PCI术后急性支架内血栓形成的防治

PCI术后急性支架内血栓形成的防治
随着现代医学的发展，冠心病的治疗方法也在飞快进步，主要包括3个方面，即介入治疗、药物治疗和外科手术治疗。

其中，值得一提的是，对于冠状动脉病变在80％-100％（急性闭塞）、病变部位较为局限的患者，首选的治疗是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

它将一个可扩张的金属网支架永久植入心脏动脉，将堵塞的血管撑开，从而保持动脉畅通，并恢复正常血流。

不过，PCI术后支架内血栓形成和再狭窄一直是困扰心脏介入医师的重要问题，因此抗血小板治疗就显得尤为重要。

在这里我们重点谈谈PCI术后急性支架内血栓形成的防治中起关键作用的抗血小板治疗。

中华医学会心血管病学分会专家给出的相关几点建议是：
①已接受双联抗血小板治疗的患者，不推荐阿司匹林治疗反应检测。

在与P2Y12抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过100 mg/d）。

②血栓风险较高且常规剂量氯吡格雷治疗呈低反应者，建议首选新型P2Y12抑制剂；对于急性冠状动脉综合征(ACS)接受PCI的患者，氯吡格雷和新型P2Y12抑制剂（如替格瑞洛等）均为一线用药，在实
际选择时应充分权衡血栓和出血风险。

如因其他原因不能接受新型P2Y12抑制剂治疗者，可根据血小板功能、CYP2C19基因型和临床特点增加氯吡格雷剂量；出血风险较高者，建议首选氯吡格雷。

③PCI术后血栓高危、且计划调整P2Y12抑制剂治疗方案的患者，推荐行血小板功能检测，建议同时行CYP2C19基因型检测，并根据检测结果调整抗血小板治疗方案。

也有相关报道称，无论稳定还是不稳定冠心病患者，接受PCI治疗，尤其是置入药物洗脱支架者，均应给予强化抗血小板治疗。

随访期间氯吡格雷减少临床事件研究（CREDO）结果显示，PCI后在阿司匹林基础上长期服用氯吡格雷1年，与单用阿司匹林相比能显著减少缺血事件的发生率。

的确，如前文所述阿司匹林联合氯吡格雷是临床稳定型冠心病患者最常用的两种抗血小板药物，特别是阿司匹林，已经成为无禁忌证患者冠心病二级预防的常规药物，但是需要注意的是抗血小板药物的剂量，研究证实小剂量使用（75-100 mg）获益更多并且出血风险较低，但既往有出血、消化性溃疡病史的患者应避免服用阿司匹林而应选择氯吡格雷治疗，同时应注意胃黏膜保护剂的使用。

同时，随着抗血小板药物使用时间的延长，出现了血小板反应的多样性，一般分为低反应性和高反应性，前者表现为血栓风险增加，也称为“抗血小板药物抵抗现象”，后者主要表现为出血风险增加。

这些都限制了抗血小板药物的临床扩大应用，这仍然需要我们不断的努力。

那么长期服用抗血小板药物的患者在日常的饮食和生活上需注意哪些呢？
①饮食上应注意营养，低盐低脂，增加维生素的摄入，多吃水果，少量多餐，切忌暴饮暴食和抽烟、酗酒，注意饮食卫生。

②使用软毛牙刷清洁口腔，进软食，避免骨、刺及脆硬食物损伤黏膜引起出血。

活动时应避免碰撞，服药期间如出现皮下瘀斑或出血点、鼻出血、牙龈渗血、血尿、头昏等症状时应立即到医院诊治，尤其是有胃肠道疾病者如胃溃疡更要注意有无便血等，定期检查尿常规及大便凝血试验。

③如在服药期间，因其它疾病就诊，尤其是看牙医，应告之医生其正接受抗凝治疗需要防出血。

④注意食物与药物协同作用，一些食物中含维生素K较多，如菠菜、白菜、花菜、豌豆及猪肝等，如食量过大会降低抗凝药物的作用，应避免在一段时间内进单一的饮食。

⑤一些能影响抗凝疗效的食物与药物，如含酒精的饮料、复合维生素等，应避免使用，需严格按医嘱服药，不能随意停服或漏服；另外同时使用广谱抗生素、肝药酶诱导剂、抑制剂、口服避孕药、雌激素等均会增强或者减弱抗凝效果，需咨询医师后再使用。