胁痛

2、辨在气在血 气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏 血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚
3、辨属虚属实
实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热， 其痛较剧，痛而拒按，病程短
虚：肝阴不足，肝脉失养，其痛势隐隐， 喜揉喜按，病程长
（二）治疗要点
治疗原则：通则不痛、荣则不痛 疏肝和络止痛
不通而痛者——实
气滞——疏肝解郁 疏导之法 湿热——清热利湿
近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部
位走窜不定，因工作忙，未予诊治。近二周来肝区胀痛加
重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。查见：T： 36℃， P：80次∕分，R：18次∕分，Bp120∕75mmHg。神 志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。肝肋下2Cm，
质中光滑，轻压痛，肝区叩痛（ +），未见其他阳性体征。
胁痛
教学目的与要求：
1、了解胁痛为临床常见多发病，该病的概 念和范围；调摄与护理以及现代研究进展。 2、熟悉其病因病机、辨证要点及治疗原则。 3、掌握胁痛的证候特征，诊断要点，证候 分型的辨证论治。
▪ 李××，男，45岁，职员，2002—02—12初诊。反复肝 区胀痛5个月，加重二周。
既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，
4、肝络失养证
（1）辨证依据：
①主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重； ②兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩； ③舌象：舌质红，少苔； ④脉象：弦细数。
4、肝络失养证
（2）证机概要：肝肾阴虚，精血耗伤，肝络失和。 （3）治法：养阴柔肝。 （4）方药：一贯煎。 方解： 生地：养血滋阴，补益肝肾； 沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝； 川楝子：疏肝理气止痛。
▪ 实验室检查：HBsAg（ +）。肝功能：谷丙转氨酶 （ALT）：75IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）62 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）正常。
▪
诊断？治法？方药？
【概说】
（一）定义
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要 表现的病证，是临床上比较多见的一种自 觉症状。
【预后及预防、护理】
（二）预防调摄
1.保持身心愉快，避免情志刺激。 2.清淡饮食，忌刺激性食物。 3.劳逸结合，注意休息。
小结
1．胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼 痛的病证。
2．病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。 3．辨证应分清外感内伤、在气在血、属虚属实。 4．治疗原则以“通则不痛”、“荣则不痛”为主。 5．五型分治：肝气郁结证，柴胡疏肝散；
（二）源流
《景岳全书》胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系 最为密切，并将胁痛分为外感与内伤两大类。
《证治汇补．胁痛》篇对胁痛的治疗原则进行了较为全面 系统的描述。
唐·孙思邈《备急千金要方》：分肝实热与肝虚寒两类论 治。
《伤寒论》提出小柴胡汤“设胸满胁痛者，小柴胡汤主 之”。
【概说】
（三）范围
胁痛可与现代医学多种疾病相关：
2、部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌 食恶心等症状。
3、常有饮食情志、饮食不节、感受外邪、跌仆损伤劳欲久 病等病史。
（二）鉴别诊断
1、 胁痛与胸痛及胃脘痛、悬饮鉴别
疾病
胁痛
胸 痛 胃脘痛
病位
肝胆
心肺
胃脘
疼痛部位
一侧或两 侧胁肋部 疼痛
胸部疼痛 为主
上脘部
悬饮 肺 疼痛可牵及胸
急慢性肝炎
急慢性胆囊炎、
胆石症 胆道蛔虫症
以胁痛为主要临床表现者， 可按本篇论治。
肋间神经痛等。
【病因病机】
抑郁恼怒，情志不舒 气滞日久，血行不畅 跌仆损伤，损伤脉络
肝气郁结 瘀血阻络
久卧湿地，湿结于胁
饮食不节，损伤脾胃 日久生热 肝 经 湿 热
健运失常，水湿内蕴
邪入胆腑，郁而化火 嗜食肥甘，积湿生热 劳欲久病，肾精亏损 肝郁化火，灼伤阴精
伴随症状 口苦目眩 善呕
心悸气短 胸闷不舒
嗳气呃逆 吞酸嘈杂
因咳唾加重，伴 胁闷满，偏侧胸 廓隆起
2、相关病证的鉴别
本病与黄疸、积聚、鼓胀的关系密切。 因黄疸、积聚、鼓胀等不仅与胁痛有相同或相类 似的病机，且在黄疸、积聚、鼓胀的发生发展过 程中皆可出现胁肋疼痛这一症状，黄疸以身目发 黄为主症，积聚以腹中结块为主症，鼓胀以腹大 如鼓、青筋暴露为主症。
肝胆湿热证，龙胆泻肝汤； 瘀血阻络证，血府逐瘀汤； 肝络失养证，一贯煎。
临证备要
▪ 1．治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫 阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁，肝失条 达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁 痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳。 治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。
临证备要
▪ 疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍 不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故 临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻 灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿 萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物， 以固护肝阴，以利肝体。如仲景之四逆散 中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中 柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范 例。
临证备要
▪ 2．临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。 经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾， 化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经 验和药理研究，选择具有抗病毒、改善肝 功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。。
临证备要
▪ 如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、 化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞， 肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难 忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝 胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。 通腑泻下常用大黄、芒硝；化石排石药物 可选用鸡内金，海金沙、金钱草、郁金、 茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅 瓦楞子等
▪ 李××，男，45岁，职员，2002—02—12初诊。反复肝 区胀痛5个月，加重二周。 既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢， 近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部 位走窜不定，因工作忙，未予诊治。近二周来肝区胀痛加 重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。查见：T： 36℃， P：80次∕分，R：18次∕分，Bp120∕75mmHg。神 志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。肝肋下2Cm， 质中光滑，轻压痛，肝区叩痛（ +），未见其他阳性体征。
▪ 实验室检查：HBsAg（ +）。肝功能：谷丙转氨酶 （ALT）：750IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）620 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）400mmol/L。
▪
▪ 入院诊断：中医诊断：胁痛—肝气郁结
辨病辨证依据：患者近来因情志刺激，肝气失于条达， 阻于胁络，而成胁痛。气属无形，时聚时散，聚散无常， 故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛 随情志变化而有所增减。肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳 气。脉弦为肝郁之象。 治法：疏肝理气 ▪ 方药：柴胡疏肝散加减：
复习思考题
1、何谓胁痛？ 2、胁痛的证候特征是什么？ 3、试述胁痛的病因病机。 4、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？ 5、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？ 6、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？
（2）证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失 和。
（3）治法：疏肝理气。 （4）方药：柴胡疏肝散。 方解： 柴胡：疏肝解郁； 香附、陈皮、枳壳：助其行气解郁； 川芎、白芍：活血行气，养阴通络止痛； 甘草：和中，调和诸药。
1、肝气郁结
（5）临床应用：
痛甚难忍：青皮、川楝子、延胡等 化火之征：知母、黄芩、丹皮、栀子； 伤及肝阴：沙参、石斛、丹皮； 肝气犯脾：茯苓、白术、山药； 肝气犯胃：半夏、竹茹。
胆腑郁热 肝阴不足
脉
络
痹
阻
，
不
通
则 痛
胁
痛
脉 络 失 养 ， 不 荣 则 痛
【病因病机】
病位：肝胆 病机关键：肝络失和
脉络痹阻或脉络失养。 病性：虚实 病理因素：气滞、血瘀、湿热 病理变化归结为：不通则痛 不荣则痛
【诊断】
（一）诊断要点
1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。疼痛性质 可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部 的总称。(其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统 称曰胁)
【概说】
（二）源流 胁痛的记载首见《内经》，指出了本病的发生主要与肝胆
病变有关。 《诸病源候论》指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相
关。 《严氏济生方·胁痛评治》认为胁痛的病因主要是由于情志
不遂所致。
【概说】
2、肝胆湿热证
（1）辨证依据：
①主症：胁痛口苦，脘腹痞闷； ②兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，
或有黄疸，小便黄赤，大便不爽； ③舌苔：舌质红，苔黄腻； ④脉象：脉弦滑。
2、肝胆湿热证
（2）证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失 和。
（3）治法：清热利湿。 （4）方药：龙胆泻肝汤。 方解： 龙胆草：清泻肝胆湿热； 栀子、黄芩：辅以清热泻火； 木通、泽泻、车前子：通利水道，导湿下行； 生地、当归：养血益肝，以防阴血之伤。 柴胡：疏肝解郁，引药归经肝胆； 甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。
（三）相关检查
胁痛以右侧为主者，多与肝胆疾病相关。检 查肝功能及甲、乙、丙、戊等各型肝炎病毒指标， 有助于病毒性肝炎的诊断。彩超及CT、MRI可以 作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝 等疾病的诊断依据。AFP等可鉴别肝癌。
【辨证论治】
（一）辨证要点
1、辨外感内伤 外感：感受湿热之邪，起病急，伴寒热、口苦、恶心呕吐 内伤：肝郁、瘀血、肝阴不足，起病缓，反复发作，不伴 寒热
瘀血——活血通络
不荣而痛——虚
濡润之法