劳动能力鉴定申请表2
劳动能力鉴定(确认)申请表
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年 月 日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）
重庆工伤职工劳动能力初次鉴定申请表.doc
重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位）填表时间：年月日*此处由工作人员填写初核复核时间内容初核人时间意见复核人备注：亲爱的朋友：对您受到 ( 发生 ) 的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如有疑惑，请随时与工作人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.《工伤认定决定书》原件和复印件；2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
注：本表一式两份，由申请方填写工伤职工姓名：两寸近期工伤认定部位：免冠彩色工照片伤受伤时是否参加工伤保险：□是□否职工身份证号码：信息联系电话：（手机）（固话）栏联系地址：邮编：□□□□□□用人单位名称：用人单位联系人：用人单联系电话：（手机）（固话）位信联系地址：息栏邮编：□□□□□□申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□ 1.初次鉴定；□ 2.复查鉴定(初次)；□ 3.疾病与工伤关联确认(初次 )；□ 4.配置辅助器具确认(初次 )，申请配置项目；□ 5.其他申申请人（代理人）签名或盖章：申请单位盖章：报事项确认栏年月日年月日1工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表伤残情况：专家组意见：1.劳动功能障碍程度：经鉴定，运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180─2014）标准条款和拟定等级：2.生活自理障碍程度：经鉴定符合护理依赖；□a)进食：□ b)翻身；□c)大、小便；□ d)穿衣、洗漱；□ e)自主行动；3.其它：姓名职称意见专家组签名提交劳鉴委会议审议的结论意见：运用条款：；级伤残，护理依赖；配置辅助器具确认。
工伤职工劳动能力确认申请表(云南专用)(可编辑).doc
工伤职工劳动能力确认申请表(云南专用）(可编辑)编号:云南省国家(市)劳动鉴定工伤职工劳动能力确认申请表申请人:工伤职工:申请人与工伤职工的关系:亲爱的一月朋友，我们对您的工伤表示诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！请仔细阅读以下提示，以确保您能够顺利工作。
如果您遇到困难和问题，请随时联系工伤保险服务人员。
温馨提示:申请工作能力确认需提交以下材料:《工伤认定决定书》(视情况而定)原件及复印件、有效诊断证明、复印件或复检等完整有效的病历材料、符合医疗机构病历管理相关规定的检查报告(工伤康复申请需提供约定的机构康复计划)。
劳动能力鉴定委员会要求的居民身份证或劳动者社会保障卡等其他有效身份证件的原件及复印件。
注意:请用钢笔、签字笔填写表格。
申请人只需填写劳动能力鉴定申请表的第一页。
请准确填写所有信息。
如果您有任何问题，请咨询相关人员。
员工工作能力确认申请表工伤员工信息栏工伤员工姓名:1英寸近期裸头彩色照片工伤确认决定号。
:证件类型居民身份证号码。
□其他身份证号码。
□身份证号码。
□雇主联系电话:联系电话:联系地址:邮政编码□□□确认选型申请确认栏(请在□)辅助器具配置申请表□工伤康复治疗确认□工伤复发确认□停工留薪期延长确认□疾病与意外伤害或职业病关联确认。
申请人(请选择□) □用人单位□工伤职工或其近亲属□社会保险机构。
申请人签名或盖章:申请人盖章:伤害情况介绍:协议(医疗或康复或辅助器具配置)组织意见(请填写或输入radic、X in □):辅助器具名称及项目编号。
□需要数月的康复期□不需要康复期。
□工伤直接导致的疾病□与工伤相关的疾病□与工伤直接导致的疾病无关。
将停工留薪期延长几个月。
□疾病直接导致意外伤害或职业病□疾病可能导致意外伤害或职业病□疾病可能不导致意外伤害或职业病。
协议机构签字或盖章:1月份的康复计划(仅限工伤康复、另附)，以及职工劳动能力的确认(结论)。
伤害情况介绍:确认依据:专家组意见(请填写或输入radic、X in □):确认:辅助器具配置名称的项目编号。
劳动能力二次鉴定流程与注意事项
劳动能力二次鉴定流程与注意事项下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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1. 提交申请材料。
工伤返岗法律规定(3篇)
第1篇一、引言工伤返岗是指劳动者在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病，经医疗机构诊断或者鉴定为工伤后，经治疗康复，达到一定条件，恢复劳动能力后，按照规定重新回到工作岗位继续工作。
工伤返岗法律规定是保障劳动者权益、维护社会和谐稳定的重要法律法规。
本文将从工伤返岗的法律依据、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇、工伤返岗程序等方面进行详细阐述。
二、工伤返岗的法律依据1.《中华人民共和国劳动法》《劳动法》是我国劳动保障法律法规的基础，其中第四十二条规定：“劳动者因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，用人单位应当依法给予工伤认定，按照国家规定给予工伤待遇。
”2.《工伤保险条例》《工伤保险条例》是规范工伤保险制度的重要法规，其中第二十一条规定：“工伤职工治疗康复期满，经劳动能力鉴定委员会鉴定，符合下列条件之一的，可以享受伤残津贴：（一）伤残等级为一至四级的；（二）伤残等级为五级的，经过治疗康复，劳动能力部分恢复的。
”3.《工伤保险实施办法》《工伤保险实施办法》对工伤保险的实施进行了具体规定，其中第三十一条规定：“工伤职工治疗康复期满，经劳动能力鉴定委员会鉴定，符合下列条件之一的，可以享受伤残津贴：（一）伤残等级为一至四级的；（二）伤残等级为五级的，经过治疗康复，劳动能力部分恢复的。
”三、工伤认定1.工伤认定申请工伤职工或者其近亲属、用人单位在事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
2.工伤认定材料申请人应当提交下列材料：（1）工伤认定申请表；（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；（4）其他相关材料。
3.工伤认定程序社会保险行政部门收到工伤认定申请后，应当及时审查，并在收到申请之日起60日内作出工伤认定的决定。
对认定为工伤的，出具《工伤认定决定书》；对不符合认定条件的，出具《不予认定工伤决定书》。
个人劳动能力二次鉴定申请书
1. 尊敬的鉴定机构，我要申请劳动能力二次鉴定。
上次的鉴定结果，就像给我判了个糊涂刑，我冤啊！我明明伤得很重，可那结果轻得像根羽毛。
就说我这胳膊，抬起来都费劲，像有千斤重，可他们说没啥大问题？这能对吗？2. 我来申请二次鉴定啦！我觉得第一次鉴定就像没瞄准的枪，打偏了。
我这腰啊，疼起来像被闪电击中一样，每次弯腰都像在受刑。
他们却说我劳动能力没受多大影响，这不是开玩笑吗？我身边的朋友都觉得不可思议。
3. 二次鉴定申请书在此。
第一次的鉴定就像一场噩梦，结果离谱得很。
我的腿受伤后，走路就像个刚学步的小娃娃，摇摇晃晃。
可他们的鉴定就像没看到我的痛苦似的，这让我怎么接受？我和家人都急死了。
4. 我要求劳动能力二次鉴定。
上次鉴定像个糊涂账，我的手受伤后，连拿个杯子都像在举杠铃，可他们的结论轻描淡写。
这好比把我的痛苦扔到了黑暗的角落，我能忍吗？我同事都觉得这不合理。
5. 申请二次鉴定了。
那第一次鉴定结果，就像一阵风，把我的真实情况吹得没影了。
我这眼睛受伤后，看东西像隔着一层雾，模模糊糊的。
但他们的鉴定却没体现我的难处，这不是把我往火坑里推吗？我跟医生说了我的情况，医生都很惊讶。
6. 我写这个二次鉴定申请。
上次鉴定结果就像个假面具，掩盖了我的伤痛。
我这肩膀受伤，活动起来像生锈的老机器，嘎吱嘎吱响。
可他们说我没事，这是在逗我吗？我找邻居聊，邻居都觉得有问题。
7. 申请劳动能力二次鉴定啦！第一次鉴定就像走了个过场，没走心。
我受伤后的身体状况，就像一辆破车，到处是毛病。
我这头疼得像有鼓在敲，可鉴定结果却不当回事，这怎么行？我朋友建议我一定要再争取。
8. 我递上这份二次鉴定申请书。
第一次鉴定像是没放盐的汤，没味道，没意义。
我这耳朵受伤后，听声音像隔着一堵墙，嗡嗡响。
可他们的结论却忽略了这些，这不是欺负人吗？我和亲戚说了，亲戚都支持我再次鉴定。
9. 二次鉴定申请在此。
上次鉴定结果就像个错误的路标，把我的真实情况带偏了。
我受伤后，身体就像被抽走了力气的气球，软绵绵的。
工伤劳动能力鉴定申请书
工伤劳动能力鉴定申请书
尊敬的鉴定委员会：
我是一名工伤事故的受害者，我在此向贵鉴定委员会提交工伤劳动
能力鉴定申请书，希望能够获得公正客观的评估，保护我的合法权益。
一、事故经过
我于（具体日期）在工作场所发生了一起工伤事故，事故的具体经
过如下：（详细描述事故的时间、地点、事故原因等）
二、相关医疗记录
在事故发生后，我立即就诊于（医院名称），医疗记录如下：（附
上医疗记录的复印件，包括门诊病历、住院记录、诊断证明等）
三、劳动能力影响
经过医院的诊断和治疗，我的身体状况出现明显的变化，我的劳动
能力受到了一定的影响。
根据医院的诊断结果，我的具体劳动能力鉴
定情况如下：（根据医院的诊断结果，具体说明我的劳动能力受到了
哪些方面的影响，如体能、智力、感觉等）
四、申请理由
基于以上的事实和医疗记录，我作出以下的申请理由：
1. 事故原因清楚明确：事故发生时，我明显受到了工作环境中的安
全隐患的影响，事故的责任应由雇主承担。
2. 医疗记录证明伤情：我的医疗记录清楚地证明了我的身体状况和劳动能力的受影响程度。
3. 合法维权需求：我希望通过工伤劳动能力鉴定，维护我的合法权益，获得应有的补偿和救济。
基于以上理由，我恳请贵鉴定委员会对我的工伤劳动能力进行公正客观的评估，并依法做出相应的鉴定结论。
此致
敬礼
申请人（签名）：
申请日期：。
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
劳动能力鉴定申请二次鉴定
劳动能力鉴定申请二次鉴定劳动能力鉴定申请二次鉴定1. 引言劳动能力鉴定是指对劳动者进行评估，确定其劳动能力的程度和适应能力，以便为其提供合适的工作岗位或职业培训等服务。
在某些情况下，一次劳动能力鉴定可能无法准确评估一个人的能力。
劳动者可以通过申请二次鉴定来确保得到更全面和准确的评估结果。
本文将深入探讨劳动能力鉴定申请二次鉴定的背景、流程以及重要性。
2. 什么是劳动能力鉴定？劳动能力鉴定是一项通过评估一个人的身体状况、心理素质、职业技能和工作经验等因素，来确定他们适合从事何种工作的过程。
它旨在为劳动者提供一个合适的工作环境和职业发展机会，帮助他们实现自我发展和生计。
劳动能力鉴定通常由专业的鉴定机构或鉴定师进行，他们会根据劳动者的现实情况和实际需求来评估其能力。
3. 劳动能力鉴定申请二次鉴定的背景在某些情况下，第一次劳动能力鉴定可能无法准确评估一个人的真实能力。
这些情况可能包括以下几个方面：3.1 健康状况变化：劳动者的身体状况可能会发生变化，比如患病或受伤，导致其劳动能力发生变化。
3.2 职业发展需求：劳动者可能已经在一段时间内从事某个特定职业，并希望通过二次鉴定来寻求更适合自己的职业发展机会。
3.3 鉴定不公正：有时，第一次鉴定的过程可能存在偏见、不公正或错误的情况，导致评估结果与实际情况不符。
4. 劳动能力鉴定申请二次鉴定的流程劳动者可以向当地的劳动力鉴定机构提交申请，要求进行二次鉴定。
以下是申请二次鉴定的一般流程：4.1 提交申请：劳动者需要填写申请表格，详细说明需要进行二次鉴定的原因和具体要求，并附上相关的证明材料。
4.2 鉴定机构审查：劳动力鉴定机构会对申请进行审查，并根据申请人提供的信息来决定是否接受申请。
4.3 二次鉴定过程：如果申请获得批准，劳动者将被要求参与二次鉴定过程。
这可能包括进行进一步的体检、心理测试、职业技能评估等。
4.4 评估结果：鉴定师将根据二次鉴定的评估结果，形成一份详细的报告，包括劳动者的能力及适应能力等相关信息。
劳动能力鉴定申请书
劳动能力鉴定申请书
1. 申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住地址：
2. 申请人职业经历
•就业单位名称：
•职务/岗位：
•从事工作时间：
•从事工作内容：
3. 申请人身体状况
请简要描述申请人的身体状况，包括但不限于以下方面：•是否有过重大手术或患有慢性疾病：
•是否有过工伤或职业病：
•是否有过精神疾病或心理障碍：
•是否有过严重的先天性或后天性身体缺陷：
•是否有过长期服药或依赖药物：
•是否有过其他与工作能力相关的身体问题：
4. 劳动能力鉴定申请原因
请简要陈述申请劳动能力鉴定的理由，包括但不限于以下方面：•申请人在工作中遇到的困难和问题：
•申请人是否能够胜任现有的工作岗位：
•申请人是否需要进行合理的工作安排或职业调整：
•申请人的工作能力受到身体状况影响的具体表现：
•申请人是否需要接受职业康复或相关培训：
5. 申请人的期望和建议
请简要说明申请人对劳动能力鉴定结果的期望以及对现有工作环境的建议，包括但不限于以下方面：
•希望获得怎样的劳动能力鉴定结果：
•希望获得怎样的工作安排或职业调整：
•对现有工作环境是否有改进建议：
•是否希望获得相关职业康复或培训的机会：
6. 申请人签名
申请人签名：_____________________
日期：_____________________。
劳动能力鉴定申请鉴定表
劳动能力鉴定申请鉴定表
这种申请表通常包括以下内容：
1. 个人基本信息，包括劳动者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。
2. 健康状况，包括劳动者的身体状况、患有的疾病或残疾情况等。
3. 工作经历，劳动者的工作经历和职业技能水平等情况。
4. 申请理由，劳动者申请劳动能力鉴定的原因和理由。
5. 其他相关材料，可能需要提交其他与劳动能力鉴定相关的证明材料。
在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要如实填写个人信息和健康状况等内容，并在需要提供相关证明材料时进行准备。
劳动者可以根据实际情况，附加其他支持材料以便更好地展示自己的劳动能力情况。
提交完整的劳动能力鉴定申请鉴定表后，劳动者需要等待相关
劳动能力鉴定机构的安排进行鉴定。
根据鉴定结果，劳动者可以获
得相应的劳动能力鉴定证书，该证书对于劳动者在就业、劳动保障
等方面具有重要的意义。
因此，在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要认真对待，确保信息的准确性和完整性。
陕西省劳动能力鉴定申请表填表说明
填表说明
一、工伤职工信息栏：
1.工伤职工姓名、居民身份证号码必须与工伤认定决定书、劳动能力初次鉴定结论书、病历资料及身份证原件等材料一致。
2.工伤认定决定书编号：应填写完整编号，如“咸人社工伤认字…2017‟9号”。
3.联系电话、联系地址、邮编：该信息用于通知鉴定相关事项，只需保证能联系到工伤职工即可。
二、用人单位信息栏：
4．用人单位名称：必须与工伤认定书、市级劳动能力鉴定结论书上的用人单位名称一致。
5.用人单位联系人、联系电话、联系地址、邮编：该信息用于通知鉴定相关事项，根据实际情况填写。
三、申报事项确认栏：
6.申请鉴定类型选择：在“2.再次鉴定”前的□内打“√”。
（省级劳动能力鉴定委员会仅组织再次鉴定。
）
7.申请主体：是申请再次鉴定的主体，分为用人单位、工伤职工或者其近亲属、社会保险经办机构三类，根据实际在相关类别前的□内打“√”。
8.申请人签名或者盖章：如工伤职工或者其近亲属作为申请主体需填写此项，申请主体为用人单位时可不填此项。
由工伤职工或者其近亲属签名，并按指印。
申请时间暂不填写。
9.申请单位盖章：如申请主体为用人单位或社会保险经办机构时需填写此项并加盖公章，申请主体为工伤职工时不需填写此项。
申请时间暂不填写。
伤残二次鉴定申请书
伤残二次鉴定申请书•相关推荐2022伤残二次鉴定申请书（通用11篇）在如今这个年代，申请书与我们的生活息息相关，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。
为了让您不再为写申请书头疼，以下是小编精心整理的2022伤残二次鉴定申请书，欢迎阅读与收藏。
伤残二次鉴定申请书篇1申请人：张xx，男，19xx年x月x日出生，汉族，x公司职员，住北京市丰台区x路x号楼3单元x号。
电话：159xxxxxxxx申请事项：请求人民法院依法委托鉴定机构对申请人的伤情进行伤残等级鉴定。
事实与理由：申请人诉北京xx市场有限公司生命权、健康权、身体权纠纷一案，业经你院受理，该案正在审理中。
鉴于申请人伤情严重(xx骨折、急性颈部扭伤、脊神经根炎、头外伤后神经反应……)，但未确定伤残等级等，无法核定具体的伤残赔偿金等赔偿费用。
现根据相关法律规定，申请人依法申请人民法院委托鉴定机构对申请人进行相关鉴定。
此致北京市丰台区人民法院申请人：张x20xx年x月xx日伤残二次鉴定申请书篇2申请人：xx，女，汉族，生于xx年xx月xx日，住址：xxx路xxx 号xx室请求事项：请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：申请人与xxxx交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。
申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的.解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致xxx市xxx区人民法院申请人：年月日伤残二次鉴定申请书篇3申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话申请事项：伤残等级鉴定事实与理由：贵院依法受理的`申请人与xxx、xxx等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：
劳动能力鉴定表
（因工或职业病）
申请人: 被鉴定人：
申请人与被鉴定人关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：年月日
丽水市劳动鉴定委员会制
填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供书面申请、身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：发生工伤后的首次住院或门诊病历、医院出具的关于工伤原发部位治疗结束的证明、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。
2、工伤人员应提供工伤认定书；患职业病人员应提供有职业病诊断权的机构及人员出具的职业病诊断证明材料。
3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定人员的书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。
病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。
4、本表一式二份。