修订版-右美托咪定临床应用指导意见(2013)

右美托咪定临床应用指导意见(2013)

一、概述

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿作用，对呼吸无明显抑制，对心、肾和脑等器官功能可能具有一定的保护特性。可用于气管内插管行呼吸机治疗患者的镇静，围术期麻醉合并用药及有创检查或治疗时的镇静。

二、药理特性

右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒系统功能仍然存在。接受右美托咪定患者Ramsay评分为3~5分或O AA/S≤4分受到刺激时可观察到觉醒反应。

静脉泵注右美托咪定后，分布半衰期（t1/2α）约6min，消除半衰期（t1/2β）约2h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长。若持续输注10min，则t1/2CS为4min；若持续输注8h，则t1/2CS为250min。静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效时间为10~15min（从刚给药算起）；如果没有给予负荷剂量，那么其起效时间和达峰时间均会延长。负荷剂量为1μg/kg（10min），以0.3μg·kg-1·h-1维持，Ramsay评分达4~5分，约需20~25min（从起始给药计算）；以0.2μg·kg-1·h-1维持，Ramsay评分达4~5分，约需25~33min。

三、临床应用

1、全身麻醉时镇静

根据用药目的，右美托咪定既可单独用于全麻诱导期，也可单独用于全麻维持期，又可单独用于全麻苏醒期。其中，全麻诱导期和全麻维持期可同时使用右美托咪定。

（1）全麻诱导期

麻醉诱导前15min，静脉泵注右美托咪定0.5~1.0μg/kg（10~15min），可使麻醉诱导平稳，插管反应减轻。特别对于高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤及冠心病患者而言，效果更显著。在给予右美托咪定的过程中，应注意观察患者发生低血压、心动过缓等不良反应，适当减少全麻诱导药物的用量。

（2）全麻维持期

全麻维持期可持续静脉泵注右美托咪定0.2~0.5μg·kg-1·h-1，可使麻醉维持期更易于管理，术中血流动力学更稳定，术后恢复质量更高。右美托咪定与七氟醚、异氟醚、丙泊酚、咪达唑仑和阿片类药合用时均有协同作用，因此，当与上述药物同时使用时，需减少右美托咪定或其他药物的剂量。若手术时间较长，应注意早期停药，以避免苏醒延迟。

（3）全麻苏醒期

对于全麻诱导及维持期未使用右美托咪定的患者，为了维持其拔管时血流动力学稳定，手术结束前40min，可静脉泵注右美托咪定0.6~0.8μg/kg（10min）。手术结束时停止给予全

麻药物，并拮抗肌松药的残留作用。患者神志和呼吸恢复满意后拔除气管内导管，待恢复满意（Aldrete评分≥9）送回病房。全麻苏醒期使用右美托咪定，可使患者苏醒较平稳，特别是对于高血压和行开颅手术的患者，可以避免拔管时出现血压、心率异常升高，以及呛咳、躁动等不良反应。

2、区域阻滞时镇静

区域阻滞开始前10~15min，可静脉持续泵注右美托咪定0.2~0.7μg·kg-1·h-1，可使患者获得满意镇静，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且对呼吸无明显抑制作用，但必须始终注意观察心动过缓、低血压以及上呼吸道梗阻等不良反应。椎管内阻滞平面较高及阻滞效果不满意时应慎用右美托咪定。

3、有创检查治疗时镇静

有创检查治疗包括：预计长时间胃肠道内窥镜检查治疗、心内科介入治疗、神经外科介入治疗、内镜逆行胰胆管造影，以及纤支镜和支气管导管置入。

患者入室静脉通道开放后，静脉泵注右美托咪定0.2~1μg/kg（10~15min）后，以0.2~0.8μg·kg-1·h-1维持，期间患者安静、处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定，无明显呼吸抑制，可显著减轻患者有创检查治疗过程中的痛苦。

4、ICU机械通气患者镇静

呼吸机治疗患者静脉泵注右美托咪定0.2~0.7μg·kg-1·h-1，通常为0.4μg·kg-1·h-1，亦可调整泵注剂量以维持Ramsay评分在3~4分，泵注时间不宜超过72h，能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者较舒适和安静地接受呼吸机治疗，在需要时，可以被唤醒，配合相应检查治疗。

5、特殊人群或手术的应用

（1）困难插管患者镇静

对评估后，没有通气困难的患者，可静脉泵注右美托咪定0.7~1μg/kg（10~15min）后，维持输注速度为0.2~0.7μg·kg-1·h-1，在完善上气道局麻下借助相关器材进行气管内插管。右美托咪定能够产生有效镇静和一定镇痛作用，对呼吸无明显抑制，同时还具有抗涎作用，有利于保持气道干燥，便于操作。对于严重困难气道患者，如睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），应慎用右美托咪定。

（2）功能神经外科手术麻醉维持期用药

功能神经外科术中需要唤醒时，全麻诱导前用1%丁卡因气管表面麻醉，术前用0.25%罗哌卡因（40∼60mL）头皮浸润麻醉。

运动区手术

维持基础麻醉（肌松药限量或不用），开颅后切开硬膜前，泵注右美托咪定0.5μg/kg （15min）后，以0.2∼0.5μg·kg-1·h-1的速度持续输注。拟实施皮层运动区手术前15min，右美托咪定输注速度调至0.1∼0.3μg·kg-1·h-1，同时瑞芬太尼降至0.05∼0.1μg·kg-1·min-1和/或丙泊酚1∼2mg·kg-1·h-1（或将其效应室浓度降至0.5∼2.0μg/m L，使BIS 70以上后开始唤醒，

同时进行运动区肿瘤或癫痫灶切除。

语言区手术

置入喉罩，侧卧位手术，麻醉维持最好不用肌松药。开颅切开硬膜前，泵注右美托咪定0.5μg/kg（15min）后，以0.2∼0.5μg·kg-1·h-1的速度持续输注15min，随后将右美托咪定的输注速度降至0.1∼0.2μg·kg-1·h-1，同时瑞芬太尼减至0.05∼0.1μg·kg-1·min-1和/或丙泊酚或将其效应室浓度降至0.5∼2.0μg/m L使BIS达80以上，呼之睁眼，自主呼吸能够维持P ET CO230∼35mmHg后拔除喉罩，开始术中唤醒，同时进行语言区肿瘤或癫痫灶切除。完成唤醒后，增加镇静、镇痛药物剂量，重新置入喉罩维持麻醉。

●脑深部电极（DBS）植入

术前持续泵注右美托咪定0.2∼0.4μg·kg-1·h-1μg/kg（15∼20min），随后维持输注速度为0.1∼0.2μg·kg-1·h-1，维持Ramsay评分在2∼3分，以免影响神经功能测试，同时应注意防止出现上呼吸道梗阻。DBS患者多为高龄患者，右美托咪定应从低剂量开始。

（3）心血管手术麻醉中应用

心血管手术麻醉诱导时复合应用右美托咪定0.5~1μg/kg，可减少静脉麻醉药和麻醉性镇痛药用量，依托咪酯剂量可减少1/3~1/2，芬太尼或舒芬太尼用量减少20%~30%；而且气管插管时血流动力学平稳，少见明显的血压升高和心率增快。

全麻维持期如持续泵注右美托咪定0.1~0.3μg·kg-1·h-1，有助于术中心率的控制，但同时应适当调节全麻药物的剂量。

关闭胸骨时开始给予右美托咪定0.1~0.3μg·kg-1·h-1，视手术进程逐渐减少其他麻醉药物的用量，有助于快通道麻醉的实施和术毕气管拔管时血压和心率的平稳。

病人术毕送ICU，完全清醒、气管拔管前用右美托咪定镇静，可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学的波动，并可减少谵妄及躁动的发生率，效果优于其他镇静药物。所用剂量应视病人情况而定，一般为0.05~0.2μg·kg-1·h-1。

（4）小儿

右美托咪定用于小儿仍属说明书外应用，但根据国内外大量文献资料和国内临床使用经验，建议右美托咪定静脉泵注的负荷量为0.3~1μg/kg（15min），维持量为0.2~0.7μg·kg-1·h-1；ICU的常用镇静剂量为0.1~0.7μg·kg-1·h-1，对于小儿心脏病术后，剂量应酌减。全麻手术结束前30min，静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg（15min），可明显减少术后小儿躁动的发生率。

（5）成人眼科手术镇静

视患者的年龄、一般情况和焦虑状态，静脉泵注右美托咪定0.6~0.8μg/kg（10~15min）后以0.3~0.4μg·kg-1·h-1的速度维持。术中可维持镇静深度在OAA/S 3~4分，患者安静配合、易合作、呼吸抑制轻微，术中可随时被唤醒，有助于患者更好地耐受时间较长和严格制动的眼底手术；同时右美托咪定还可以降低眼内压，术中血流动力学稳定，非常适于眼科镇静。