动眼、滑车神经等疾病的临床诊断治疗

动眼、滑车神经等疾病的临床诊断治疗

发表时间：2013-05-21T15:44:59.000Z 来源：《中外健康文摘》2013年第12期供稿作者：汪丽静[导读] 容易过度疲劳(重症肌无力)。

汪丽静 (大庆油田总医院集团脑血管医院 163113) 【中图分类号】R745 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0181-02 【摘要】目的讨论动眼、滑车神经等疾病的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论如果复视是持续而静止的，应行纠正，可在眼镜中混入棱镜成分或使相应的眼外肌无力或缩短。【关键词】动眼滑车神经治疗

一、动眼神经、滑车神经及外展神经性麻痹的临床特征

1.动眼神经麻痹 (1)除外直肌和上斜肌外，所有的眼外肌均无力，使眼球不能向内、向上及向下方运动。眼在静止位时偏向下外侧，出现外斜视(上斜肌和外直肌失去了拮抗力量的作用，而使眼球转向外侧)。

(2)上睑下垂(提上睑肌瘫痪)若为完全性的，可不出现复视，但多为不完全性上睑下垂，故可出现复视。

(3)损害侧瞳孔扩大(因交感神经的扩瞳作用失去了拮抗力量所致)，调节辐辏反射(调节反射)和对光反射消失(包括直接和间接)，这是由于瞳孔括约肌瘫痪之故。

不过在糖尿病和缺血性动眼神经麻痹时，瞳孔通常不受影响。如果动眼神经受压，几乎总是要累及到瞳孔(如外科手术性损害)。如眼外肌无力较轻，则通常对动眼神经压迫不断增加同时出现复视，在复视后几天内瞳孔可能要受累。在海绵窦病变时由于另有Homer综合征，则瞳孔可能有不完全的扩大，但是瞳孔通常呈固定的状态。

2.经验指导

(1)当动眼神经受刺激状态时，眼内斜视，瞳孔缩小，调节反射明显亢进。

(2)在小脑天幕疝时，动眼神经中支配上睑提肌的纤维首先受压，出现上睑下垂。

(3)有颅内压增高者突然出现一侧眼上睑下垂时，可能是脑疝的早期症状。

3.滑车神经损害

(1)滑车神经完好者向下凝视时，可见该眼有某些旋转。

(2)上斜肌无力伴有复视，向前注视影像呈斜像分离(头倾斜可以消除)，而向下向内注视时症状加重。

4.外展神经损害患者出现外直肌无力伴有复视现象，向受累侧注视时，影像呈外侧分离现象。在临床上出现外直肌无力及复视不完全都是外展神经麻痹，在以下情况容易误诊为外展神经麻痹：

(1)癔症性的会聚痉挛，但瞳孔是收缩的，特别是在眼企图做外展运动时，外直肌明显无力。

(2)Duane综合征(又称Duane眼球后退综合征)，是先天性的异常，是由于外直肌的纤维代替异常引起眼的外展损害。目前认为系患者的外直肌为异常神经支配所致。患者眼球不能外展，不过眼做内收时，眼球回缩，睑裂变窄。患者可合并有眼、耳、心血管的异常及手与指等先天畸形。

注意：Duane综合征由于临床比较少见，故易误认为外展神经麻痹，特别是双侧发生者。

此外造成眼外肌无力的原因也可以有以下几种情况：重症肌无力(多为双侧)。眼肌疾病(双侧)。眼眶肿瘤(单侧)。甲状腺功能障碍性眼病(通常为双侧有时也可为单侧)。巨细胞动脉炎。

二、动眼神经、滑车神经及外展神经损害的原因

1.中脑和桥脑内病变

(1)肿瘤。

(2)脑卒中。

(3)多发性硬化。

(4)脑炎。

(5)Wernicke脑病。

2.脑干周围病变

(1)急慢性脑膜炎。

(2)恶性脑膜炎。

(3)脑膜血管性梅毒。

(4)基底动脉血管瘤或扩张。

(5)后交通动脉血管瘤(仅累及动眼神经)。

(6)肿瘤(如脊索瘤，鼻咽癌)。

(7)糖尿病。

(8)结节病。

(9)格林巴利综合征和其他神经病变。

(10)岩骨尖病变(仅累及外展神经)。

(11)颅内压增高。

(12)来自中耳的感染。

(13)鼻咽癌。

3.海绵窦病变

(1)垂体腺瘤／垂体增生。

(2)蝶翼脑膜瘤。

(3)鼻咽癌转移病变。

(4)颈动脉虹吸部血管瘤破裂或膨胀。

(5)海绵窦血栓形成。

(6)颈动脉-海绵窦瘘。

4.眶上裂病变

(1)蝶翼脑膜瘤。

(2)视神经鞘脑膜瘤。

(3)肿瘤转移。

(4)假性脑肿瘤。

(5)Tolosa-Hunt综合征。

5.眼眶病变

(1)肿瘤。

(2)蜂窝织炎。

6.其他原因

(1)头部或眼眶的创伤。

(2)巨细胞性动脉炎。

(3)眼肌瘫痪性偏头痛。

(4)感染，如带状疱疹、艾滋病、疏螺旋体等。

(5)缺血性改变，但在脑干和外周神经的实际部位可能不确定。

7.有关动眼神经、滑车神经及外展神经损害原因的调查，应注意从以下几个方面去寻找其重要的临床特征与体征：单眼或双眼视力减退。视野。视乳头水肿。视神经萎缩。突眼。嗅觉丧失。眼、面部、头周的疼痛。累及三叉神经和其他脑神经。容易过度疲劳(重症肌无力)。

治疗精要：复视的治疗是症状性治疗，通过覆盖一只眼消除复视现象。如果复视是持续而静止的，应行纠正，可在眼镜中混入棱镜成分或使相应的眼外肌无力或缩短。

经验指导：在中老年人中，常见完全性单神经的急性损害，其通常为“缺血”(或创伤)性原因引起，患者同侧眼的疼痛可有可无。应除外糖尿病、梅毒和血管危险因素。如患者有瞳孔扩大、疼痛及出现其他神经体征，应寻找有否颅内占位性病变(如进行头颅和窦腔X线检查，CT扫描，颈动脉造影和鼻咽检查)及脑膜炎症和恶性肿瘤转移(如进行脑脊液检查)。参考文献

[1]杨德旺.眼科治疗学. 北京：人民卫生出版社,1983.