2021年心房颤动治疗指南

2021.03.07

*欧阳光明*创编

2010年«ESC心房颤动治疗指南》解读

欧阳光明(2021.03. 07)

2010年欧洲心脏病学会(ESC)会议上公布了《心房颤动治疗指南》(以下简称新指南)，并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。新指南实际上是2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全廂的更新。

分型：房颤“五型论”

新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性

房颤、长程持续性(long-standing persistent)房颤、永久性房颤。新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性二新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。

新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为

重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血

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压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。

呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化

新指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。EHRAI :无任何症状；EHRAII :症状轻微，日常活动不受影响；EHRA HI :症状严重，日常活动受到影响；EHRA IV:致残性症状，无法从事日常活动。需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。房颤相关症状的EHRA分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（I, B）o 危险分层

在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分（表1）,其在CHADS2积分基础上将年龄N75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。

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新指南推荐的CHA^S Q VAS C积分

危险因素积分

慢性二畐左室功能障碍(C) 1

高血压(H) 1

年龄N75岁(A) 2

樗尿病(D) 1

辛刁TIAH兰咗塞吴之S) 2

血管養疾(V) 1

年龄65-74( A) 1

性别(女性)(Sc) 1

最高积分9

根据CHA2DS2VASC积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案(图1)。

新指南推荐的CHA2DS2VAS C积分

危险因素积分

慢性心衰/左室功鄕鄆1(C) 1

高血压(H) 1

年龄M75岁(A) 2

植尿病(D) 1

卒中/TIA/血栓栓垂病史(S) 2

血管疾病(V) 1

年龄65〜74(A) 1

性别(雄)(Sc) 1

显高积分9

新指南关于选择□服抗凝药物的建议：除了低危患者(孤立性房颤、年龄＜65岁)或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症(I, A) o对于具体患者而言，抗栓治疗

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的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比 （I, A ） o CHADS2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进 行初始卒中风险评估（I, A ） o 更为细致全面的卒中风险评佶

（如CHADS2为0〜1分），推荐用基于危险因素的方法进行评 价，考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素” （I, A ） o 无危险因素的患者（年龄＜65岁的孤立性房颤，无任 何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（Ila, B ） o 对于拒绝服用□服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用 75〜100 mg 阿司匹林和75 mg 氯毗格雷替代（Ila, B ） o

口®«（如匹林） 不霍

抗栓（或阿司匹林）

（UJ 根据CHADS?积分选择抗凝治疗策珞

新指南指出，房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评佶。 新指南建议首次推出了 HAS-BLED 出血风险积分（表2）,包括高 血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR 波动、老年（如年龄〉 65岁八 药物（如联用抗血小板药或非笛体类抗炎药）或嗜酒，评 价房颤患者出血风险，积分23分时提示“高危二出血高危患者无论

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CHADS ：•积分血

年龄；74岁 ★慢性心衰,高血

压，年龄却75岁，

箱尿病，卒中rriA/

血栓栓塞（2分）

#其他临床相关的

非主要危险因素:

年龄65 岁，女 性，

血竇疾病

_____ 丁

M2个其他危脸因素

接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR

时出血风险，新指南仍推荐控制INR2〜3。

新指南同时也指出，华法林代谢受到药物.食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验中，仅60%〜65%的时间内INR控制在2〜3, 而在真实世界中，这一数字可能低于50%,在我国则更低。若INR 达到治疗范围的时间低于60%,有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示INR在1.5〜2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INRV2.0。需要指出的是，由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。

房颤随访

新指南强调，除了基线评估和初始治疗之外，有计划的临床随访尤为重要。随访中应注意以下内容：（1）卒中危险因素杲否发生了变化（如新发糖尿病、高血压等），尤其应注意是否已具备抗凝指征。（2）目前杲否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者复律后应给予低分子肝素抗凝。（3）治疗后患者症状是否改善，若无改善，是否需更换治疗方案。（4）是否出现促心律失常的征象或风险，若出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案。（5）在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方