嗜铬细胞瘤

氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、
左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等
可造成假阴性的物质：
乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影 剂、钙通道阻滞剂等
二、药理试验
1.激发试验用于可疑病例
血压>170/110mmHg时禁此试验 胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。 该药1mg静注, 注射后3分钟, CA≥注射前3倍 (绝对值>2.0ng/ml)可确诊 本剂一般不引起明显升压反应 试验前应配备酚妥拉明以防不测
磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放
•
正 常 ： 注射 后 sBP/dBP 上 升 最高 值 较 对照 值 分 别 ≤35/25mmHg
•
嗜铬细胞瘤：明显超过此值 血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明5～10mg，终 止试验
•
2.阻滞试验: 适用于血压 > 170/110mmHg者 酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验：
2. 持续性高血压 约50%
特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：

常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻 断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻 断剂有效

交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、
VMA）
肾上腺素能受体(adrenergic receptor)的功能

去甲肾上腺素能优势（noradrenaline advantage）
1 AV收缩、BP上升、瞳孔扩大 2 位于交感神经突触前体，抑制NA释放

肾上腺素能优势（adrenaline advantage）
Leabharlann Baidu
2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA

严密监测血压、心率、心律
血压控制在150/90mmHg

其他药物

佩尔地平(nicardipine): 每分钟0.5g/kg逐渐加到
6g/kg, iv, 滴注。该药效果较好, 可用于 Rigitin以及其他药物效果不佳时 不良反应：心动过速、面部潮红

硝普钠(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖盐 250～500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰 化物中毒及精神病样反应
Regitin 1～5mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟
注射后2分钟内, BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，维
持3～5分钟，有助于诊断
病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈 假阴性
三、定位诊断

肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高 MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位，
静脉造影剂可引发高血压， 需先用受体阻滞剂 肾上腺CT 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤

131I-MIBG造影： 131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、
浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤

静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺 浓度差别，有助于确定肿瘤部位

膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤
临床表现
一、心血管系统表现
(一) 高血压
嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高) 1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。
发作时(以分泌NA为主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg
重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速
其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等
管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)

胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛 颈部、颅内
肾 上 腺 外 嗜 铬 细 胞 瘤
胸椎T1-加权MRI 增强扫描
右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑，边界清晰, 密度不均。
肿块位于第7～9胸椎, 形似扇形
肾 上 腺 外 嗜 铬 细 胞 瘤
切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连

脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高
低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌
三、其他表现

消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi 括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石

腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，


血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴
胺消除NA升压作用
(三) 心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性 变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰
二、代谢紊乱

基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能 正常，发作时体温可上升1～2OC

血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛 素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等




正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为 E>NE>D 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E, 分泌量分别为 NE>NE和E>E 家族性嗜铬细胞瘤只分泌E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE 交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D
嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用


舒血管肠肽、P物质 — 面部潮红

发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、
瞳孔缩小等

发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时 发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。 最终可成持续性高血压

诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、 麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环 类抗抑郁药)等
第七篇 内分泌系统疾病 第十六章
嗜铬细胞瘤
(Pheochromocytoma)
贺冶冰
学时数：0.5学时
讲授目的和要求
1．掌握本病的临床表现、诊断与治疗 2. 了解本病发病机制
讲授主要内容
概述
病理
临床表现
诊断标准 鉴别诊断 治疗
概 述
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感
神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿
肾上腺素能受体敏感性降低)
(二)低血压、休克或高血压与低血压交替

肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减 过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有 效血容量降低，血压下降 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降
adrenaline adrenaline 3-甲氧肾上腺素 3-甲氧肾上腺素 (metanephrine, MN) (metanephrine, MN) 3-甲氧-4羟苦杏仁酸 3-甲氧-4羟苦杏仁酸 (vanillyl mandelicmandelic acid, (vanillyl acid, VMA）

拉贝洛尔：可以阻断和β-受体阻滞剂 钙离子阻滞剂 ACEI：对抗AT介导的交感神经末梢释放CA，适用于 左心衰
2.发作期治疗

卧床休息; 吸氧
立即regitin 1～5mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢 iv ,致

BP降到160/100mmHg，继以10～15mg, 溶于5%糖盐
500ml中, 缓慢静滴维持
鸦片肽、生长抑素 — 便秘
舒血管肠肽、血清素、胃动素 — 腹泻
神经肽Y —血管收缩、面色苍白 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 — 低血压、休克
儿茶酚胺的代谢 儿茶酚胺的代谢
Tyrosine Tyrosine 酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) 酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) dopa dopa 多巴脱羧酶(dopa decarboxylase) 多巴脱羧酶(dopa decarboxylase) dopamine dopamine β -羟化酶 β-羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素 3-甲氧去甲肾上腺素 (normetanephrine, NMN) (normetanephrine, NMN) noradrenaline 3、4-二羟苦杏仁酸 noradrenaline 3、4-二羟苦杏仁酸
茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高
血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时
并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰
竭、心室纤颤、心肌梗死等
嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)，包括 多巴胺(dopamine, D)，肾上腺素(adrenaline A， epinephrine E)，去甲肾上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE)
肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬
细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状， 瘤体中可有囊性变及出血 显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大 小不一，直径在15～45μm，排列紧密，胞浆内富含颗粒， 易被重铬酸钾(potassium dichromate) 染色。恶性者有包膜 浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或 有远处转移等

心得安或阿替洛尔：控制心律失常
3.手术治疗

术前准备：Rigitin至少使用2周 要有经验的外科医生和麻醉师主持 术中根据血压变化以及心律失常相应处理 (1)及时补充血容量(血浆或全血) (2)必要时静脉滴注适量NE

术后一月左右, 血压以及CA可能不正常, 注意观察
复习思考题
1．嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别诊断及治疗？ 2．嗜铬细胞瘤的实验室检查和特殊实验？
(2)哌唑嗪(prazosin): 1-受体阻滞剂
可避免低血压和心动过速，作用时间较短 初始剂量1mg，口服，观察血压2~4小时 BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mg BP下降≥10mmHg, 头晕、胸闷, 日用量 < 6mg
(3)β-受体阻滞剂：先用 -受体阻滞剂降低血压，
再用心得安; 适用于心动过速者 (4)其他降压药物
引起红细胞增多，白细胞也增多
诊断标准
高血压患者, 尤其年轻者、阵发性者或持续性高
血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查: 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物 持续性高血压及高血压发作后增高 24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)

两者作用相当
1 HR上升、CO增加、脂肪分解
病 理

嗜铬细胞瘤80％～90%位于肾上腺 80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10% 单侧肾上腺腺瘤＋肾上腺外腺瘤约为10% 90%为良性，恶性约10%



肾上腺外嗜铬细胞瘤

腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门
区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血
2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量
正常值为13～42μg/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义 3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物) 正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml) 正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)
4)影响因素(判断结果时参考)： 可造成假阳性的物质： 含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、
鉴别诊断
注意与以下疾病高血压相鉴别

各种原因引起的高血压；年轻高血压；
不稳定性高血压；早期原发性高血压

冠心病 心绞痛 甲状腺机能亢进症 绝经期综合征


治 疗
1.内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能
耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发 (1)Regitin为1和2受体阻滞剂 初始剂量为10mg, bid 5～7天后增加至30～40mg, 分次口服 副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、β-受体活 性相对增强