药师处方审核制度

药师审核处方制度

《处方管理办法》的实施明确了药师在处方审核中的责任与义务，其中，第三十五条明确规定药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定，处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性等。第三十六条则规定“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告”。近年来，门诊药师在实际工作过程中，严格执行处方管理办法、认真审核处方，对规范医师处方行为发挥了一定的作用。

1 药师对于处方审核的方法及成效

1．1 处方审核流程及措施，门诊医师对病人处方后即向药房提交纸质处方，并在药房审核处方，审核药师对处方进行审核，审核通过方可收费，转入调配窗口调配处方；如发现处方不合格，则立即退回医师处修改，并附以简单的出错信息，如剂量错误、用药途径错误、重复用药、溶媒选择不当等，医师修改完毕则再重复上一步骤。药师在调配与发药过程中则对处方进行再次审核，发现不适宜用药时，通过电话方式告知处方医师，请其确认或者重新开具处方，患者高峰时则交待患者到门诊药房咨询窗口处理。

1．2 门诊药师在处方审核中发挥的作用，以往由于不合格处方未能及时发现，而患者通过交费、取药等排队后才发现处方问题而不能及时取药，则易引起患者不满甚至投诉。通过上述措施有效地减少了此类问题，提高了患者满意度，并为药师赢得时间和主动权。每个月由咨询药师收集不合格处方，进行统计分析所发生问题，并定期在门诊药房开会讨论，分析原因及解决办法，从而提高药师的处方审核能力及业务素质。

2 药师审核处方时存在的问题探讨

2．1 处方用药与临床诊断不相符

2．1．1 超适应证用药超适应证用药是指用药对象不符合药品说明书适应征标明的临床诊断、症状、体征和用药指针，Conroy等在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现46％的处方中存在超说明书适应征用药的情况。如一处方临床诊断为肥胖症，处方二甲双胍片，该药说明书适应证是用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病，而临床却常用于多囊卵巢综合征、月经不规则、肥胖症等，属超适应证用药。类似情况在临床实践中屡见不鲜，由于药品说明书与现代医学发展相对滞后，医师在临床上更多参照相关的治疗指南及医学进展做出选择。药师在审核时，经常发现医师超说明书适应证用药，而药品说明书与诊疗规范也出现诸多不一致的情况，对此，药师审核时难以判定其合理性。

2．1．2 临床诊断不明确在疾病的诊治过程中，由于临床的复杂性，许多疾病难以在短时间内做出明确的诊断，医师只能以“发热待查”、“头痛待查”、“腹痛待查”等症状作为初步诊断，治疗上则先对症治疗，涉及的药品种类较多，药师仅凭简单的诊断，则难以做出准确的判断。

2．1．3 疾病并发症的用药问题一个患者的疾病往往有多种并发症，但医师因工作繁忙或电脑使用不熟悉等原因，在处方诊断中只录入了一个诊断，而与处方药品不符，如诊断为糖尿病，处方用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI降压药，该患者为糖尿病合并高血压，ACEI 的使用合理，但药师若仅凭处方诊断判定则为不合理用药。

2．2 用法用量错误

2．2．1 超药品说明书用法用量如对于急诊破伤风感染的患者，医师会用破伤风抗毒素(TAT)2万U静滴治疗，临床考虑对于已经与神经组织结合的毒素，该药无中和作用，但血中可能存在一些游离的毒素，治疗用时仍主张采用静脉滴入破伤风抗毒素每次1万～10万

U。说明书仅提及用于破伤风梭菌的预防用的方法及用量“皮下或肌内注射1 500～3 000IU"。但第15版《新编药物学》以及2005年版《临床用药须知》中破伤风抗毒素项下均提及可用于预防和治疗，给药途径可为皮下、肌内注射、静滴，用量也没有统一的规定。

2．2．2 药品说明书对药物的每日或每次的最大剂量不明确林清等对426种口服药物的每日或每次的最大用量的标明情况做了分析，仅有20．19％的常用药物在说明书及《临床用药须知》中有标明每日或每次最大用量，当处方中用量超过推荐剂量时，药师缺乏有力的判断依据，无法准确判别是医师根据临床需要使用还是录入错误。

2．3 选用剂型与给药途径不适宜选用剂型与给药途径不适宜，可能有两种情况，一是医师录入错误所致，如本需录入氯化钾针剂静脉滴注却录为氯化钾缓释片，这种情况容易判断；但对于医师采用经验性的治疗方案，更改说明书中的用法及用药途径的情况，如庆大注射液用于鼻腔冲洗、雾化、口服及外敷，以及氟尿嘧啶注射液用于眼科青光眼手术患者、外用于疣等，这些情况就需要药师深入分析，而这类经验性的治疗方案缺乏有力的循证依据，说明书中均未提及，使药师审核并拦截处方难以执行。

2．4 重复用药当处方中含复方制剂，因医师不了解复方制剂的具体成份易导致重复用药，如复方氯唑沙宗、酚麻美敏、复方酚咖伪麻胶囊、感冒灵、维C银翘片中均含对乙酰氨基酚，而酚麻美敏、复方酚咖伪麻胶囊、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊片、感冒灵中均含马来酸氯苯那敏。当同一患者就诊多个科室，因医师不了解其他专科的用药情况也容易出现重复用药，需要药师多积累这方面的知识及经验以便及时审核干预，但患者也可能于不同的时间段就诊取药而出现上述问题时，药师就难以进行有效干预。

2．5 有潜在临床意义的药物相互作用及其他用药不适宜此类问题复杂，难度大，需要花费较长时间查找资料核实，而审核药师日常工作量大。难以在短时间内处理此类问题。门诊药师无法通过电子病历或其他便捷途径全面获取患者的临床资料，如体重、体表面积，是否处哺乳期、妊娠、月经期等生理状况，肝肾功能及其他病理状态，有何并发症等，很难对剂量、用法的正确性作出合理判断，如用阿托伐他汀钙(立普妥)治疗原发性和混合性的高胆固醇血症每日10mg即可，而杂(纯)合子型家族性高胆固醇血症的治疗，每日剂量可达80mg。又如一患者，年龄65岁，临床诊断“便秘”，处方“酚酞片”，每晚2片，如仅据此判断则处方无不妥之处，但经进一步咨询该患者，得知患者合并高血压及充血性心力衰竭，而该药说明书明确指出“阑尾炎、直肠出血未明确诊断、充血性心力衰竭、高血压、粪块阻塞、肠梗阻禁用”，应该属用药禁忌。因此，作为门诊审核药师仅凭一纸处方很难全面、客观、科学地判断处方用药的适宜性，必要时应该和医师以及患者沟通。

3 讨论

近年来我们尝试以下措施来提高处方审核的质量：(1)使用合理用药监测软件(PASS)及时提醒医师处方药物的相互作用及配伍禁忌，在一定程度上减少不合格处方；(2)临床药师定期收集问题处方，与调剂药师共同分析讨论问题，提出改进意见，从而也提高药师的审核水平及速度；(3)在本院的HIS进行常见问题处方的预警提醒设置，在源头上提高处方合格率；(4)建立并完善门诊电子病历，使药师能较全面地掌握患者的病情，提高处方审核准确度；(5)必要时药师应主动询问患者，翻看病历，获取需要的临床资料，并与医师多沟通，确保患者安全用药，如曲安西龙片初始剂量可4～48 mg，具体用量可根据病种和病情遵医嘱执行，有发现医师录入错误，将曲安西龙片4mg录成40 mg，有经验的药师会通过核对病历来再次确认用量是录入错误还是治疗所需。

综上所述，药师审核处方对确保临床安全用药非常重要，药学部门应注意医院药学工作的转型，药师则应转变观念，提高服务意识及自身业务水平，在处方审核中充分运用扎实的理论知识、丰富的药学实践经验、辨证的思维方法以及良好的沟通技巧，对医师处方做出正确判断及妥当处理，使业务水平在不断实践中得到提升，也将有助于使临床医师接受并认可