脂肪栓塞综合征的预防和治疗

脂肪栓塞综合征的预防和治疗

脂肪栓塞综合征(FES)是患者血液中存在大量未乳化脂肪而造成的临床危象。FES多发于创伤和手术患者，也可发生于非创伤患者。多种药物和措施的应用已明显降低了FES的死亡率。

FES概述

患者血液或循环中出现脂肪滴，都可称为脂肪栓塞（FE）,但仅其中一部分患者有临床表现，被称为FES，即出现FES 时，血液中未乳化脂肪已达到了明显影响一个或多个器官功能的程度。FE在创伤特别是长骨或骨盆骨折的患者中是非常普遍的现象。据报道95%的长骨骨折患者血液中有脂肪栓子，但仅有3%~4%的患者发生严重的临床FE症状。

FES也可发生于全髋置换术、全膝置换术、椎体手术、脂肪抽吸和填充术、心脏手术、肺移植手术以及脂肪乳剂输入等多种临床情况，甚至自体髂骨移植术和下肢肌肉松解等小手术也会发生致命的FES。非创伤患者也会发生脂肪栓塞，如中暑、肝坏死、酒精中毒、急性妊娠期脂肪肝、镰刀形红细胞贫血和糖尿病等，有的患者甚至没有明显诱因。

FES临床表现与诊断

FES病理生理学表现为机械阻塞性和生化性损伤。进入循环的脂肪颗粒可以引起肺和体循环小血管堵塞，导致器官功能不全，从而引起各器官临床表现。肺内栓子可以引起呼吸功能不全，通气血流比例失调，动脉学氧分压降低及低氧饱和度。进入肺循环的脂肪栓子可以通过未闭的卵圆孔和肺内的肺-支气管分流等通路进入体循环。进入体循环的脂肪栓子可以堵塞脑血管肾、血管视、网膜血管、皮肤黏膜血管，引起中枢神经系统功能障碍、肾功能不全、视网膜改变皮、肤黏膜瘀点瘀斑等临床表现。脂肪滴受脂蛋白脂肪酶的作用，释放游离脂肪酸，其可以直接损伤肺泡细胞和肺血管内皮细胞。对内皮细胞的损伤引起肺通透性增加和肺泡表面活性物质减少，加剧肺泡水肿，导致呼吸衰竭，最终发展为ARDS FES的诊断主要依赖于临床表现、生化检查、影像学检查。包括.出现低氧血症，PaO2低于60mmHg,在血、尿、痰液中找到脂肪颗粒。血中脂肪酶和磷脂酶A2的测定，以及在FES患者最初24小时的肺泡灌洗液中含有脂肪的巨噬细胞超过30%对于诊断也有帮助。胸部X线片检查可有暴风雪样改变，CT及通气灌注扫描可见肺缺血梗塞区域。经食管超声心动图（TEE）也可以发现右心房及肺动脉中的脂肪栓子。

FES预防措施

骨折早期固定对骨盆骨折或长骨骨折的患者进行早期固定（在最初24小时内）是非常重要的预防措施，该措施被证明可以降低FES的发生率。一些医疗机构会延续手术固定指导患者临川症状得到改善。一种改进的措施是先通过外固定措施来固定骨折，然后在临床病情允许的条件下再对骨折进行确切的固定，即损伤控制骨科手术。尽管早期对骨折实施固定在病情不太复杂的患者是比较好的选择，但是对于那些已经发生FES或者有严重创伤或肺挫伤的患者是否最佳选择还不清楚。

预防性放置滤器尽管在深静脉血栓的患者术前放置滤器是有预防作用的，但是对于高危患者预防FES的发生，放置滤器的措施还未经过研究，而且不提倡作为常规手段使用。

改进手术策略手术策略的改进也可能减少FES的发生，手术中通过排气预防髓腔压力过高的方法也可以减少

FES的发生率。手术中仔细操作，缓慢置入髓内钉，限制髓腔压力也是有益的。在皮质上打洞也可以预防髓腔压力过高，从而预防FES，但这一方法仅在一些病例中起效，并非在所有病例中都起作用。在置入假体前对骨髓进行冲洗可能减少骨髓含量，防止栓塞发生。但在全膝关节置换术中使用计算机辅助导航技术并不能减少FES的发生。

药物预防措施使用药物（如阿司匹林、高渗盐水、低分子右旋糖酐以及激素等）预防FES都没有确切的证据证明有效。一项Meta分析显示对于长骨骨折患者使用激素预防FES发生是有益的。但是，使用激素并未被任何大样本前瞻性实验所证实，因此不能作为常规预防措施。

体外循环中脂肪栓塞的预防措施KAza等研究发现在心内血回收贮血器末端连接两个21um滤器可以去除血中脂肪滴，因此可以用于预防体外循环心肺转流所引起的脂肪栓塞。

FES治疗方法

氧疗和呼吸支持治疗FES所引起的呼吸功能障碍主要是由于渗透性的肺水肿所造成。对于症状轻、氧饱和度大于90%大的患者，可以采取鼻塞和鼻导管吸氧或面罩吸氧。当呼吸困难明显、氧饱和度小于90%，通过简单的氧疗不能改善时，及早行机械呼吸支持。呼吸支持常用同步间歇正压通气(SIMV)模式，在保留患者的自主呼吸的同时，减少呼吸机对抗。呼吸末正压通气（PEEP）有利于肺复张、纠正通气血流比例失调、增加功能残气量和肺顺应性。但PEEP的确切水平并无定论。气道压力释放通气（APRV）是目前运用于FES呼吸支持治疗另一选择。APRV通过从高气道压向低气道压释放完成机械通气，来改善氧合，排出二氧化碳。它具有低气道压、低分钟通气量。对心血管的损伤小，能够保留自主呼吸，较少发生呼吸机相关性肺损伤等优点。通过使用APRV通气模式可以便利的进行神经系统检查，改善肺复胀而不增加气道压力。因此，APRV模式是FES患者比较好的机械通气模式，可以帮助患者尽早肺复胀。

循环支持重症FE往往引起肺动脉压升高、右心扩张和低血压。发生低血压的机制主要是从右心到左心的血流受阻，而非总的血容量不足。因而应用适量正性肌力药物如多巴胺、去甲肾上腺素、或去氧肾上腺素持续输注维持循环。控制输液量及输液速度，避免因输液过多加重右心负担。

药物治疗治疗药物包括激素、低分子右旋糖酐、抑肽酶、白蛋白等。

激素可以保持细胞微粒体膜的稳定性，阻止由游离脂肪酸引起的炎症反应，降低毛细血管通透性，减少组织水肿，同时可以提高PaO2，改善低氧血症。但激素在治疗方面获益的同时会带来诸如感染、消化道黏膜损伤等严重并发症。特别是对于已经很危重的FES患者来说，更是进一步的打击，这样的情况使用激素是否得不偿失，仍然存在争议。

低分子右旋糖酐可以改善微循环，减轻组织水肿，扩充血容量，纠正休克。并且具有良好的抗凝作用，可以用于治疗FES患者。但似乎并不减少FES患者的死亡率。

抑肽酶可以降低骨折创伤后高脂血症，防止脂肪栓子对毛细血管的毒性作用，抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂肪滴进入血液的速度，可以对抗血管内高凝和纤溶活性，对FES具有一定治疗效果。

白蛋白可以与游离脂肪酸结合，减少组织损伤、炎症反应，达到治疗FES的目的。

非常规应用的新治疗方法

除了上述常用的治疗方法，另有些非常规使用的新的治疗方法，包括高压氧治疗、纠正凝血-纤溶功能紊乱、血液净化、经皮心肺支持和吸入一氧化氮。

高压氧治疗早期高压氧治疗是治疗FES新方法之一，高压氧治疗可以保护脑组织，减少并发症及后遗症的发生，降低致残率及死亡率，有利于患者的康复。

纠正凝血-纤溶功能紊乱FES患者往往存在明显的纠正凝血-纤溶功能紊乱，因此纠正这种紊乱是治疗FES的手段之一。有学者提出在患者出现高凝、高纤溶状态时，考虑使用肝素、尿激酶、链激酶、右旋糖酐等药物，可以纠正凝血功能障碍，改善微循环灌流。纠正凝血-纤溶功能紊乱可以在FES治疗中取得一定疗效。

血液净化血液过滤是模拟肾小球的一种血液净化方法，血液通过高效滤过膜制成的滤过器可清除血液张的小、中分子量代谢产物及炎症介质，减轻患者的全身炎症反应，使肺间质水肿减轻，改善肺脏换气功能。另外，血液滤过可以持续、稳定的调控水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。因此在FES治疗中辅助使用血液滤过可以提高疗效，该技术可能成为一种比较有前途的治疗FES的方法。

经皮心肺支持治疗经皮心肺支持系统是近年来发展起来的先进技术，即床旁体外循环，通过经皮穿刺方法建立通路，持续地将静脉血引起体外进入膜式氧合器和离心泵，用氧合器对红细胞进行氧合，替代肺的功能；用离心泵产生循环动力，替代左心室的收缩功能，然后再将氧合后的血液输入股动脉中，以帮助患者度过危险期。Igarashi等报道利用经皮心肺支持可以挽救超大块脂肪栓塞患者成功的病例。经皮心肺支持可以挽救肺心病，循环呼吸衰竭，纠正酸碱失衡，同时经