静脉血栓风险评估表-深静脉血栓评估表

XXX 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）

□妊娠期或产后（＜1个月） □不明原因死产，习惯性流产（ 绍次），早产伴有新生儿 毒血症或发育受限

□其他风险因素

小计： _______________

小计： ____________

风险因素总分： ______________________ 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □ VTE 预防禁忌症 _

患者或家属 _________ 关系 __________ 医师 _____________

风险因素总分

风险等级 DVT 发生率 推存预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动

2 中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4

高危 20-40%

药物预防和/或物理预防 5-7

极高危

DVT 发生率40-80%，死亡率1-5%

药物预防和物理预防

精选范本

以下每项风险因素记1分

□年龄为41-46岁 □急性心肌梗塞

□下肢水肿（现患） □静脉曲张 □肥胖（BMI 淳5） □计划小手术 □败血症

□严重肺部疾病、含肺炎（ □充血性心力衰竭（＜1个月） □卧床内科患者 □炎症性肠病史 □大手术史（＜1个月） □肺功能异常（COPO ）

＜1月） 口服避孕药或雌激素替代治疗 以下每项风险因素记2分

□年龄60-64岁

口中心静脉置管 □关节镜手术 □大手术

（45min ）

□恶性肿瘤（既往或现患） □腹腔镜手术（＞45min ） □患者需要卧床（＞72小时） □石膏固定（＜1个月）

小计：

以下每项风险记3分

□年龄

勿5岁

□血栓家族史

以下每项风险因素记5分

□脑卒中（＜1个月） 口多发性创伤（＜1个月）

□ DVT/PE 患病史 □因子VLeiden 阳性 □凝血酶原20120A 阳性 □狼疮抗凝物阳性

□选择性下肢关节置换术 □血清同型半胱氨酸升高 □髋关节、骨盆或下肢骨折、

□急性脊髓损伤（瘫痪）（＜1个月）

□肝素引起的血小板减少（HIT ）

（不可使用肝素或者任何低分子肝

素） □抗性磷脂抗体升高

小计： ___________________

□其他先天或后天血栓形成