2017年版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略解读
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106 ●指南与共识●
发生率,尤其对老年患者更为有效。 新指南推荐在≥ 65 岁的老年慢阻肺患者中应用肺炎球菌疫苗( PCV13 和 PPSV23) ,亦可用于伴有严重合并症的年轻患者, 但其对于慢阻肺患者的效果仍缺乏明确数据且存在争 议。 2015 年发表于《 新英格兰医学杂志》 的一项大型 临床随机对照试验研究显示,肺炎球菌疫苗 PCV13 在 ≥65 岁的老年慢阻肺患者中可有效预防疫苗型肺炎链 球菌性社区获得性肺炎(疫苗保护效力 45. 6% ) 及疫苗 型侵袭性肺炎链球菌病(疫苗保护效力 75% ) [10] 。 4. 3 LABA / LAMA 联 合 用 药 新 版 指 南 确 定 了 LABA / LAMA 联合治疗慢阻肺的核心地位,增加了新 药福莫特罗 / 格隆溴铵吸入性气雾剂。 LAMA 在减少 慢阻肺急性加重风险方面优于 LABA,与单独用药相 比,LABA / LAMA 联合用药可明显改善患者肺功能及 患者报告 结 局。 最 新 研 究 显 示, 与 单 独 用 药 及 ICS / LABA 联合用药相比,LABA / LAMA 联合治疗更能降 低急性加重的发生率,患者获益更多[11,12] 。 4. 4 ICS 治疗 新版指南指出常规予以 ICS 单药治 疗,不能改善 FEV1 下降程度或降低患者死亡风险,将 三种 ICS 药物( 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松) 全部 剔除。 与单药治疗相比,ICS / LABA 联合用药可改善 中-重度慢阻肺患者的肺功能、健康状况及急性加重的 风险。 LABA / ICS 联合用药的基础上加用 LAMA,可改 善患者的肺功能、患者报告结局以及急性加重风险。 而在 LABA / LAMA 联合治疗的基础上加用 ICS,患者 并无明显获益。 新指南指出,关于撤除 ICS 对慢阻肺 患者肺功能、症状及急性加重的影响目前尚不明确,有 待进一步研究。 4. 5 吸入管理 新版指南强调了吸入管理的重要性, 指出吸入器的正确使用技巧及评估可以改善慢阻肺患 者的治疗后转归。 一项前瞻性观察性研究显示,在出 院慢 阻 肺 患 者 中, 干 粉 吸 入 器 的 正 确 使 用 率 仅 为 23% [13] ,而吸入器的不恰当使用与慢阻肺患者症状控 制差密切相关,故在考虑目前治疗方案不佳时,需先评 估吸入技术是否正确。 新版指南建议个体化选择装 置、常规评估吸入技术,并加强吸入装置使用的教育与 培训。 4. 6 非手术经支气管镜肺减容术 2016 版指南指出 对于存在严重气流受限、不均匀肺气肿、过度充气的慢 阻肺患者,经支气管镜肺减容术只能在一定程度上改 善肺功能、活动耐力及症状,但术后会出现频繁的急性 加重、肺炎、术后咯血,故建议在获得更多的临床数据 支持前,经支气管镜肺减容术不应被用于临床试验以 外。 2017 版指南指出对于难治性晚期肺气肿患者,经
104 ●指南与共识●
( 总 104) 《 中国临床医生杂志》 2017 年 第 45 卷 第 1 期
2017 年版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略解读
王蕾1 ,杨汀1,2△,王辰1,2(1. 首都医科大学 呼吸病学系,北京 100069;2. 中日友好医院 呼吸与危重症医学科,北京 100029)
采用 FEV1 / FVC 固定比率 0. 7 作为诊断慢阻肺的 阈值,可导致老年患者的假阳性诊断和青年患者( <45 岁) 的假阴性诊断[1,2] ,而使用 FEV1 / FVC 的正常下限 值( LLN) 作为阈值则可避免这个问题。 然而,LLN 值 基于正态分布,易将处于最低端的 5% 健康者归为异 常患者,且 LLN 值高度依赖于基于 FEV1 的有效参考 方程的选择。 可见,对于诊断慢阻肺而言,较难判断 FEV1 / FVC 固定比率值和 LLN 值哪一个更有优势,目 前无两种标准的对照研究。 但使用 FEV1 / FVC 固定比 率值作为诊断标准而导致误诊和过度治疗的风险是有 限的,因为肺功能指标只是诊断慢阻肺的其中一个参
体重、幼年呼吸道感染。 2. 2 肺功能 在慢阻肺诊断中,肺功能检查占重要地 位,可用于诊断慢阻肺、评估气流受限严重程度及随访 评估。 2017 版指南更新了肺功能检查在慢阻肺管理 中的地位,针对肺功能检查进行了详细说明,且着重说 明了阈值选择问题。 肺功能检查通常需测定用力肺活 量( FVC) 、1 秒用力呼气容积( FEV1) 及 FEV1 / FVC, 各项指标值常与基于年龄、身高、性别和种族的参考值 进行比较。 当吸入支气管扩张剂后 FEV1 / FVC <0. 70 时,认 为 存 在 气 流 受 限, 有 时 会 用 FEV1 / 慢 肺 活 量 ( VC) 代替 FEV1 / FVC, FEV1 / VC 得 出 的 比 值 常 偏 小,尤其在明显气流受限患者中。
关键词: 慢性阻塞性肺疾病;预防全球策略;解读 中图分类号: R563 文献标识码: A 文章编号: 2095-8552(2017)01-0104-05 doi:10. 3969 / j. issn. 2095-8552. 2017. 01. 039
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
慢性阻塞性肺疾病全球倡议( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD ) 是 成 立 于 1988 年的机构组织,2001 年起 GOLD 开始出版慢性阻 塞性肺疾病( 简称慢阻肺) 诊断、处理和预防全球策 略,简称 GOLD 全球策略,使其成为了指导全球多个地 区有关慢阻肺诊疗的依据。 GOLD 全球策略每年均会 更新,分 别 于 2006 年、2011 年 进 行 了 较 大 修 订, 自 2011 年版至 2016 年版,GOLD 全球策略基本沿用原有 的框架及中心内容。 2017 年版 GOLD 全球策略是近 6 年来的首次重大修订,框架及内容均有更新,修订内容 涉及慢阻肺的定义、病情评估、药物治疗及非药物治 疗、并发症管理等诸多方面。 1 慢阻肺定义的修订
[14]
[15] [16]
中国中医药高等教育学会. “新世纪全国高等中医药教材建设与 改革研讨会” 会议纪要[ J] . 中医教育,2001,20(3) ：3-4. 汪受传. 中医儿科学[ M] . 北京:中国中医药出版社,2002. 汪受传,虞坚尔. 中医儿科学[ M]. 北京:中国中医药出版社, 2012.
收稿日期:2016 -10 -09 ;修回日期:2016 -10 -28
( 本文编辑:高天虹)
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( 总 105) 《 中国临床医生杂志》 2017 年 第 45 卷 第 1 期
数,其他参数包括症状及相关风险因素。 而诊断方法 的简单性和一致性对于临床至关重要,因此,GOLD 倾 向于使用固定比率值。
指南明确指出气流受限的可逆程度不用于指导治 疗方案的选择,同时不用于慢阻肺和哮喘的鉴别诊断 及预测 支 气 管 扩 张 剂 或 糖 皮 质 激 素 的 长 期 治 疗 效 果[3,4] 。 在患者出现明显症状之前,应用肺功能筛查 早期识别慢阻肺并指导治疗,目前没有证据表明这能 够改善慢阻肺患者的预后。 故 GOLD 主张积极发现慢 阻肺病例( 有相关症状及危险因素) ,但是不推荐应用 肺功能仪对没有症状的人群进行筛查。 3 慢阻肺评估的修订 3. 1 “ ABCD” 评估工具 慢阻肺评估的目标在于确 定疾病的严重程度,2011 版指南提出了“ ABCD” 评估 工具,即综合患者的临床症状、肺功能分级、未来急性 加重风险、合并症情况,根据不同的危险分层,将患者 分成 A、B、C、D 四组。 该评估方法更好地反映了疾病 的复杂性,但仍存在一些局限。 2016 版指南根据最新 的几项大型研 究 提 出 了 “ ABCD” 评 估 工 具 存 在 的 问 题[5] :不同的症状评估方法( mMRC、CAT) ) 将影响患 者分组情况;不同的人群中,四组患者的比例不同,C 组患 者 的 比 例 始 终 最 少; 各 组 间 除 用 于 分 组 的 指 标 (症状、肺功能、未来急性加重风险、合并症) 不同外, 一些临床、功能学、影像学及生物学特性亦存在差异; B 组患者的合并症及持续性全身炎症反应比例最高; 患者的分组与活动耐量相关;A 和 D 组患者相对稳 定,而 B 和 C 组变异较大;不能很好地预测慢阻肺患 者的死亡率或其他重要临床结局;B 组与 C 组患者有 相似的死亡率及住院率;D 组患者的结局受“肺功能和 (或)急性加重史” 这两个指标影响,易造成混淆。 另 外,在个体水平,FEV1 不能很好地反映患者气短、活动 受限及健康状况损害的严重程度,在指导个体诊疗方 面存在不足。 基 于 此,2017 版 指 南 将 肺 功 能 测 定 从 ABCD 分组依据中分离出来( 图 1) ,强调了评估临床 症状和急性加重史的重要性。 修订的慢阻肺评估方案 有精细的流程,根据肺功能检查确定慢阻肺诊断后,根 据 FEV1 占 预 计 值 百 分 比 确 定 气 流 受 限 严 重 程 度 (GOLD 1-4) ,然后根据症状及急性加重史将患者分为 A、B、C、D 四组。 气流受限严重程度、症状、急性加重 风险均被用于指导治疗,从而实现患者的个体化治疗。 3. 2 症状评分 2017 版指南慢阻肺的症状评分方法 指出了明确的阈值,采用圣乔治呼吸问卷( SGRQ) ,建 议将 SGRQ 评分≥25 作为考虑慢阻肺的阈值,而慢性 阻塞性肺疾病评估测试( CAT) 的等效阈值为 10 分。
基金项目:国家自然科学基金(81400039,91643115) ;科技部国家重点研发计划(2016YFC0206502,2016YFC1303900) △ 通信作者
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[10] [11] [12]
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上海中医学院. 中医儿科学[ M]. 上海:上海科学技术出版社, 1979. 江育仁. 中医儿科学[ M] . 上海:上海科学技术出版社,1985. 王萍芬. 中医儿科学[ M] . 上海:上海科学技术出版社,1997. 胡成湘,马路,韩献芳,等. 中医各版统编教材沿革[ J]. 中医教 育,2007,26(6) ：56-58. 汪受传. 中医儿科学[ M] . 北京:中国中医药出版社,2007.
●指南与共识● 105
图 1 旧版 ABCD 评估工具与新版 ABCD 评估工具比较
对于改良呼吸困难指数( mMRC) ,等效截点很难确定, 因为单纯气促症状的截点不能等同于综合症状评分的 截点,SGRQ 评分≥25 的多数患者,mMRC 评分≥1,而 mMRC 评分<1 的患者,可能有其他呼吸道症状,因此 临床上推荐行综合症状评分。 指南仍推荐将 mMRC 评分≥2 作为区分呼吸困难程度轻重的阈值,对慢性 阻塞性肺疾病临床问卷( CCQ) 及慢性呼吸系统疾病 问卷( CRQ) 未做特殊说明。 3. 3 急性加重风险的生物标记物 新版指南将慢阻 肺急 性 加 重 期 分 为 轻 度 ( 只 需 短 效 支 气 管 扩 张 剂 SABDs) 、中度( SABDs+抗生素,和( 或) 口服糖皮质激 素)、重度( 需住院治疗或急诊就诊)。 既往认为慢阻 肺急性加重的临床表现变异性大,难以预测,临床上缺 乏识别慢阻肺患者急性加重风险的生物标志物。 但新 版指南明确指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风 险的生物标记物。 两项临床试验的因果分析结果显 示,使用 LABA( 未使用 ICS) 治疗的患者,嗜酸性粒细 胞计数升高可预测急性加重风险[6,7] 。 此外,对于伴 有嗜酸性粒细胞增高的急性加重期患者, ICS / LABA 比单用 LABA 治疗效果更为显著。 其他临床试验报道 嗜酸性粒细胞计数与使用 ICS 预防急性加重的效果密 切相关。 这些发现表明嗜酸性粒细胞计数可作为预测 慢阻肺急性加重风险的生物标志物,同时也可以预测 ICS 预防急性加重的效果,但高嗜酸性粒细胞患者 ICS 疗效增加的机制仍不明确。 有文献报道显示对于嗜酸 性粒细胞占白细胞总数≥2% 的慢阻肺患者,ICS / LABA 预防急性加重的有效率为 29% ,而对于嗜酸性粒 细胞占白细胞总数<2% 的慢阻肺患者,预防有效率仅 为 10% [6] ,但嗜酸性粒细胞计数预测 ICS 疗效的临界 值仍有待确定。 4 慢阻肺治疗方案的修订 4. 1 电子烟 电子烟是尼古丁替代治疗的一种方法, 使用也日益增多,但其戒烟的效果及安全性仍不明确, 在广泛推广前仍需可靠的临床数据支持[8,9] 。 4. 2 疫苗 新版指南突出了疫苗在慢阻肺预防中的 地位。 流感疫苗可减少慢阻肺患者疾病加重及死亡的
2017 版指南将慢阻肺定义重新修订,定义为:慢 阻肺是一种可防治的常见疾病,其特征为持续存在的 呼吸道症状和气流受限,通常由有害颗粒或气体暴露 引起的气道和( 或) 肺泡异常而导致。 新定义去除了 “急性加重和合并症”,引入了“ 呼吸道症状”,强调了 慢阻肺对呼吸道症状的影响。 2 慢阻肺诊断的修订 2. 1 宿主因素 主要指征中增加了复发性下呼吸道 感染,同时在风险因素中增加了宿主因素,例如遗传因 素、先天性疾病。 家族史中增加了幼年因素,如低出生
106 ●指南与共识●
发生率,尤其对老年患者更为有效。 新指南推荐在≥ 65 岁的老年慢阻肺患者中应用肺炎球菌疫苗( PCV13 和 PPSV23) ,亦可用于伴有严重合并症的年轻患者, 但其对于慢阻肺患者的效果仍缺乏明确数据且存在争 议。 2015 年发表于《 新英格兰医学杂志》 的一项大型 临床随机对照试验研究显示,肺炎球菌疫苗 PCV13 在 ≥65 岁的老年慢阻肺患者中可有效预防疫苗型肺炎链 球菌性社区获得性肺炎(疫苗保护效力 45. 6% ) 及疫苗 型侵袭性肺炎链球菌病(疫苗保护效力 75% ) [10] 。 4. 3 LABA / LAMA 联 合 用 药 新 版 指 南 确 定 了 LABA / LAMA 联合治疗慢阻肺的核心地位,增加了新 药福莫特罗 / 格隆溴铵吸入性气雾剂。 LAMA 在减少 慢阻肺急性加重风险方面优于 LABA,与单独用药相 比,LABA / LAMA 联合用药可明显改善患者肺功能及 患者报告 结 局。 最 新 研 究 显 示, 与 单 独 用 药 及 ICS / LABA 联合用药相比,LABA / LAMA 联合治疗更能降 低急性加重的发生率,患者获益更多[11,12] 。 4. 4 ICS 治疗 新版指南指出常规予以 ICS 单药治 疗,不能改善 FEV1 下降程度或降低患者死亡风险,将 三种 ICS 药物( 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松) 全部 剔除。 与单药治疗相比,ICS / LABA 联合用药可改善 中-重度慢阻肺患者的肺功能、健康状况及急性加重的 风险。 LABA / ICS 联合用药的基础上加用 LAMA,可改 善患者的肺功能、患者报告结局以及急性加重风险。 而在 LABA / LAMA 联合治疗的基础上加用 ICS,患者 并无明显获益。 新指南指出,关于撤除 ICS 对慢阻肺 患者肺功能、症状及急性加重的影响目前尚不明确,有 待进一步研究。 4. 5 吸入管理 新版指南强调了吸入管理的重要性, 指出吸入器的正确使用技巧及评估可以改善慢阻肺患 者的治疗后转归。 一项前瞻性观察性研究显示,在出 院慢 阻 肺 患 者 中, 干 粉 吸 入 器 的 正 确 使 用 率 仅 为 23% [13] ,而吸入器的不恰当使用与慢阻肺患者症状控 制差密切相关,故在考虑目前治疗方案不佳时,需先评 估吸入技术是否正确。 新版指南建议个体化选择装 置、常规评估吸入技术,并加强吸入装置使用的教育与 培训。 4. 6 非手术经支气管镜肺减容术 2016 版指南指出 对于存在严重气流受限、不均匀肺气肿、过度充气的慢 阻肺患者,经支气管镜肺减容术只能在一定程度上改 善肺功能、活动耐力及症状,但术后会出现频繁的急性 加重、肺炎、术后咯血,故建议在获得更多的临床数据 支持前,经支气管镜肺减容术不应被用于临床试验以 外。 2017 版指南指出对于难治性晚期肺气肿患者,经
104 ●指南与共识●
( 总 104) 《 中国临床医生杂志》 2017 年 第 45 卷 第 1 期
2017 年版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略解读
王蕾1 ,杨汀1,2△,王辰1,2(1. 首都医科大学 呼吸病学系,北京 100069;2. 中日友好医院 呼吸与危重症医学科,北京 100029)
采用 FEV1 / FVC 固定比率 0. 7 作为诊断慢阻肺的 阈值,可导致老年患者的假阳性诊断和青年患者( <45 岁) 的假阴性诊断[1,2] ,而使用 FEV1 / FVC 的正常下限 值( LLN) 作为阈值则可避免这个问题。 然而,LLN 值 基于正态分布,易将处于最低端的 5% 健康者归为异 常患者,且 LLN 值高度依赖于基于 FEV1 的有效参考 方程的选择。 可见,对于诊断慢阻肺而言,较难判断 FEV1 / FVC 固定比率值和 LLN 值哪一个更有优势,目 前无两种标准的对照研究。 但使用 FEV1 / FVC 固定比 率值作为诊断标准而导致误诊和过度治疗的风险是有 限的,因为肺功能指标只是诊断慢阻肺的其中一个参
体重、幼年呼吸道感染。 2. 2 肺功能 在慢阻肺诊断中,肺功能检查占重要地 位,可用于诊断慢阻肺、评估气流受限严重程度及随访 评估。 2017 版指南更新了肺功能检查在慢阻肺管理 中的地位,针对肺功能检查进行了详细说明,且着重说 明了阈值选择问题。 肺功能检查通常需测定用力肺活 量( FVC) 、1 秒用力呼气容积( FEV1) 及 FEV1 / FVC, 各项指标值常与基于年龄、身高、性别和种族的参考值 进行比较。 当吸入支气管扩张剂后 FEV1 / FVC <0. 70 时,认 为 存 在 气 流 受 限, 有 时 会 用 FEV1 / 慢 肺 活 量 ( VC) 代替 FEV1 / FVC, FEV1 / VC 得 出 的 比 值 常 偏 小,尤其在明显气流受限患者中。
关键词: 慢性阻塞性肺疾病;预防全球策略;解读 中图分类号: R563 文献标识码: A 文章编号: 2095-8552(2017)01-0104-05 doi:10. 3969 / j. issn. 2095-8552. 2017. 01. 039
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
慢性阻塞性肺疾病全球倡议( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD ) 是 成 立 于 1988 年的机构组织,2001 年起 GOLD 开始出版慢性阻 塞性肺疾病( 简称慢阻肺) 诊断、处理和预防全球策 略,简称 GOLD 全球策略,使其成为了指导全球多个地 区有关慢阻肺诊疗的依据。 GOLD 全球策略每年均会 更新,分 别 于 2006 年、2011 年 进 行 了 较 大 修 订, 自 2011 年版至 2016 年版,GOLD 全球策略基本沿用原有 的框架及中心内容。 2017 年版 GOLD 全球策略是近 6 年来的首次重大修订,框架及内容均有更新,修订内容 涉及慢阻肺的定义、病情评估、药物治疗及非药物治 疗、并发症管理等诸多方面。 1 慢阻肺定义的修订
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中国中医药高等教育学会. “新世纪全国高等中医药教材建设与 改革研讨会” 会议纪要[ J] . 中医教育,2001,20(3) ：3-4. 汪受传. 中医儿科学[ M] . 北京:中国中医药出版社,2002. 汪受传,虞坚尔. 中医儿科学[ M]. 北京:中国中医药出版社, 2012.
收稿日期:2016 -10 -09 ;修回日期:2016 -10 -28
( 本文编辑:高天虹)
guide.medlive.cn
( 总 105) 《 中国临床医生杂志》 2017 年 第 45 卷 第 1 期
数,其他参数包括症状及相关风险因素。 而诊断方法 的简单性和一致性对于临床至关重要,因此,GOLD 倾 向于使用固定比率值。
指南明确指出气流受限的可逆程度不用于指导治 疗方案的选择,同时不用于慢阻肺和哮喘的鉴别诊断 及预测 支 气 管 扩 张 剂 或 糖 皮 质 激 素 的 长 期 治 疗 效 果[3,4] 。 在患者出现明显症状之前,应用肺功能筛查 早期识别慢阻肺并指导治疗,目前没有证据表明这能 够改善慢阻肺患者的预后。 故 GOLD 主张积极发现慢 阻肺病例( 有相关症状及危险因素) ,但是不推荐应用 肺功能仪对没有症状的人群进行筛查。 3 慢阻肺评估的修订 3. 1 “ ABCD” 评估工具 慢阻肺评估的目标在于确 定疾病的严重程度,2011 版指南提出了“ ABCD” 评估 工具,即综合患者的临床症状、肺功能分级、未来急性 加重风险、合并症情况,根据不同的危险分层,将患者 分成 A、B、C、D 四组。 该评估方法更好地反映了疾病 的复杂性,但仍存在一些局限。 2016 版指南根据最新 的几项大型研 究 提 出 了 “ ABCD” 评 估 工 具 存 在 的 问 题[5] :不同的症状评估方法( mMRC、CAT) ) 将影响患 者分组情况;不同的人群中,四组患者的比例不同,C 组患 者 的 比 例 始 终 最 少; 各 组 间 除 用 于 分 组 的 指 标 (症状、肺功能、未来急性加重风险、合并症) 不同外, 一些临床、功能学、影像学及生物学特性亦存在差异; B 组患者的合并症及持续性全身炎症反应比例最高; 患者的分组与活动耐量相关;A 和 D 组患者相对稳 定,而 B 和 C 组变异较大;不能很好地预测慢阻肺患 者的死亡率或其他重要临床结局;B 组与 C 组患者有 相似的死亡率及住院率;D 组患者的结局受“肺功能和 (或)急性加重史” 这两个指标影响,易造成混淆。 另 外,在个体水平,FEV1 不能很好地反映患者气短、活动 受限及健康状况损害的严重程度,在指导个体诊疗方 面存在不足。 基 于 此,2017 版 指 南 将 肺 功 能 测 定 从 ABCD 分组依据中分离出来( 图 1) ,强调了评估临床 症状和急性加重史的重要性。 修订的慢阻肺评估方案 有精细的流程,根据肺功能检查确定慢阻肺诊断后,根 据 FEV1 占 预 计 值 百 分 比 确 定 气 流 受 限 严 重 程 度 (GOLD 1-4) ,然后根据症状及急性加重史将患者分为 A、B、C、D 四组。 气流受限严重程度、症状、急性加重 风险均被用于指导治疗,从而实现患者的个体化治疗。 3. 2 症状评分 2017 版指南慢阻肺的症状评分方法 指出了明确的阈值,采用圣乔治呼吸问卷( SGRQ) ,建 议将 SGRQ 评分≥25 作为考虑慢阻肺的阈值,而慢性 阻塞性肺疾病评估测试( CAT) 的等效阈值为 10 分。
基金项目:国家自然科学基金(81400039,91643115) ;科技部国家重点研发计划(2016YFC0206502,2016YFC1303900) △ 通信作者
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上海中医学院. 中医儿科学[ M]. 上海:上海科学技术出版社, 1979. 江育仁. 中医儿科学[ M] . 上海:上海科学技术出版社,1985. 王萍芬. 中医儿科学[ M] . 上海:上海科学技术出版社,1997. 胡成湘,马路,韩献芳,等. 中医各版统编教材沿革[ J]. 中医教 育,2007,26(6) ：56-58. 汪受传. 中医儿科学[ M] . 北京:中国中医药出版社,2007.
●指南与共识● 105
图 1 旧版 ABCD 评估工具与新版 ABCD 评估工具比较
对于改良呼吸困难指数( mMRC) ,等效截点很难确定, 因为单纯气促症状的截点不能等同于综合症状评分的 截点,SGRQ 评分≥25 的多数患者,mMRC 评分≥1,而 mMRC 评分<1 的患者,可能有其他呼吸道症状,因此 临床上推荐行综合症状评分。 指南仍推荐将 mMRC 评分≥2 作为区分呼吸困难程度轻重的阈值,对慢性 阻塞性肺疾病临床问卷( CCQ) 及慢性呼吸系统疾病 问卷( CRQ) 未做特殊说明。 3. 3 急性加重风险的生物标记物 新版指南将慢阻 肺急 性 加 重 期 分 为 轻 度 ( 只 需 短 效 支 气 管 扩 张 剂 SABDs) 、中度( SABDs+抗生素,和( 或) 口服糖皮质激 素)、重度( 需住院治疗或急诊就诊)。 既往认为慢阻 肺急性加重的临床表现变异性大,难以预测,临床上缺 乏识别慢阻肺患者急性加重风险的生物标志物。 但新 版指南明确指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风 险的生物标记物。 两项临床试验的因果分析结果显 示,使用 LABA( 未使用 ICS) 治疗的患者,嗜酸性粒细 胞计数升高可预测急性加重风险[6,7] 。 此外,对于伴 有嗜酸性粒细胞增高的急性加重期患者, ICS / LABA 比单用 LABA 治疗效果更为显著。 其他临床试验报道 嗜酸性粒细胞计数与使用 ICS 预防急性加重的效果密 切相关。 这些发现表明嗜酸性粒细胞计数可作为预测 慢阻肺急性加重风险的生物标志物,同时也可以预测 ICS 预防急性加重的效果,但高嗜酸性粒细胞患者 ICS 疗效增加的机制仍不明确。 有文献报道显示对于嗜酸 性粒细胞占白细胞总数≥2% 的慢阻肺患者,ICS / LABA 预防急性加重的有效率为 29% ,而对于嗜酸性粒 细胞占白细胞总数<2% 的慢阻肺患者,预防有效率仅 为 10% [6] ,但嗜酸性粒细胞计数预测 ICS 疗效的临界 值仍有待确定。 4 慢阻肺治疗方案的修订 4. 1 电子烟 电子烟是尼古丁替代治疗的一种方法, 使用也日益增多,但其戒烟的效果及安全性仍不明确, 在广泛推广前仍需可靠的临床数据支持[8,9] 。 4. 2 疫苗 新版指南突出了疫苗在慢阻肺预防中的 地位。 流感疫苗可减少慢阻肺患者疾病加重及死亡的
2017 版指南将慢阻肺定义重新修订,定义为:慢 阻肺是一种可防治的常见疾病,其特征为持续存在的 呼吸道症状和气流受限,通常由有害颗粒或气体暴露 引起的气道和( 或) 肺泡异常而导致。 新定义去除了 “急性加重和合并症”,引入了“ 呼吸道症状”,强调了 慢阻肺对呼吸道症状的影响。 2 慢阻肺诊断的修订 2. 1 宿主因素 主要指征中增加了复发性下呼吸道 感染,同时在风险因素中增加了宿主因素,例如遗传因 素、先天性疾病。 家族史中增加了幼年因素,如低出生