高胆固醇血症讲解

Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131–136.
诊治现状
我国高胆固醇血症患病情况
年龄调整高胆固醇血症（TC200mg/dl）患病率
35 30 25 33% 27% 24% 17% 9% 32%
%
20 15 10 5 0
1982-4 1993-4 1998
1982-4 1993-4 1998
男性
女性
中国心血管病流行病学多中心协作研究 中国9组人群（35-59岁）合并分析资料
眼动脉梗塞
脑梗死 脑软化
血 脂 异 常
动 脉 粥 样 硬 化
冠心病 （心绞痛 心肌梗死） 缺血性心肌 病
肾梗死 肾性高血压 肾功能衰竭
下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽
五 高 脂 血 症 的 治 疗
冠心病的危险因素
可干预的
高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 缺少体力活动 肥胖 高半胱氨酸血症 纤维蛋白原增高 史
WHO, World Health Report 2003
2754名40-65岁男性心肌梗死的发病率
120
心肌梗死的新发病率 （4年，%。）
11 4 96
100 80 60 40 20 0
6 14 15 48
无易患因素 HBP
DM
HBP+DM
DYS DYS+HBP/DM
HBP-高血压， DM-糖尿病， DYS-血脂异常
表型 分类
IIa, IIb
家族性高胆 固醇血症
家族性载脂 Apo B10 蛋白B100缺 0缺 陷症 陷
同上
家族性混 合型 高脂血症
？？
胆固醇和甘油三酯均升高， VLDL和LDL都增加，无黄素 IIb 瘤，家族成员中有不同型高脂 蛋白血症，有冠心病家族史
胆固醇和甘油三酯均升高，乳 家族性异 Apo E 糜微粒和VLDL残粒以及IDL明 III 常蛋白血 异常 显增加，可有掌皱黄素瘤，多 症 为Apo E2表型
引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.
中国血脂异常知晓率和治疗率很低

TC≥200mg/dl 和/或 LDL-C ≥ 130mg/dl, 仅有11% 知道血脂水平, 3% 接受药物治疗 TC ≥ 240mg/dl和/或 LDL-C ≥160mg/dl, 仅有29% 知道血脂水平,10% 接受药物治 疗
11%
未坚持药物治疗的原因
1 2 3 4 5
15%
53%
10%
15% 7%
1£ º Î Þ Ö ¢ × ´ ¡ £ 2£ º · þ Ò © ² » Ê Ç µ ½ Ö ¬ Ë ù Ø Ð ± ë µ Ä ¡ £ 3£ º ¸ ±× ÷Ó Ã ¡ £ 4£ º Ã » Ê ±¼ ä £ ¬ Ì « ¦ Ã ¡ £ 5£ º Æ ä Ë ü ¡ £
成
分
成分 胆固醇 甘油三酯 种类 CM VLDL LDL HDL 5% 13% 43% 18% 90% 65% 10% 2%
蛋白质 1% 10% 25% 50%
HDL代谢与胆固醇逆转运
胆汁 FC 成熟的HDL A-I CE 巨噬细胞 新生的 HDL A-I CE LCAT FC FC ABCA1
高胆固醇血症的危害和防治
高胆固醇血症的危害和防治

一 高胆固醇血症的流行病学和诊治现状 二 基本概念 三 高胆固醇血症的诊断 四 高胆固醇血症和动脉粥样硬化的关系 五高脂血症的治疗
一 高胆固醇血症的流行病学 和诊治现状
2002年全球成人（15岁以上）主要死亡原因
排名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 死因 死亡（千） 缺血性心脏病 7157 脑血管疾病 5472 慢性阻塞性肺疾病 2742 HIV/AIDS 2279 下呼吸道感染 1748 肺结核 1531 气管、支气管、肺癌症 928 交通事故 814 糖尿病 754 高血压心脏病 735
动脉粥样硬化假说
oxLDL
机械性 通透性
高半胱氨 酸
免疫学 中毒 病毒
内皮损伤
抗血栓特性 促凝血特性
血管收缩因 子释放
升高的TC和LDL-C水平促进动脉粥样硬化
第一阶段 启动
第二阶段 进展
第三阶段 并发症
Libby P. J Intern Med 2000;247:349-358
血脂异常的危害
定义：载脂蛋白是能与血浆脂质（主要指胆固醇、
甘油三酯和磷脂）结合的蛋白质，位于脂蛋白表面。
种类：Apo A1, ApoA2, ApoB100, ApoC, ApoE,…… 功能：
1 与脂质的亲和作用使脂质溶于水介质中
2 运转胆固醇和甘油三脂
3作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息想相联系 4以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物 5 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类
中华心血管病杂志 2002;30(2):109-114。

高胆固醇血症患者血脂达标状况
17%
未达 标
68% 32%
未达 标
83%
>1个危险因素
引自中华心血管病杂志；２００２（２）：。
动脉粥样硬化疾病
未坚持饮食治疗的原因
1 2 3 4 57% 15% 17%
1：缺乏饮食控制的方法 2：缺乏对饮食控制重要性 的认识 3：对合理饮食概念的认识 错误。 4：因既往饮食控制无效而 放弃
二
基
本
概
念
：
血
脂
血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固
醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总 称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇
作 用
能量来源： 构建作用：
脂蛋白（一）
定义：主要由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋
白质组成。
种类：
乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）
甘油三脂
低密度脂蛋白 胆固醇
高密度脂蛋白 胆固醇
合适范围: <120mg/ dL (3.12mmol/L) 边缘性增高: 121-139mg/ dL (3.15-3.61mmol/L) 增 高: >140mg/ dL (3.64mmol/L) 合适范围：>40mg/ dL (1.04mmol/L) 减 低：<35mg/ dL (0.91mmol/L)
家族性高 甘油三酯 血症 ？？ 以甘油三酯升高为主，可有轻 度胆固醇升高，VLDL明显增 加。 IV
四 高胆固醇血症和动脉粥样 硬化的关系
动
1 2 3
脉
硬
化
动 脉 粥 样 硬 化 动 脉 中 层 钙 化 小 动 脉 硬 化
动脉粥样硬化
主要是由于脂质在大、中动脉的 集聚所致，是一个缓慢、渐进的 慢性炎症过程，最终引起动脉的 狭窄和闭塞，组织和器官的血液 供应减少，导致缺血性发作和死 亡。
塞尔维亚
南欧，内陆地区
10
5 0
2.60 (100) 3.25 3.90 4.50 5.15 5.80 6.45 7.10 7.75 8.40 9.05 (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325) (350)
日本
血清 TC mmol/L (mg/dL)
不可干预
年龄 性别 冠心病家族史
一级预防（ATP III）
危险性分层
0-1种危险 因素
LDL-C目标值
开始TLC治疗 LDL-C水平 ≥160mg/dl (4.1mmol/L)
【脂蛋白的分类】
密度 (g/ml)
0.95
VLDL
乳糜 CM 微粒
1.006 1.02
IDL LDL CM残粒 Lp(a)
1.10 1.15 1.20 5
HDL2
HDL3
直径 (nm)
10 20 40 60 80 500
脂蛋白（二）
脂蛋白（三）
脂 蛋 白（四）
脂 蛋 白 的 类 型 和
磷脂 4% 12% 22% 0%
平均 TC
mmol/L (mg/dL)
Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 8 –13 years’ follow up. Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.
三 高胆固醇血症的诊断
血脂异常的诊断标准
(1997血脂异常防治对策专题组)
血脂参数 标 准
胆固醇
合适范围: <200mg/dL (5.2mmol/L) 边缘性增高: 201-219mg/dL (5.235.69mmol/L) 增 高：>220mg/dL (5.72mmol/L) 合适范围: <150mg/ dL (1.7mmol/L) 增 高: >150mg/ dL (1.7mmol/L)
药
物:
-噻嗪类利尿剂来自百度文库-β受体阻断剂
（二）按临床诊治需要分类：
1 高胆固醇血症 2 高甘油三脂血症 3 混合性高脂血症 4 低高密度脂蛋白血症
高脂血症的基因分型法
常用名
基因 缺陷
LDL 受体 缺陷
临床特征
以胆固醇升高为主，可伴 轻度甘油三酯升高，LDL 明显增加，可有肌腱黄素 瘤，多有冠心病和高脂血 症家族史。 同上
CE SR-BI
肝
CE = 胆固醇酯 FC = 游离胆固醇 ABCA1= ATP结合盒转运子1 LCAT= 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 SR-BI=清道夫受体BI
合胆 成固 醇 的 内 源 性
乙酰辅酶A
3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A (HMG-CoA)
HMG-CoA还原酶
甲
羟
戊
酸
角
胆
鲨
固
烯
醇
载脂蛋白
脂质/脂蛋白分层（ATP III）
LDL-C <100 合适水平 <150 TG 正常
100-129
130-159 160-189 190
接近或较理想
临界升高 升高 极高
150-199
200-499 500
临界升高
升高 极度升高
TC <200 200-239 240 理想水平 临界升高 升高 <40
在正常胆固醇水平的人群也呈现出和冠心病危险的相关 －正常胆固醇水平人群(上海)研究
冠心病死亡相对危险性
2.00
1.00 0.50 4 0.25 9 12 18
基线 TC
mmol/L (mg/dL)
3.53 (136) 3.54–4.10 (137–158)
4.11–4.62 (159–178)
4.63 (179) 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 (139) (147)(155) (162)(170) (178)(186)
125 100 75 50 25 0
≤204 205-234 235-264 265-294 ≥295
(死亡数/1000)
250
300
血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%
Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%
MRFIT 试 验
研究方法：随机、双盲、多中心的临床
试验。
研究对象：有冠心病危险因素，而无冠
心病的中年男性。
随访年限：12年 研究结果：总胆固醇↓1%=冠心病危险降
低2%。
7个国家男性TC水平和总死亡率的关系
35 30 冠心病死亡率 (%) 25 20 15 北欧 南欧，地中海地区 美国
HDL-C 低下
60
升高
高脂血症的分类
(一）按病因分类
1 . 原发性脂质异常血症：原因不明的脂质
异常血症。可能与基因异常有关。
2 . 继发性脂质异常血症：由饮食、某些疾
病或药物引起的脂质异常血症。
继发性脂质异常血症常见的病因
饮 食：奶油、酒精等 某些疾病：
-代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能低下…… -肾脏疾病： -阻塞性肝脏疾病：药物性肝损害→阻塞性黄 疸→脂质异常血症 -激素影响：怀孕
胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究

多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662)
150
每1000人中冠心病发病数

Framingham 研究 (n=5209)
10 (死亡数/1000)
0 150 200 150
10 年 冠 心 病 死 亡 率
10年冠心病死亡率
50 40 30 20