劳动能力鉴定申请表2

编号：

劳动能力鉴定表

（因工或职业病）

申请人: 被鉴定人：

申请人与被鉴定人关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：年月日

丽水市劳动鉴定委员会制

填表说明

1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供书面申请、身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：发生工伤后的首次住院或门诊病历、医院出具的关于工伤原发部位治疗结束的证明、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。

2、工伤人员应提供工伤认定书；患职业病人员应提供有职业病诊断权的机构及人员出具的职业病诊断证明材料。

3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定人员的书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。

4、本表一式二份。