围手术期高血压管理策略(完整版)
高血压病人围手术期管理
（三）气管插管与拔管时高血压的预防 实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深 尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应 1.使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。 2.单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0. 尼0.5～1μg/kg）。 3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。 4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。 5.静脉注射尼卡地平 10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛尔 0.2 6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。
（二）麻醉选择
高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循 醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病
1. 局部麻醉
较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不 阻滞需完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择 起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一 高血压患者，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对 缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须 注意容量补充，合理使用血管活性药物。
2.术毕前10min将气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。
3.静脉注射芬太尼1μg /kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括： TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮 药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。
（三） 麻醉前准备
除紧急手术外, 择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并 功能的稳定。
10.31围手术期的管理规定
围手术期的管理规定一、术前工作要点（1）术前检查项目必须按有关规定执行，其中血、尿、大便三大常规、定血型、凝血四项，血糖、心电图、胸片、肝肾功能、乙肝五项为必查项目。
（2）中等以上的择期手术，必须组织术前讨论。
（3）术前谈话是围手术期重要管理环节之一。
参加术前谈话的医师至少两人，其中一人必须为主治医师以上职称（主刀医师）。
在家属及单位无人在医院情况下，如病情危急下，需行手术治疗，可请医务科或院领导审批。
（4）送手术通知单前应完成病史和首次入院记录，及有关记录，并将各项检查报告按顺序粘贴在纸上。
麻醉医师也应完成麻醉查房记录。
（5）严格执行各级医师手术权限的审批制度，术前按规定进行手术权限审查签字。
（6）需院外专家来院指导手术，由科主任批准报医务科同意后，填写会诊邀请函。
（7）对合并有重要脏器疾病和特殊病例的手术前准备要求如下：①高血压：术前血压控制在22/13.3kpa（160/100mmHg）以下。
②心律失常：房颤心室率控制在﹤100次/分，室性早搏﹤5次/分。
③心肌梗死：需6个月后才能进行择期手术。
④双束支传导阻滞、完全性室传导阻滞的患者，手术前原则上应安装临时起搏器。
⑤甲亢：心率﹤90次/分，血压、BMR正常、症状基本控制。
糖尿病：尿糖阴性或弱阳性，空腹血糖﹤8mmol/L。
⑥长期禁食及用脱水和利尿药患者，术前补充液体，纠正水和电解质紊乱，术前血钾应在3.5mmol/L以上。
⑦贫血患者，血红蛋白要达到90g/L以上，血小板应要求在60×109/L以上。
胃癌患者及急性上消化道出血患者血红蛋白应在60g/L以上。
白血病及血友病患者应作特殊术前准备。
⑧肝功能异常患者先请肝病科会诊，治疗排除肝炎后，谷丙转氨酶仍﹥100u应停止手术。
急诊手术手术通知单应注明“急”字样。
除特殊抢救患者外，术前应检查血尿常规、出凝血时间、抽血备查肝肾功能、乙肝五项，完成病史及有关首次病程记录。
二、术中工作规定①手术是一项集体劳动，全体人员应各负其责、协同配合进行、术中不得谈论与手术无关事宜，更不得开玩笑。
围手术期的血压控制
麻醉对血压的影响及调控
麻醉药物对血压的影响
不同麻醉药物对血压的影响不同，如 全身麻醉药可扩张血管、降低血压， 而局部麻醉药对血压影响较小。
麻醉深度对血压的影响
血压调控措施
根据手术需要和患者情况，麻醉师可 采取调整麻醉药物用量、输液、使用 血管活性药物等措施来调控血压。
麻醉过深可能导致血压下降，而麻醉 过浅则可能导致血压升高。
开展临床研究
通过大规模、多中心的临床研究，探索更加 安全有效的围手术期血压控制方法。
加强多学科协作
心血管内科、麻醉科、外科等多学科共同协 作，优化围手术期血压管理策略。
引入智能化技术
利用人工智能等先进技术，实现围手术期血 压的实时监测和智能调控。
THANKS
感谢观看
术中监测
术后调整
在手术过程中应密切监测患者的血压变化 ，及时调整降压药物的用量和给药方式， 以维持血压在适宜范围内。
手术后应根据患者的恢复情况和血压变化及 时调整降压方案，避免血压波动过大影响手 术效果和患者康复。
围手术期血压控制的非药物
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治疗
饮食调整与营养支持
控制钠盐摄入
减少烹调用盐，避免食用 高盐食品，以降低血压水 平。
麻醉药物
麻醉药物的使用会影响血压的调节，可能 导致血压下降。
液体管理
术中输液过多或过少，以及术后疼痛等因 素都可能影响血压的稳定。
血压控制目标与策略
术前评估与准备
术前对患者进行全面评估，了解患者 的基础血压状况和靶器官损害情况，
制定个体化的血压控制目标。
非药物治疗
包括心理干预、饮食调整、运动锻炼 等方式，帮助患者放松心情、改善生
钙通道阻滞剂：使用时应注意观察心率和血压变化， 部分患者可能出现头痛、面部潮红、下肢水肿等不良 反应。
高血压急症的血压管理策略
辅助检查
1.血压的测量 2.眼底 3.心肺复查体 4.神经系统检查
.
1.全血细胞计数和血涂片 2.血液生化 3.尿液分析和镜检 4.心电图 5.胸片 6.头颅CT平扫 7.头颅MRI 8.血浆儿茶酚胺代谢产物 9.血液动力学监测（有创性） 10.血气分析 11.心脏超声 12.胸部增强CT 13.经食道心脏超声（有条件者） 14.血浆肾素活性和醛固酮水平
高血压急诊的血压管 理策略
内二科
.
1
高血压急诊的定义
高血压急诊
高血压危象
高血压亚急诊
高血压急诊是指原发性或继发性高血压患者，在 某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超 过180/120mmHg）,同时伴有进行性心脑肾等重 要靶器官功能不全的表现。
高血压亚急诊是指血压显著升高但不伴有靶器官 损害。
1mg/kg静注， 此后0.1-
0.3mg/kg.min 静滴
即刻
8-12h
1030min
低血压、心动过缓、尿 适用于除急性心衰外的大多数 潴留、麻痹性肠梗阻 高血压危象，
低血压、恶心
.
适用于除合并心衰肺水肿外的 大多数高血压急症，尤其适用 于围手术期包括麻醉过程中1的0 血压控制
高血压急症常用静脉用药
查可确诊。 5.高血压脑病：急性发作剧烈头痛，恶心及呕吐；有些患者出现神经精神症状，包括
意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏迷，常见进展性视网膜病变。 6.先兆子痫及子痫：子痫是指妊高症患者发生抽搐及昏迷，先兆子痫则在妊高症基础
上伴有头痛、眩晕、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生。 7.进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素升高。 8.眼底改变：出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和渗出。
高血压患者的围手
治疗原则
（一）改善生活行为 1、减轻体重 2、减少钠的摄入 3、减少脂肪摄入 4、限制饮酒 5、增加钙和钾摄入 6、适当运动 （低中强度等张运动） BMI<25 <6g/日/人
（二）降压药治疗对象 1、高血压2级或以上 2、高血压合并糖尿病或靶器官损害 3、高血压持续升高>6个月，改善行为不能控制 4、高危和极高危，必须使用。 （三）目标值 1、基本的目标 <140/80mmhg
常用注射降压药 乌拉地尔 酚妥拉明 拉贝洛尔 者禁用 艾司洛尔 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 维拉帕米 地尔硫卓 单次注射量 维持剂量 不良反应及 注意事项 (mg) (kg-1·min-1) 10～50 头昏、恶心、疲倦 5～15 心动过速、头痛、潮红 25～50 10～40 μg 哮喘、心动过缓,传导阻滞 50～500 μg 低血压、恶心 0.25～8.0 μg 恶心呕吐、肌颤,出汗、避光 1～2 0.1～4.0 μg 头痛、心动过速 5～15mg/h 心动过速、头痛、潮红 1～5 心衰、病窦、传导阻滞禁用 10 5～15 μg 10
围手术期血压波动的防治
1、围手术期的血压剧烈波动，既是病人的 主要危险，也是麻醉管理的最大难题。 2、过低血压对病人安全的威胁不亚于 甚至 超过 高血压。 3、允许波动幅度控制在基础血压的±20% 较为理想，最大不应超过±3 0%，（控制性 降压例外±40%） 4、处理原则是尽早、小步、微调
血压剧烈升高的处理
顽固性高血压的治疗
（三种以上药物，未能达到目标水平）10% （一）血压测量错误 （二）降压方案不合理 （三种药物种中无利尿剂） （三）药物干扰降压，抗炎药，减肥药等 （四）容量负荷过重 摄钠过高 （五）胰岛素抵抗 （六）继发性高血压 （七）OSA、肥胖、酗酒、吸烟
围手术期高血压管理质控标准
围手术期高血压管理质控标准
概述：
围手术期高血压管理质控标准旨在规范手术前、中、后高血压患者的管理，以确保手术过程中患者的安全和手术效果的最佳化。
1. 评估和筛查
- 手术前，对所有手术患者进行高血压的初步评估和筛查，包括测量血压、了解患者病史、家族病史和用药情况等。
- 对于高血压患者，评估其血压控制情况，是否存在严重并发症，以确定手术风险。
2. 术前准备
- 对于血压不稳定的患者，应提前进行药物调整，确保手术前血压达到理想目标水平。
- 针对需要停止抗高血压药物的患者，停药时间应根据药物的半衰期和手术风险来决定。
- 提供适当的术前宣教，包括禁食要求和术后护理等。
3. 术中管理
- 在手术过程中，密切监测患者的血压和心率，并根据需要及
时调整药物治疗。
- 高血压危象的处理应及时有效，包括给予快速降压药物和必
要的紧急处理。
4. 术后管理
- 术后密切监测患者的血压和心率，及时处理术后高血压的情况。
- 根据患者的具体情况，适时调整药物治疗和康复计划，确保
高血压得到有效控制。
5. 完善记录
- 在整个围手术期过程中，记录患者的血压监测结果、用药情
况和处理措施等，以便后续评估和改进管理策略。
以上是围手术期高血压管理质控标准的主要内容，旨在指导医
务人员合理科学地管理围手术期高血压患者，提升手术安全和疗效。
高血压患者围手术期管理
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围手术期高血压的危害
增加术中、术后出血量； 诱发或加重心肌缺血； 诱发或加重心功能不全； 诱发或加重肾功能不全； 增加手术并发症发生率； 增加围手术期死亡率；
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利尿剂：主要通过降低高血容量负荷发挥降压作用， 由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加 术中血压控制的难度，且利尿剂可能会加重手术相关 的体液缺失，目前主张术前2-3天停用利尿药；
β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活 性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，可降 低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症，适用 于术前血压控制，术前要避免突然停用β受体阻滞剂， 防止术中、术后心率反跳；
5.如出现高血压急症，通常需静脉给予降压药物，即刻目标是30-60 min内使 DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受， 应在随后的2-6小时将血压降至160/100mmHg左右；
综合干预多种危险因素
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围手术期高血压术中处理
监测血压； 积极寻找并及时处理各种可能导致血压升高的原因：
管预后的主要因素； 了解患者血压控制情况； 综合评价患者手术耐受情况； 心血管医师、手术者、麻醉师共同制定合理可行的手
术与麻醉方案
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围手术期高血压术前处理
监测血压； 完善相关检查； 良好的血压控制：
1.如高血压由疼痛、紧张、焦虑引起，给与镇痛、解释安慰和镇静；
2.1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可不必做特殊处理；
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颈动脉支架围手术期血压管理
• 市场后期监督试验：EXACT、CAPTURE、CASES
• 拓展CAS适应证的大规模试验：有症状：CREST(NIH)、EVA-3S、 SPACE；无症状：CREST(NIH)、ACT1
SAPPHIRE证实在症状性颈内动脉狭窄率>50%,无症状颈
内动脉狭窄率>80%,且至少存在1个CEA危险因素，CAS 不劣于CEA。虽然SPACE、ICSS、EVA-3S未能证实CAS 疗效不劣于CEA,但多项实验结果表明CEA及CAS长期死 亡率及致残率无明显差别 CREST亚组分析中证实，年龄小于70岁CAS更有效，70 岁以上患者CEA更占优势，CAS作为CEA的有效的替代方
手术简要过程
病例3
病例3
病情变化：术后第3天，患者出现头 痛，左侧肢体肌力下降，考虑CHS急
诊头部CT提示脑出血
立即停用抗血小板、改善循环药物，
降血压控制在110/70mmHg左右，
继续药物保守治疗，2周后出血
大部分吸收
病例4
病史：台xx，男 ，60岁。以“间断头晕伴心悸1月，加重1
• 严重的肺部疾病（COPD、FEV1 ＜20%）
• 年龄＞80岁 • 患者拒绝行CEA术
CAS手术禁忌征
伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者 2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死
胃肠道疾病伴有活动性出血
不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌 对所用的造影剂、材料或器材过敏 有严重心、肝、肾及肺疾病 穿刺部位或全身有未能控制的感染
机理
动脉粥样硬化及高血压导致压力感受器功能障碍， 并影响脑血管自身调节
病例2
病史：姜x，女，65岁。以“发作性头晕2周”为主诉入院
高血压的围手术期管理ppt
围手术期高血压的处理要点
术中处理： （1）监测血压。 （2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。 （3）合理使用降压药物。
术后措施： （1）及时处理各种可能的原因。 ﹙2﹚合理使用降压药物。
处理原则
科室间密切配合达到良好的血压控制
防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性 心力衰竭
ß
疼痛---给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避
免过度牵拉内脏和刺激过重
ß
等
血容量过多---控制输液量及速度，给予速尿
ß 3 静脉给予降压药物：
ß
如果经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使
用降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司
洛尔和乌拉地尔等。
具体处理方法
术后
1 监测血压 2 积极寻找并及时处理各种可能的原因：
如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达 到平稳控制血压。
围手术期高血压的药物治疗
3 联合用药：
可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药 治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治 疗。
事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需要联合 治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或 高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，
降压药物应用的基本原则：
1小剂量开始 2优先选择长效制剂 3联合用药 4个体化
围手术期高血压的药物治疗
1 小剂量：
初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据 需要，逐步增加剂量。
2 优先选择长效制剂：
尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用 的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预 防心脑血管并发症发生。
高血压应急预案
普外科围手术期高血压管理一、高血压的定义、分类及危险性评估（一）定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。
根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。
表 1 血压（mmHg）的定义和分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压1级（轻度）140-159和（或）90-992级（中度）160-179和（或）100-1093级（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
（二）心血管总体危险评估高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。
高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。
表2 高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压^*P140-159或DBP90-992级高血压^*P160-179或DBP100-1093级高血压^*P≥180或DBP≥110无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，高危高危极高危或靶器官损害临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患高血压（1~3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟糖耐量受损（餐后2h 血糖7.8~11.0 mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1~6.9 mmol/L）血脂异常TC≥5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/ L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/ L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖（腰围：男性左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI：男≥125, 女≥120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（* 选择使用）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性>133μmol/L（1.5mg/dL）女性>124μmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115~133μmol/L（1.3~-1.5mg/dL），女性107~124μmol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或≥2250px女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）（>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）36.5%TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。
围手术期病人的血压血糖管理PPT课件
⑧正性肌力药：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作 用）；肾上腺素10ug iv（β1,2和α受体激动作用）；可 考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。
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后续措施：
副作用： 可引起心动过速
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手术室内严重高血压的紧急处理： 3、β受体阻滞剂（特别是在心率增快或心
律失常时）：艾司洛尔、拉贝洛尔
4、α 受体阻滞剂（特别是在心率正常或下 降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv （1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）
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手术室内严重低血压的原因：
病人因素： ①低血容量； ②静脉梗阻致回流不畅； ③张力性气胸等原因致胸内压升高； ④过敏反应； ⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪
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术前血压：
• 病人血压在160/100mmHg以上时，可能在 诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力 衰竭危险，故应在手术前应用降压药，控制在 <160/90mmHg；
• 硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，术 前可将血压降到略高于正常血压的程度；
• 轻度或中度高血压（≤160/100mmHg）病人， 术前基础血压水平无明显波动的，术前当天可 不用降压药；
• 纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。 • 必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上
腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药 （如：多巴酚丁胺）。
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• 手术本身对血压影响不大，除非出现术 中大出血致失血性休克；
• 术中血压波动主要 取决于麻醉！
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麻醉对动脉血压的影响：
1、麻醉药物 强效全身麻醉药一般能抑制循环功能，通
高血压患者的围术期麻醉管理
术前评估原则
▪ 权衡是否需要延迟手术的两点理由是 ①除危及生命的紧急状态下，推迟手术可以改善高血压患者的靶器 官损害； ②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。 ▪ 伴有严重器官损害的患者，在实施外科手术之前，应予以详细的
围术期低血压的处理
▪ 术中低血压增加急性肾损伤的心肌损伤风险；术中、术后低血压 增加术后30天心肌梗死发生率和死亡率；术中低血压增加术后脑 卒中发生率、加重血栓栓塞性脑梗塞的面积。
▪ 低血压有不同的病理生理机制，对不同器官灌注的影响有差异。 低血压并不总是导致器官灌注不足，事实上，低血压可能不影响， 甚至增加器官灌注。现有的研究证据并不支持较高的血压能够改 善手术患者的预后。
术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与 处理。
术前评估准备事项
▪ 除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调 整受损器官功能的稳定。择期手术血压控制的目标是：
①患者年龄＜60岁，血压控制目标＜140/90mmHg；年龄≥60岁， 不伴有糖尿病和慢性肾病的患者，血压控制目标＜150/90mmHg； 老年人群血压可以稍微高一些，保证脑灌注，降低脑梗塞的发生率。 ②对于合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭的患者，血压控制目标＜ 140/90mmHg。
高血压患者 的围术期麻 醉管理
高血压的定义
▪ 高血压是一种全身性疾病，基本病理改变是全身细小动脉间歇性 痉挛收缩、玻璃样变和血压的持久升高。高血压是心血管疾病最 常见的危险因素，是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病发病的 独立危险因素。高血压具有“三高三低” 的疾病特点：发病率高、 伤残率高、死亡率高、知晓率低、服药率低、控制率低。
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围手术期高血压管理策略（完整版）
手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压，此期间的高血压可能是一过性血压增高，也可能是慢性高血压的急性加重【1】。
有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前并没有确切的前瞻性研究数据显示此间期内积极的血压控制能够降低围手术期死亡率。
ACC/AHA 关于非心脏手术患者手术前后心血管危险评估指南指出：未控制的高血压本身对围手术期的治疗并不构成很大的危害，但须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。
一、围手术期高血压的定义
围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3～4天）伴发的急性血压增高，收缩压或舒张压超过基线20%以上【2】。
手术后麻醉恢复期高血压常发生于术后10～20 min，可能持续4 h。
在围手术期出现短时间血压增高超过180/110 mm Hg，称为围手术高血压危象，其发生率为4%～35%【2】。
二、围手术期高血压的高危因素
1、原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压超过110 mm Hg者。
2、原发性高血压不合理停用降压药物。
抗高血压治疗应持续至术前，包括手术当天清晨；术前数日宜换用长效降压药物。
3、继发性高血压术前准备不充分：如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术，如术前未做好充分的药物准备，术中可能发生非常危险的血液动力学波动。
4、易发生严重高血压的手术类型：心脏手术，大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）手术，神经系统及头颈部手术，肾脏移植以及大的创伤（烧伤或头部创伤）等。
5、麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、术中因疼痛引起交感神经兴奋，血管收缩；麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。
6、清醒状态下进行有创操作。
7、过度输液使容量负荷过重、术后24-48小时血管外间隙液体回流入血管床。
8、气管插管、导尿管、引流管等不良刺激，紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。
三、围手术期高血压的病理生理机制【5】
围手术期血压升高通常涉及多种病生理机制。
1、交感神经兴奋性增高：心率增快、心肌收缩力增加及外周血管阻力增加。
如果患者有基础心脏病则可能诱发心脏事件。
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：外血管阻力增加，同时醛固酮增加导致水钠潴留。
3、内皮功能损伤【6】：内皮依赖的血管舒张因子生成减低，内皮依赖的收缩血管因子与舒张血管因子失平衡，带来系统动脉阻力增高。
四、围手术期高血压的术前评估【4】
高血压患者血压波动性大，常常合并多种代谢异常，存在动脉粥样硬化，故在麻醉前后存在着一些潜在的危机，如血流动力学不稳定诱发心肌缺血、心肌梗死甚至心性猝死；另外合并用药可能存在药物间的相互作用及药物副作用。
因此对于即将实施手术的高血压患者，应进行仔细的评估，同时加强血压、心率的控制，给与可能的心脏保护，保证重要脏器血流灌注，并配以有经验的麻醉师。
1、了解患者高血压病程。
长期高血压常伴有压力感受器敏感性降低，导致术中血流动力学不稳定且应激反应差。
2、根据血压水平判断是否需要进一步控制血压。
轻中度高血压对手术的威胁相对较小，重度且未控制的高血压易发生心肌缺血及心律失常。
3、了解术前使用的降压药物。
中枢降压药物、受体阻滞剂不宜骤然停药。
4、评估靶器官损害情况，如合并左室肥厚者发生心肌梗死、心律失常及脑卒中风险均增加。
5、评估合并的临床疾病。
无症状冠心病、肾功能损害等情况。
6、评估合并其他代谢异常情况，此类患者合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病的可能性大。
五、围手术期高血压的血压控制原则【1】
围手术期高血压血压控制的目的是保证重要脏器血流灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。
㈠围手术期高血压血压控制目标：
1、≥60岁者，＜150／90mmHg【3】；
2、＜60岁者，＜140／90mmHg；
3、糖尿病和慢性肾病患者，＜140／90mmHg【3,7】。
4、术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。
㈡高血压的控制应在术前数周内进行。
不推荐在数小时内紧急降压治疗，以免导致重要器官缺血及出现降压药物的副作用【8,9】。
㈢目前尚无延期手术的高血压阈值。
1、原则上轻、中度高血压（＜180／110mmHg）不影响手术进行【7】；
2、为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；
3、高血压合并威胁生命的靶器官损害（如左心衰、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等），应在短时间内采取措施改善脏器功能。
合并严重低钾血症（＜2.9mmol/L）者应尽快纠正。
4、进入手术室后血压仍高于180／110mmHg的择期手术患者，建
议推迟手术。
如患者确有手术需要（如肿瘤患者伴有少量出血），在征得家属同意的情况下手术。
㈣高血压患者抗高血压药物的术前准备
高血压患者突然停服长期服用的抗高血压药物是发生围手术期高血压的原因之一。
应尽量缩短停药期，在术前数天内替换为长效制剂，且在术前当天仍然给药。
须注意术前一天清晨应停用ACEI类药物，因其易引起术中低血压。
有证据表明，术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少术中血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动发生，还可降低非心脏手术的死亡率。
术前单剂量的受体阻滞剂可以有效地降低气管插管相关的心动过速发生。
㈤围手术期高血压急症处理原则
如在围手术期出现高血压急症【2】，通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30-60 min内使舒张压降至110 mmHg左右，或降低10%～15%，但不超过25%。
如果患者可以耐受，应在随后的2～6h将血压降低至160/100 mmHg。
主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48h内将血压逐渐降至基线水平。
应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油和硝普钠等。
术中血压骤
升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。
六、围手术期高血压的药物治疗【5】
围手术期高血压理想治疗药物应起效迅速、可控制、易滴定、安全、经济且方便应用，通常选择静脉降压药。
围手术期高血压的静脉用药原则【4】：
1、无β受体阻滞剂禁忌症者首选艾司洛尔，还可选择拉贝洛尔。
是控制围手术期高血压的一线推荐用药，已有研究证实其在急性心肌梗死、心功能不全、老年患者及非心脏手术的术中高血压控制能够获益，包括合并慢性阻塞性肺病的患者。
①如用药后心率下降但仍≥70 次/分，可重复静注或静点逐渐增加剂量；②如用药后心率下降至< 70 次/分，可继续慎重使用β受体阻滞剂，或选用原则“2”。
2、不能应用β受体阻滞剂（如合并活动性哮喘或气管痉挛、心动过缓、难以控制的心功能不全等）、且肌酐清除率≥60 ml/min，可选择硝普纳、
硝酸甘油、尼卡地平或静脉ACEI类药物。
如合并冠心病或心功能不全，首选硝普纳、硝酸甘油或静脉ACEI类药物。
3、不能应用β受体阻滞剂、如肌酐清除率< 60 ml/min，则选用静脉钙拮抗剂如尼卡地平。
禁忌舌下含服硝苯地平，因其引起的反射性心动过速可诱发心肌缺血或血压骤降导致重要器官灌注不足。
七、手术后高血压的处理原则
术后2-3天的高血压应考虑与停用抗高血压药物血压反跳有关。
由于30%的术后高血压是特发性的，且可在3小时内恢复，故在去除可能的因素前暂不用抗高血压药。
当继发性因素不能解释血压升高的原因时，应该给与药物治疗，并做好长期降压治疗的准备。
总之，成功的手术治疗必须与完美的并发症和/或伴发症处理相辅相成，才能使患者获益最大，围手术期血压管理的好坏也决定着手术患者的手术成功率及远期预后。
应该在手术前、手术中及手术后充分评估患者的情况并给出最优判断，选择良好的治疗方案。
目前还需要更多的临床研究来证实围手术期血压管理对患者远期预后的意义。