄段释放支架
5) 退出释放器，引入外引流管造影，支架扩张不满意，再用球囊扩张
（三）扩张器
扩张器前端较细，后端渐粗。可对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张器多为 7~ 14F ，其质地较硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替，通过导丝为支撑作轴心扩张。当扩张器不能顺利通过穿刺通道时，也可以用球囊导管扩张通道，达到预扩张的目的。
图 10-3
图 10-3 两步法引流管置入术
a ．穿刺进入腔隙； b ．拔出针芯； c ．经外套管送入导丝； d ．拔出外套管经导丝送入引流管； e ．拔出导丝留置引流管
留置引流管时，侧孔段应尽量置于引流区的最低处，冲洗引流管需慎重，应避免加压冲洗。引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出。如缝线失去固定作用，应重新设法固定导管（如改用固定盘）。
5) 狭窄段上下导管均有侧孔即可行内引流
三）永久性内涵管引流与内支架引流
适用证1)各种阻塞性黄疸。2)外引流或内－外引流术后1－2周症状改善。3)导丝能通过狭窄段且引流路径弧度较大。
内涵管引流操作方法
1) 引流管周皮肤消毒与局麻
2) 造影显示狭窄段
3) 引入导丝、退出引流管、送cobroa导管并通过狭窄段进入十二指肠
6) 术后外引流管引流3天并保留一周 操作注意事项 源自1)尽可能穿入右叶肝管分支
2)避免直接穿入肝外胆管
3)避免穿入胆囊
4)应选择适宜的引流管
5)左右肝管均梗阻，最好分别托管插管引流或最大分支引流
术后注意事项
1)急性化脓性胆管炎学伴脱水症状，应给予纠正同时防止DIC形成
（二）操作方法
1 ．两步法
确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以 5~ 10mm 为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度达病变脏器的包膜。作皮肤小切口 2~ 4mm ，如引流管较粗，切口长度也相应增
加，以略小于引流管外径为宜，切口方向与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道，在进针时必须令患者浅吸气后屏气，以免穿刺针切割组织。进针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，如有引流液抽出，取少许作细胞培养或生化检测。如无引流液抽出，将针退出，调整穿刺方向再进针。穿刺进入引流区后，经穿刺针或外套管引入导丝，退出套管针，在导丝引导下引入扩张管，逐渐扩张穿刺道，最后置入引流管，退出导丝（图 10-3 ），经引流管冲洗脓腔，吸尽脓液，造影证实引流管的侧孔段全部在引流区，在体表缝扎或用固定盘固定引流管，接上引流袋。
（四）引流导管
引流导管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用较细的引流管，稠厚的脓液或血肿血凝块宜用较粗的引流管。常用 7~ 14F 引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。为防止游走滑脱，常将头端制成猪尾状卷曲、蘑菇状膨大或单弯状。有的脓腔因其脓液稠厚、腔大，为了便于冲洗引流，引流管内有二个腔，一个腔注入冲洗液，一个腔引流脓液。
三、方法
（一）术前准备
1 ．设备及器材准备 经皮穿刺引流术须有超声、电视透视、 CT 、 MR 或 DSA 等影像导向设备。多数引流术只需其中一台设备，有时则需联合运用（如超声与 CT 或透视）。根据疾病情况选择穿刺针具与引流管。
2 ．患者准备 术前检测血、尿、粪常规、出凝血时间、必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、青霉素及碘过敏试验；与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字。术前禁食 2~4 小时，术前 30 分钟肌注解痉镇静药。由医师仔细分析临床超声或 CT 等影像学资料，确定最佳引流途径。
一）经皮肾盂造瘘术
适用证
介入诊断：梗阻部位与原因；鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张；肾盂输尿管刷片活检
介入治疗：解除肾盂积水与输尿管扩张；上段尿路分流；扩张狭窄输尿管；引流后作其它介入治疗
禁忌证：出血性或凝血障碍性疾病；严重高血压；活动性肾结核
穿刺路径：肾脊角区超声导向穿刺作肾盂造影；腑后线肋缘下透视导向选择最佳穿刺方向与穿刺点
（五）固定器械
为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定，在短
期内非常有效，但会因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的胶布粘贴引流导管于皮肤，只要保持干燥也能长期有效，而由于分泌液或引流液渗漏等原因使之粘性降低则也会失去固定作用。自从 Molnar 固定盘问世后，各厂家已设计出大小、形态各异的固定盘，这是解决长期固定引流管的较好器械之一。它的缺点为盘下可能有分泌物潴留，不容易清洗，须定期更换。（图 10-2 ）
图 10-2
图 10-2 固定盘
a ． 扣带； b ． 固定盘下面观； c ． 固定盘用扣带扣紧
（六）药物
除造影用对比剂外，术前用药与外科手术相同，如鲁米钠与阿托品；术中应用麻醉药，如：利多卡因；皮肤消毒液与器械消毒液用碘伏与戊二醛；囊腔内用无水酒精或二氧化碳固化囊壁；脓腔内用溶解纤维组织与杀菌、抗菌药物，如纤维蛋白酶与各种抗生素，此外，还应备有各种急救药物。