椎基底动脉闭塞致急性脑卒中的血管内治疗

・综述・

椎基底动脉闭塞致急性脑卒中的血管内治疗

孟坤　王守春

ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－１２３Ｘ．２０１４．０４．０１０

作者单位：１３００２１　长春，吉林大学第一医院神经内科通讯作者：王守春，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｓｃ１３＠１６３．ｃｏｍ

【摘要】　缺血性卒中占脑血管事件的８６％，其中约２０％发生在椎基底动脉系统。急性椎基底

动脉闭塞（ＡＶＢＡＯ）预后不佳，其死亡率可达８０％～９５％。由于常规的内科药物治疗预后较差，人们

一直在探索动脉溶栓及其他血管内介入治疗等方法。椎基底动脉闭塞再通的患者更有可能获得良好的功能预后，因此近年来机械辅助溶栓，取栓、碎栓装置越来越多应用于临床。

【关键词】　卒中；　急性椎基底动脉闭塞；　血管内治疗；　再通Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓａｐｐｌｉｅｄｉｎｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅｃａｕｓｅｄｂｙａｃｕｔｅｖｅｒｔｅｂｒｏｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｙｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ＭｅｎｇＫｕｎ，ＷａｎｇＳｈｏｕｃｈｕｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｌｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ１３００２１，Ｃｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷａｎｇＳｈｏｕｃｈｕｎ，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｓｃ１３＠１６３．ｃｏｍ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅａｃｃｏｕｎｔｓｆｏｒ８７％ｏｆｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒａｃｃｉｄｅｎｔｓ．Ｏｆｔｈｅｓｅ，ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ２０％ａｒｅｔｈｅｒｅｓｕｌｔｏｆｖｅｒｔｅｂｒｏｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｙｏｃｃｌｕｓｉｏｎ（ＶＢＡＯ）．ＡｃｕｔｅＶＢＡＯｉｓａｄｅｖａｓｔａｔｉｎｇｄｉｓｅａｓｅｗｉｔｈ８０％－９５％ｍｏｒｔａｌｉｔｙｗｉｔｈｏｕｔｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＰａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｗｉｔｈｒｅｃａｎａｌｉｚｅｄＶＢＡａｒｅｍｏｒｅｌｉｋｅｌｙｔｏａｃｈｉｅｖｅｆａｖｏｒａｂｌｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓａｎｄ／ｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙｃａｎａｃｈｉｅｖｅａｈｉｇｈｒａｔｅｏｆｒｅｃａｎａｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｔｈｅａｃｕｔｅｐｈａｓｅ．Ｔｈｅｓｅｍｅｔｈｏｄｓａｒｅｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅａｐｐｌｉｅｄｉｎｏｕｒｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｓｔｒｏｋｅ；　Ａｃｕｔｅｖｅｒｔｅｂｒｏｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｙｏｃｃｌｕｓｉｏｎ；　Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｒｅｃａｎａｌｉｚａｔｉｏｎ

急性椎基底动脉闭塞（ａｃｕｔｅｖｅｒｔｅｂｒｏｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｙｏｃｃｌｕｓｉｏｎ，ＡＶＢＡＯ）患者发病初期常表现为眩晕、恶心呕吐、饮水呛咳，迅速出现交叉瘫痪或四肢瘫痪，甚至出现闭锁状态，发生意识障碍者多见，病情危重。临床工作中我们发现即使对这类患者及时行静脉溶栓（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，ＩＶＴ）治疗，临床症状改善多不明显，仍持续进展，死亡率极高。如何进一步改善ＡＶＢＡＯ患者的临床预后、降低死亡率是我们神经内科医师重要的临床课题。目前，研究认为病变脑血管迅速再通可明显改善患者临床预后、降低死亡率。血管内介入治疗方法（机械碎栓、取栓及血管成形术等）较单纯动静脉溶栓可能带来更高的血管再通率，从而使ＡＶＢＡＯ患者获得更好的功能预后，这促使我们对血管内介入治疗方法进行不断地探索和研究。我们就ＡＶＢＡＯ所致缺血性卒中的血管内治疗方法作一综述。

一、血管内溶栓

血管内溶栓治疗包括ＩＶＴ、动脉溶栓（ｉｎｔｒａ－ａｒｔｅｒｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，ＩＡＴ）和动静脉联合溶栓。应用ＩＡＴ治疗

ＡＶＢＡＯ始于２０世纪８０年代早期［４］

。目前研究认为ＩＡＴ较ＩＶＴ有更好的血管再通率。一项包含１０个研究总共３１６例

患者的Ｍｅｔａ分析［５］

指出，总体血管再通率为６４％，总体死亡率为５６％。未再通患者死亡率８７％，再通患者死亡率

３７％，两者差异显著。最近迄今最大规模的研究［６］

，回顾性

研究５个德国卒中中心影像确诊为ＡＶＢＡＯ的１８０例成年患者应用ＩＡＴ治疗，分析指出获得部分或完全再通患者的临床预后好于未再通患者。强调了闭塞病变完全或至少部分再通对良好预后的重要性。但是在已报道的诸多研究中，经ＩＡＴ治疗后整体再通率也只有大约５５％，再通率仍较低，同时ＩＡＴ由于介入操作延长了再通时间。

最近Ｌｉｎｄｓｂｅｒｇ等［７］

系统回顾了已报道的４２０例ＶＢＡＯ患者情况，其中ＩＶＴ治疗７６例，ＩＡＴ治疗３４４例，较差预后方面两者是相似的，分别为７８％（５９／７６）和７６％（２６０／３４４）。ＩＡＴ血管再通率６５％（２２５／３４４），高于ＩＶＴ的５３％（４０／７６），而两者治疗后幸存率分别是５０％和４５％，良好预后率［改良Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍｏｄｉｆｉｅｄＲａｎｋｉｎｓｃａｌｅ，ｍＲＳ），０～２分］分别为２４％和２２％，都是相近的，无明显统计学差异。因此我们认为对发病时间很短或不具备介入治疗条件的医院应积极行ＩＶＴ治疗；对ＶＢＡＯ或发病时间略长患者，应积极开展ＩＡＴ或其他血管内治疗。

二、小剂量ＩＡＴ联合机械碎栓治疗

研究认为应用微导丝、微导管等机械碎栓技术较单纯

ＩＡＴ，能增加再通率，减少再通时间和溶栓药物用量［８－９］

。

Ｎｏｓｅｒ等［８］

报道了应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅａｒｒａｎｇｅｍｅｎｔｔｉｓｓｕｅ－ｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒ－ｔＰＡ）ＩＡＴ联合机械碎栓治疗３２例ＡＶＢＡＯ患者，即刻血管再通率为３８％，良好预后率为５９％，症状性脑出血９畅４％，死亡率为

１２畅５％。Ｙｏｏｎ等［９］

报道了１２例ＡＶＢＡＯ患者，在ｒ－ｔＰＡ