胁痛
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伴随症状 口苦目眩 善呕
心悸气短 胸闷不舒
嗳气呃逆 吞酸嘈杂
因咳唾加重,伴 胁闷满,偏侧胸 廓隆起
2、相关病证的鉴别
本病与黄疸、积聚、鼓胀的关系密切。 因黄疸、积聚、鼓胀等不仅与胁痛有相同或相类 似的病机,且在黄疸、积聚、鼓胀的发生发展过 程中皆可出现胁肋疼痛这一症状,黄疸以身目发 黄为主症,积聚以腹中结块为主症,鼓胀以腹大 如鼓、青筋暴露为主症。
胁痛
教学目的与要求:
1、了解胁痛为临床常见多发病,该病的概 念和范围;调摄与护理以及现代研究进展。 2、熟悉其病因病机、辨证要点及治疗原则。 3、掌握胁痛的证候特征,诊断要点,证候 分型的辨证论治。
▪ 李××,男,45岁,职员,2002—02—12初诊。反复肝 区胀痛5个月,加重二周。
既往有乙型肝炎病史三年,半年前因丧偶一直郁郁寡欢,
(2)证机概要:肝失条达,气机郁滞,络脉失 和。
(3)治法:疏肝理气。 (4)方药:柴胡疏肝散。 方解: 柴胡:疏肝解郁; 香附、陈皮、枳壳:助其行气解郁; 川芎、白芍:活血行气,养阴通络止痛; 甘草:和中,调和诸药。
1、肝气郁结
(5)临床应用:
痛甚难忍:青皮、川楝子、延胡等 化火之征:知母、黄芩、丹皮、栀子; 伤及肝阴:沙参、石斛、丹皮; 肝气犯脾:茯苓、白术、山药; 肝气犯胃:半夏、竹茹。
部位:胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部 的总称。(其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统 称曰胁)
【概说】
(二)源流 胁痛的记载首见《内经》,指出了本病的发生主要与肝胆
病变有关。 《诸病源候论》指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相
关。 《严氏济生方·胁痛评治》认为胁痛的病因主要是由于情志
不遂所致。
【概说】
▪ 实验室检查:HBsAg( +)。肝功能:谷丙转氨酶 (ALT):750IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)620 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)400mmol/L。
▪
▪ 入院诊断:中医诊断:胁痛—肝气郁结
辨病辨证依据:患者近来因情志刺激,肝气失于条达, 阻于胁络,而成胁痛。气属无形,时聚时散,聚散无常, 故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切,故疼痛 随情志变化而有所增减。肝气横逆,易犯脾胃,故食少嗳 气。脉弦为肝郁之象。 治法:疏肝理气 ▪ 方药:柴胡疏肝散加减:
复习思考题
1、何谓胁痛? 2、胁痛的证候特征是什么? 3、试述胁痛的病因病机。 4、如何诊断胁痛?其与胸痛胃脘痛如何鉴别? 5、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据,如何理解? 6、肝气郁结,肝经湿热,肝阴不足的证治如何?
2、部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌 食恶心等症状。
3、常有饮食情志、饮食不节、感受外邪、跌仆损伤劳欲久 病等病史。
(二)鉴别诊断
1、 胁痛与胸痛及胃脘痛、悬饮鉴别
疾病
胁痛
胸 痛 胃脘痛
病位
肝胆
心肺
胃脘
疼痛部位
一侧或两 侧胁肋部 疼痛
胸部疼痛 为主
上脘部
悬饮 肺 疼痛可牵及胸
2、肝胆湿热证
(1)辨证依据:
①主症:胁痛口苦,脘腹痞闷; ②兼次症:胁痛牵及后背,或恶心,厌食油腻,
或有黄疸,小便黄赤,大便不爽; ③舌苔:舌质红,苔黄腻; ④脉象:脉弦滑。
2、肝胆湿热证
(2)证机概要:湿热蕴结,肝胆失疏,络脉失 和。
(3)治法:清热利湿。 (4)方药:龙胆泻肝汤。 方解: 龙胆草:清泻肝胆湿热; 栀子、黄芩:辅以清热泻火; 木通、泽泻、车前子:通利水道,导湿下行; 生地、当归:养血益肝,以防阴血之伤。 柴胡:疏肝解郁,引药归经肝胆; 甘草:调和诸药,防苦寒伤胃之弊。
(三)相关检查
胁痛以右侧为主者,多与肝胆疾病相关。检 查肝功能及甲、乙、丙、戊等各型肝炎病毒指标, 有助于病毒性肝炎的诊断。彩超及CT、MRI可以 作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝 等疾病的诊断依据。AFP等可鉴别肝癌。
【辨证论治】
(一)辨证要点
1、辨外感内伤 外感:感受湿热之邪,起病急,伴寒热、口苦、恶心呕吐 内伤:肝郁、瘀血、肝阴不足,起病缓,反复发作,不伴 寒热
(二)源流
《景岳全书》胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系 最为密切,并将胁痛分为外感与内伤两大类。
《证治汇补.胁痛》篇对胁痛的治疗原则进行了较为全面 系统的描述。
唐·孙思邈《备急千金要方》:分肝实热与肝虚寒两类论 治。
《伤寒论》提出小柴胡汤“设胸满胁痛者,小柴胡汤主 之”。
【概说】
(三)范围
胁痛可与现代医学多种疾病相关:
瘀血——活血通络
不荣而痛——虚
濡润之法
滋养肝阴
(三)分证论治
分五型论治
肝郁气滞证 肝胆湿热证 瘀血阻络证 肝络失养证
1、肝郁气滞证
(1)辨证依据:
①主症:胁肋胀痛,走窜不定,疼痛每因情志喜 怒而增减;
②兼次症:胸闷脘痞,饮食减少,嗳气频作,善 太息;
③舌象:苔薄或薄白; ④脉象:脉弦。
1、肝气郁结
▪ 实验室检查:HBsAg( +)。肝功能:谷丙转氨酶 (ALT):75IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)62 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)正常。
▪
诊断?治法?方药?
【概说】
(一)定义
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要 表现的病证,是临床上比较多见的一种自 觉症状。
4、肝络失养证
(5)临床应用:
心中烦热:炒栀子、酸枣仁; 口干舌燥:加石斛、玉竹; 头晕目眩甚者:加菊花、黄精、女贞子、天麻以
益肾清肝; 目涩,视物昏花:可加草决明、谷精草、女贞子。
【预后及预防、护理】
(一)转归预后
1、证候之间可相互转化。 2、虚实之间可相互兼夹。 3、若失治误治,可转成积聚癥瘕。
急慢性肝炎
急慢性胆囊炎、
胆石症 胆道蛔虫症
以胁痛为主要临床表现者, 可按本篇论治。
肋间神经痛等。
【病因病机】
抑郁恼怒,情志不舒 气滞日久,血行不畅 跌仆损伤,损伤脉络
肝气郁结 瘀血阻络
久卧湿地,湿结于胁
饮食不节,损伤脾胃 日久生热 肝 经 湿 热
健运失常,水湿内蕴
邪入胆腑,郁而化火 嗜食肥甘,积湿生热 劳欲久病,肾精亏损 肝郁化火,灼伤阴精
【预后及预防、护理】
(二)预防调摄
1.保持身心愉快,避免情志刺激。 2.清淡饮食,忌刺激性食物。 3.劳逸结合,注意休息。
小结
1.胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼 痛的病证。
2.病位在肝胆,病机关键是脉络痹阻或失养。 3.辨证应分清外感内伤、在气在血、属虚属实。 4.治疗原则以“通则不痛”、“荣则不痛”为主。 5.五型分治:肝气郁结证,柴胡疏肝散;
胆腑郁热 肝阴不足
脉
络
痹
阻
,
不
通
则 痛
胁
痛
脉 络 失 养 , 不 荣 则 痛
【病因病机】
病位:肝胆 病机关键:肝络失和
脉络痹阻或脉络失养。 病性:虚实 病理因素:气滞、血瘀、湿热 病理变化归结为:不通则痛 不荣则痛
【诊断】
(一)诊断要点
1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者,可以诊断为胁痛。疼痛性质 可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
肝胆湿热证,龙胆泻肝汤; 瘀血阻络证,血府逐瘀汤; 肝络失养证,一贯煎。
临证备要
▪ 1.治疗胁痛宜疏肝柔肝并举,以防辛燥劫 阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁,肝失条 达为先,故疏肝解郁,理气止痛是治疗胁 痛的常用之法。然肝为刚脏,体阴而用阳。 治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。
临证备要
▪ 疏肝理气药大多辛温香燥,若久用或配伍 不当,易于耗伤肝阴,甚至助热化火。故 临证使用疏肝理气药时,一要尽量选用轻 灵平和之品,如香附、苏梗、佛手片、绿 萼梅之类;二要注意配伍柔肝养阴药物, 以固护肝阴,以利肝体。如仲景之四逆散 中柴胡与白芍并用,薛己之滋水清肝饮中 柴胡与生地配伍,均是疏肝柔肝并用的范 例。
2、肝胆湿热证
(5)临床应用:
胁痛甚,牵及后背者:加郁金、青皮、 川楝子、元胡理气止痛;
呕恶者,加竹茹、半夏; 发热,黄疸,可加茵陈、黄柏、虎杖以
清热利湿退黄; 小便黄赤,大便秘结者,加大黄、
黄柏通滞导积、清热除湿。
3、瘀血阻络
(1)辨证依据:
①主症:胁肋刺痛,痛有定处而拒按, 入夜尤甚;
②兼次症;面色晦暗,或胁肋下有癥块; ③舌苔:舌质紫暗; ④脉象:弦沉涩。
▪ 李××,男,45岁,职员,2002—02—12初诊。反复肝 区胀痛5个月,加重二周。 既往有乙型肝炎病史三年,半年前因丧偶一直郁郁寡欢, 近五个月来反复肝区胀痛,疼痛每因情志变化而增减,部 位走窜不定,因工作忙,未予诊治。近二周来肝区胀痛加 重,伴乏力,饮食减少,嗳气频作,遂来就诊。查见:T: 36℃, P:80次∕分,R:18次∕分,Bp120∕75mmHg。神 志清,体态偏瘦,舌质淡红,苔薄,脉弦。肝肋下2Cm, 质中光滑,轻压痛,肝区叩痛( +),未见其他阳性体征。
3、瘀血阻络
(2)证机概要:瘀血停滞,肝络痹阻。 (3)治法:祛瘀通络。 (4)方药:血府逐瘀汤。 方解:当归、桃仁、红花、川芎活血化瘀、
消肿止痛 柴胡、枳壳疏肝调气、散瘀止痛。
3、瘀血阻络
(5)临床应用:
①跌打损伤,加穿山甲、酒军、瓜蒌; ②疼痛较剧者,加元胡、郁金、川楝子; ③胁下有癥块者,加三棱、莪术、地鳖虫; ④瘀血化热者,加丹皮、栀子。 ⑤久瘀气虚者,加黄芪、党参。
临证备要
▪ 2.临证应辨证结合辨病,配合针对性药物。 经检查,如属病毒性肝炎,可用疏肝运脾, 化湿行瘀、清热解毒等治法,结合临床经 验和药理研究,选择具有抗病毒、改善肝 功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。。
临证备要
▪ 如胁痛兼有砂石结聚者,治疗当注意通腑、 化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞, 肝胆气机失于通降,出现右胁肋部绞痛难 忍,恶心呕吐,口苦纳呆,治疗当清利肝 胆,通降排石,方剂常用大柴胡汤加减。 通腑泻下常用大黄、芒硝;化石排石药物 可选用鸡内金,海金沙、金钱草、郁金、 茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅 瓦楞子等
近五个月来反复肝区胀痛,疼痛每因情志变化而增减,部
位走窜不定,因工作忙,未予诊治。近二周来肝区胀痛加
重,伴乏力,饮食减少,嗳气频作,遂来就诊。查见:T: 36℃, P:80次∕分,R:18次∕分,Bp120∕75mmHg。神 志清,体态偏瘦,舌质淡红,苔薄,脉弦。肝肋下2Cm,
质中光滑,轻压痛,肝区叩痛( +),未见其他阳性体征。
2、辨在气在血 气:胀痛为主,走窜不定,随情志变化起伏 血:刺痛为主,痛有定处,入夜尤甚
3、辨属虚属实
实:肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热, 其痛较剧,痛而拒按,病程短
虚:肝阴不足,肝脉失养,其痛势隐隐, 喜揉喜按,病程长
(二)治疗要点
治疗原则:通则不痛、荣则不痛 疏肝和络止痛
不通而痛者——实
气滞——疏肝解郁 疏导之法 湿热——清热利湿
4、肝络失养证
(1)辨证依据:
①主症:胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重; ②兼次症:口干咽燥,心中烦热,头晕目眩; ③舌象:舌质红,少苔; Leabharlann Baidu脉象:弦细数。
4、肝络失养证
(2)证机概要:肝肾阴虚,精血耗伤,肝络失和。 (3)治法:养阴柔肝。 (4)方药:一贯煎。 方解: 生地:养血滋阴,补益肝肾; 沙参、麦冬、当归、枸杞:益阴养血柔肝; 川楝子:疏肝理气止痛。