支气管痉挛-学习班

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控制类药物
(指需要长期每天使用的药物)
❖ 吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接 作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血 液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少
❖ 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选 哮喘治疗药物
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激素的吸入治疗
临床上常用的吸入激素 有4种:二丙酸倍氯米松、 布地奈德、丙酸氟替卡 松、环索奈德
❖ 轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障 消失，从而刺激物更易接近上皮下的受体，产生 平滑肌收缩
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气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者
❖ 迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体 的Βιβλιοθήκη Baidu3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作 用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副 反馈作用
❖ 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放
❖ 酮替芬（Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳 定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘 持续时间。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因 此它们不能缓解急性发作的哮喘症状
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静脉麻醉药
❖ 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛 ❖ 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入
及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能 不稳定患者 ❖ 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑 肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓度
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支气管痉挛的诱因
❖ 气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素
❖ 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作
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么么么么方面
❖ Sds绝对是假的
支气管痉挛的诱因
刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 ❖ 近两年有哮喘发作史者，术中支气管痉挛发作的几
率明显升高，且时间越近，风险越高
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气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者
❖ 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平 滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄 气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起 较严重的气道阻塞
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术前用药
❖ 阿托品：有争议
降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难
❖ 杜冷丁：可用/忌用 组胺释放 ❖ 吗啡：慎用/忌用
组胺释放 迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加
❖ 异丙嗪：镇静，抗组胺
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全麻诱导原则
❖ 平稳，达到足够深度 ❖ 抑制气道反射 ❖ 避免机械性刺激诱发哮喘 ❖ 尽量避免组胺释放的药物
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术前评估
❖ 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发 作时间
❖ 用药：品种、时间、是否用激素 ❖ 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管
痉挛的主要危险因素） ❖ 既往有无麻醉史、药物过敏史 ❖ 查体：双肺听诊 ❖ 检查：胸片、肺功能、血气
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术前评估
❖ 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药
明显升高
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气道平滑肌张力的调节
❖ 迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体 激动，引起平滑肌收缩
❖ 交感神经： β2受体激动，使平滑肌松弛 α受体激动，使平滑肌收缩
❖ Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿
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气道平滑肌的调节的神经受体机制
❖ β受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量增 高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质 的作用
❖ 分泌物等对气道的刺激 ❖ 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手
术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位 ❖ 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高
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药物因素
❖ 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋 ❖ 吗啡、杜冷丁--组胺释放 ❖ 琥珀胆碱--组胺释放 ❖ 阿曲库铵--明显组胺释放 ❖ 美维库铵--组胺、白三烯释放 ❖ 新斯的明--气道收缩 ❖ 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 ❖ β-受体阻滞剂
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静脉麻醉药
异丙酚：
❖ 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 ❖ 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑
肌； ❖ 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓解
抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出 ❖ 特点---作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制
反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与 处理 ❖ 缺点：剂量过大循环抑制
响支气管痉挛的发生及对治疗的反应
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病例1
病人，女，49岁，58kg，上颌骨肿瘤在全麻下行上颌骨切除术
既往史：哮喘病史10余年，手术前各项化验大致正常，听诊双 肺呼吸音正常。
麻醉：麻醉前30分钟肌注阿托品0.5mg，常规全麻诱导，静脉注 射异丙酚2mg/kg，芬太尼0.2mg，阿曲库铵50mg，经口气管 插管顺利，手控呼吸时感觉气道阻力大，调整气管导管位置 无改善，拔出导管重新明视下插管，确认气管导管插入气管 无误，气道阻力仍大。经气管内负压吸引，吸出少许痰液， SpO2下降至77％，再次静注阿曲库铵25mg，仍无改善，听诊 双肺广泛哮鸣音。继续正压通气并静注地塞米松20mg，氨茶 碱0.15g，喘定0.25g，异丙肾上腺素0.05mg，1分钟后SpO2下 降至38％，随之心跳骤停，心肺复苏未能抢救成功。
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❖ 戒烟
术前准备（1）
戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反 应性，增加纤毛运动
2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
❖ 抗生素预防感染
❖ 物理治疗：充分排痰
哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位 25
术前准备（2）
❖ 预防性吸入色甘酸钠至手术前 ❖ 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙
❖ α受体和Μ受体与相应的激活剂结合，分别通过降 低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使 支气管平滑肌痉挛
❖ Η1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉 挛和水肿
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神经受体调节机制进展
❖ β2受体的基因已被克隆和序列化 ❖ 目前已证实，人类β2受体基本结构中存在的
遗传多态性(genetic polymorphism) ❖ 不仅能引起β2受体表型功能的改变，而且影
Β-2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程 甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒
性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定
丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
❖ 用激素者 不能停药 入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导前适量 应用糖皮质激素
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主要内容
❖ 概述 ❖ 麻醉前评估及准备 ❖ 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 ❖ 麻醉方法和药物选择 ❖ 围术期支气管痉挛的防治
❖ 术前加强肺功能锻炼
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术前准备和治疗---药物治疗
❖ 药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药
❖ 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性 － 仅用于缓解症状
❖ 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药
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快速缓解类药物
(通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状)
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主要内容
❖ 概述 ❖ 麻醉前评估及准备 ❖ 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 ❖ 麻醉方法和药物选择 ❖ 围术期支气管痉挛的防治
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麻醉选择
❖ 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 ❖ 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道并发 症
高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞 胸１-５交感神经，致使副交感神经相对占优势， 可能诱发支气管痉挛
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气道反应性增高人群：
支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎
吸烟史 上或下呼吸道感染等
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哮喘患病率和严重程度呈增长趋势
❖ 全世界：1.5亿；中国：1％ ❖ 发病率有升高的趋势(上海市1958年为0.46%，
而至1979年达到0.71%，2000年为0.89%) ❖ 麻醉中，哮喘病人术中气道痉挛的发生率
❖ 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术 应延期4-6周
❖ 患者有哮喘症状：择期手术应延期
❖ 术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身 糖皮质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h 停药
❖ 过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加
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术前准备和治疗
❖ 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉 挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生
❖ 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的
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控制类药物
❖ 吸入型长效β2受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作 用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后 3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上
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控制类药物：
❖ 抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮 抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮 抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎 作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并 具有一定程度的抗炎作用
气道高反应患者的 麻醉管理
解放军总医院 米卫东
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主要内容
❖ 概述 ❖ 麻醉前评估及准备 ❖ 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 ❖ 麻醉方法和药物选择 ❖ 围术期支气管痉挛的防治
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❖ 气道反应性（airway responsiveness）：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应
❖ 气道高反应性（airway hyperresponsiveness， AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在 正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表 现出过强或/和过早出现的反应
❖ 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受 体的功能，使气道反应性增加
❖ 近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延 期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导 前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg）或胃 长宁（1mg）
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气道高反应性人群（4）---其他
❖ 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究 显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的5－6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小 时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而， 术前患者的戒烟时间应至少在3天以上
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主要内容
❖ 概述 ❖ 麻醉前评估及准备 ❖ 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 ❖ 麻醉方法和药物选择 ❖ 围术期支气管痉挛的防治
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气道高反应性人群（1）---哮喘患者
❖ 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润
❖ 粘膜腺体的分泌功能亢进 ❖ 小支气管平滑肌收缩状态 ❖ 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种
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麻醉选择
❖ 全麻：
全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%
（气道高反应性患者），而非插管全麻的发生率 与局麻手术哮喘发生率(2%)相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛 有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性，更适合哮喘病人的麻醉
❖ 缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎 和免疫调节作。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平 喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。 联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用
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控制类药物
❖ 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。