泌尿系统1

第四章泌尿系统

第一节尿液检查

一.血尿

新鲜尿离心沉渣高倍镜视野红细胞超过3个或l小时尿红细胞计数超过l0万，或l2

小时计数超过50万，即称镜下血尿。出血量超过1ml／L为肉眼血尿，外观呈洗肉水样或血样，有时可见血凝块。（zy2006-3-005）

根据不同来源，血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿二类。前者尿红细胞表现为多型性，红细胞大小不等，形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀；后者尿红细胞表现为均一性，大小一致，形态相似，每个细胞内血红蛋白分布均匀。

二.蛋白质

成人每日尿蛋白持续超过150mg称为蛋白尿,为肾脏疾病最常见表现。明确蛋白尿以前，需除外尿中由于混有血、脓或阴道分泌物等引起的“假性蛋白尿”。（zy2000-2-46）根据蛋白尿的发生机制,可分为下列五类:

(一)肾小球性蛋白尿多是由于肾小球滤过膜屏障损伤所致，若病变仅使电荷屏障受损，则尿中以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。若分子屏障被破坏时，尿中往往出现较多除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3和a一巨球蛋白等，称为非选择性蛋白尿。此类蛋白尿最常见。（zy2002-2-041；zl2000-1-082）

(二)肾小管性蛋白尿这是肾小管对正常滤过蛋白质重吸收障碍所致。主要组成为β2-微球蛋白、核糖核酸酶、溶菌酶等，见于各种肾小管损伤。此类蛋白尿一般不超过2g。

(三)溢出性蛋白尿血内小分子蛋白，如本一周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时，上述滤液中浓度超过肾吸收阈值，可从尿中排出。多见于多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。

(四)分泌性蛋白尿主要为尿中IgA排泄增多。见于肾小管-间质疾病。

(五)组织性蛋白尿肾组织破坏后，胞质中各种酶和蛋白质释出所致，多为小分子量蛋白质。（zy2006-3-002；zy1999-2-052）

三.管型尿

管型是由于蛋白质及其碎片在肾小管内凝固所致，其形成与尿中蛋白质的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系。管型不一定代表肾小球有病变，正常人尿中偶见透明管型，发热及运动后也可出现少量透明及颗粒管型。若l2小时尿沉渣计数超过5000个透明管型或镜检时发现大量透明管型或出现其他类型管型时，称为管型尿。特别是管型尿与蛋白尿同时出现时，则临床意义较大。（zy2002-2-042）

一般认为，白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征，红细胞管型常见于急性肾小球肾炎，上皮细胞管型主要见于肾病综合征,在肾衰竭时,可见到宽而短的肾衰管型。（zl2000-1-1222～124；zy2006-3-006；zy2004-3-005；zy2000-2-47）

第二节肾小球疾病

一.概述

(一)发病机制目前认为多数人类肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。在慢性进展过程中，也有非免疫性炎症机制参与。（zy2003-1-285）

(二)原发性肾小球疾病的临床及病理分类原发性肾小球疾病的临床分为以下五个类型：①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球肾炎(无症状性蛋白尿或／和血尿)；⑤肾病综合征。

原发性肾小球疾病的病理分型仍采用l982年世界卫生组织分类标准：①轻微病变性肾小

球。肾炎；②局灶性节段性病变；③弥漫性肾小球肾炎：本型又分为A．膜性肾病；B．增生性肾炎：包括 A.系膜增生性肾小球肾炎，B.毛细血管内增生性肾小球肾炎，C.系膜毛细血管性肾小球肾炎，D.致密沉积物性肾小球肾炎，E.新月体性肾小球肾炎。C．硬化性肾小球肾炎三类；④未分类的肾小球肾炎。（zl2005-1-075；zl2004-1-077；zy2004-3-004；zy2002-2-038）

微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性病变。肾小球疾病的临床与病理类型间存在一定联系，但无肯定的对应关系。一种病理类型可呈多种临床表现，而同样的临床表现又可对应多种病理类型。肾活检病理检查已成为当代肾脏病学临床诊断、治疗及判断预后的非常重要的依据。（xl2007-2-099；zl2005-1-099）

二.急性肾小球肾炎

(一)病因感染主要为链球菌，在致病性链球菌中，最常见的致肾炎菌株为β一溶血性链球菌A组12型常见的感染部位是上呼吸道(多见于扁桃体炎)及皮肤(多为脓疱疮)。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。（zl2005-1-077）

(二)临床表现多发于儿童，男性多于女性，通常于前驱感染后1～3周起病。呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染短。起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型(仅有尿常规及血清C3异常)，重者可发生急性肾衰竭。本病大多有自愈倾向。（zl1999-1-091）典型者具体表现：

1．血尿几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为疾病首发症状和患者就诊原因，肉眼血尿约占40％，无血凝块。（zy2002-2-040）

2．蛋白尿几乎所有患者有蛋白尿，大都在0.5—3.5g／d之间，仅不到20％的患者蛋白尿>3.5g／d，常为非选择性蛋白尿。

3．水肿 80％以上患者出现，轻者晨起眼睑肿或伴有下肢水肿，少数严重患者可延及全身，呈可凹陷性。

4．高血压约80％患者出现一过性高血压，多为轻中度。与水钠潴留有关，利尿后渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

5．肾功能异常起病时大部分患者有尿量减少，少数患者甚至少尿，出现一过性氮质血症，极少数患者出现急性肾衰竭。

（zl1999-1-090）

6．其他全身表现常有乏力、厌食、恶心、头晕等。血补体C3以及总补体在发病初期下降，8周内渐恢复正常。抗“0”滴度可升高，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。（zl2003-1-111）

(三)诊断和鉴别诊断于链球菌感染后l—3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压、甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合狂表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为链球菌感染后急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时作肾活检，以明确诊断。链球菌感染后急性肾炎应与下列疾病鉴别。

1．以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

(1)其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3—5天，临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎：又称膜增生性肾小球肾炎，除表现为急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，50％～70％患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。