电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石
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胆道镜下液电碎石治疗复杂胆道术后残余结石312例疗效分析
A ST U D Y O N T HE RA卫Y O F C O M P L E X RE SID U AL C O N C RE T 10 N W IT H CH OL E D O C H O SC O P E A N D E L E C T R O H Y D RA UL IC L I H O T R I SY 刀 12 T P 又3 P O ST O P E R A T IV E P A T 正N T S O F B I I A R Y T RA CT L
com r s 耐 b 衅 s o . 侧 plex e i d l i tn s e 田THOD : F br 。 记加 S pi t 俪que c i e h l o hO c e O C c m o hyd u c l thotr Ps ( EHL) f a i l l i i y r o s t h t x e ei a o e n I n t i e h e r e nl w a a 翻 . A. ong t m，19 y e h 2 i b n记 袱 EH 梢re p 面皿e o 3 2 patien 访 comp1 r s du c r o and t r s血。 h t L l e e d n 1 cases ha 卜 n c nduct曰 mOr e t a 幻 b l duct s g r e . 3 c d 沈 o h n 胃i e o ue is 9 a e s m o c 户ca e 初 bU b patocir ll加 . 4 ca w r td h t i呵 e r 1 0 s e e 5 e i 吧 f ut : S 回 ii tns e r t 曰 ue u l i n b g i ~ r e stone. 朋d 4 st ctu了 o b滋 d c . RESULTs Re 记 b l 娜 a o e w ex r朗 s c ssf y t a d 1 r 1日 (98. 4% ) palien切 伪ly s ca e ( 1. 6% ) w r f l d， . s s e e a e i n o m a g t e Z c o w 玩c 嚼 o bi a s试 。 田 3 w sl n 】 hm a s r e a f l r i y t c d e r . o 5 o 明( v a e 0 e n xee t r 沼f g e h a b i B t n 9 5眠 . 凡U 一 e 姗 9记 五m 6 t 7 m n公 a r g : 4 . 5 助nths) . A e c l n o g以 o n ten盯r su w o a ned i 2 3 ow up (9 .4%) pa e ts ， o r t n记st e w exlr ct s 二 s石ly. 了e s pa en 衍 u s c ss 以Pr e 二 w f u d o v o 5 i t n w6 ea h e i n r o s e a e u e J」 七 t t d s i s h t n ue f c Dd r e on b i u s
胆道镜治疗胆道术后残余结石的护理
出血的 ２例 。结石大联 合用激 光碎石后取 出结石 ５ 例。 ２ 器械和操作方法 器械 ：胆道镜 是 Ｐ ＮＴ Ｆ Ｎ－５ Ｅ ＡＸ Ｃ １Ｘ。取 石网是
术后 ６ 周左右 ，年老体弱的患者适当延长 ；过早使 用胆道镜取 石可 因窦道 形成不全 面导致取石 失败 。 术前需经 Ｔ管造影证实胆道残余结石 并确定结石 的
瘘１ ３，取石完毕 后 ，重 新植入新 的引流管 ，管径与
原来的 Ｔ管相 当的大小 。 ３ 术前护理
作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所
肝 胆外 科 （ 重庆 ４ ０４ ） ００ ２
该注意观察患者的生命体征 、腹部伤 口敷料及 Ｔ型 管引流物的量和性状 ，根据 出血量 的大小采取相应 的措施 ：大量出血 ，药物不能止血 ，必要 时行放射
窦道壁的一部分 ，由于 Ｔ 型管长期压迫十二指肠 ， 导致肠壁可发 生坏死 、破 溃。胆道镜取石过程中可
导致穿孔术后形成十二指肠瘘 。此类病人 由于 十二 指肠瘘经 过窦道引流一般无腹膜 炎表现 ，只要保持 引流通 畅，短期 禁食、抗感染等 处理 ，大多数病人
方法及治愈率 ，增强治愈 疾病 的信 心，积极配合治
疗。
本组 ２ ５例 ，男 】 ，女 】 ５例 ０例 ；年龄 ３ ～７ ３ ２
３ 病人的准 备 ． ２
胆 道镜取 石 的时机 应在胆道探查
岁 ，平均年龄 ５ ０岁。均 为胆 总管探查术后经 Ｔ管造 影证实胆道残余结石患者 ，其中 ５例为 ２次胆道术 后复发结石 的患者 ，单纯胆 总管结石 ２ ０例 。最大的 结石直径 １ ～２ ｃ ， ． ｍ。取石 １ ５ Ｏ 次治愈者 ２ 例 （ ３ 经纤 胆镜及 Ｔ管造影证实 ） ，取石 ２次 以上的 ２ ，胆道 例
术后 ６ 周左右 ，年老体弱的患者适当延长 ；过早使 用胆道镜取 石可 因窦道 形成不全 面导致取石 失败 。 术前需经 Ｔ管造影证实胆道残余结石 并确定结石 的
瘘１ ３，取石完毕 后 ，重 新植入新 的引流管 ，管径与
原来的 Ｔ管相 当的大小 。 ３ 术前护理
作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所
肝 胆外 科 （ 重庆 ４ ０４ ） ００ ２
该注意观察患者的生命体征 、腹部伤 口敷料及 Ｔ型 管引流物的量和性状 ，根据 出血量 的大小采取相应 的措施 ：大量出血 ，药物不能止血 ，必要 时行放射
窦道壁的一部分 ，由于 Ｔ 型管长期压迫十二指肠 ， 导致肠壁可发 生坏死 、破 溃。胆道镜取石过程中可
导致穿孔术后形成十二指肠瘘 。此类病人 由于 十二 指肠瘘经 过窦道引流一般无腹膜 炎表现 ，只要保持 引流通 畅，短期 禁食、抗感染等 处理 ，大多数病人
方法及治愈率 ，增强治愈 疾病 的信 心，积极配合治
疗。
本组 ２ ５例 ，男 】 ，女 】 ５例 ０例 ；年龄 ３ ～７ ３ ２
３ 病人的准 备 ． ２
胆 道镜取 石 的时机 应在胆道探查
岁 ，平均年龄 ５ ０岁。均 为胆 总管探查术后经 Ｔ管造 影证实胆道残余结石患者 ，其中 ５例为 ２次胆道术 后复发结石 的患者 ，单纯胆 总管结石 ２ ０例 。最大的 结石直径 １ ～２ ｃ ， ． ｍ。取石 １ ５ Ｏ 次治愈者 ２ 例 （ ３ 经纤 胆镜及 Ｔ管造影证实 ） ，取石 ２次 以上的 ２ ，胆道 例
电子胆道镜等离子冲击波碎石的术中应用
【 键 词 】 颅 底 骨 折 ； 发 性 面 瘫 关 迟
【 中图分类号 】 Ｒ ５ ．＋ ６ １１５
【 文献标识码】 Ａ
颅底 骨折 可能导 致面 神经损 害 ， 伤 全 ，或 完 全 不 能 闭 眼 的 ，早 期 予 角 膜 保 疗 中 发 现 高 压 氧 治 疗 有 积 极 的 帮 助 作
肝 内 外 胆 管结 石 手术 中应 用 等 离 子 冲 击 波 碎 石 技术 取 石 。
方法
对宁波李惠利医院 ５ ０例 肝 内外 胆 管 结 石 患 者 在 行 腹
腔 镜 胆 囊 切 除 ＋ 总 管切 开 取 石 术 中 ．应 用 等 离 子 冲击 波碎 石 后 取 石 。 结 果 胆 出现 胆 道 出血 ． 部 ８ ｇ ｌ０ ｌ 甲 肾 上腺 素 冲洗 后 ， 局 ｍ／ ０ｍ 去 出血 停 止 。 结 论 【 关键 词 】 等 离 子 冲击 波 ； 石 ； 子 胆 道镜 ； 内外 胆 管 结 石 碎 电 肝
１ 资 料 与 方 法
１ 一 般 资 料 ：０ ０年 １ ． １ ２１ ２月 至 ２ １ ０ １年 ３ 讨 论
】 ０月 共 手 术 治 疗 肝 内 外 胆 管 结 石 ６ ５ ８
多 ， 液 电碎 石 、 外 冲 击 波 碎 石 、 爆 如 体 微
等 离 子 冲 击 波 碎 石 （ｌ ｍ ｈｃ 碎 石 和 机 械 碎 石 等 Ｌ， 因 效 果 不 佳 或 Ｐａ ａｓｏ ｋ ｓ ６但 ］
查 ， 除 手 术禁 忌 ， 于 门脉 高 压 患 者 慎 排 对
用 ； 操 作 时 导 线 电极 需 在直 视 下 ， 可 ② 不
接 触胆 道 壁 ． 免 灼 伤 管 壁 ． 出现 胆 管 以 如 ５ Ｏ例 患 者 中 ， ３例 因 碎 石 失 败 行 部 壁 灼 伤 血 ． 可 直 接 压 迫 或 局 部 ８ ／ ｍｇ
胆道镜检查及镜下治疗胆道术后残余结石的护理
人速度 ， 接通静脉通道 ， 然后在微泵上注明病 员床号 、 姓名、 所泵 药物名称 、 剂量 、 浓度 ， 以及开始泵入的时间、 日期 、 有效期。
２ 护 理
２４ 在泵药过程中的注意事项 ．
观察穿刺部位有无红肿、渗液 ，
若 出现上述情况 ， 应及时更换穿刺部位 ， ０ 用５ ％硫酸镁湿敷 ， 以免 神经外科的患者病情复杂 ， 常常需要２ ～
免污染 。 微量泵使用后注意保养 ， 可用７ ％乙醇擦拭 ， ５ 保持其完整
性 ， 于 干燥 、 风 处备 用 。 置 通
３ 小 结
微 量 泵对 于 需要 控 制 液 体 量 、 度 ， 据 病 情 调 节 用 药 的小 速 根
剂量静脉给药 ， 实现了定时、 准确度高 、 流速稳定 、 用药量少 、 操作
当代护 士２ １年 ７ ０ １ 月下旬 刊 （ 专科 版）
・ ９・ ２
胆道镜检查及镜 下治疗胆道术后残余 结石 的护理
李月球
摘要
熊 丽
张 希
总结 了胆道镜检查 的配合 ， 胆道镜 下胆道取石 ， 以及 术 中联合体 内冲击波碎石后取石 的临床护理体会 ， 包括 ： 术前 、 中、 术 术后
甘油 降压作用迅速 ， 常用于其他 降压药无效 的高血压患者 ， 泵入
过程 中， 严密监测血压 、 脉搏 ， 病情好转后要减量 ， 但不可骤然停
时快时慢难以控制的现象。 加强护士的工作责任心， 要使每位护理 人员对微量泵注射并发症有高度的认识 ， 掌握微量泵注射的正确操
匀 。 用 我 国 浙 江生 产 的 型 号 为Ｗ２ ５Ｃ 的微 量泵 进 行 输 液 ， 采 － ０６ 将
血糖下降速度是每小时６ ｍ ｌ ｔ ⑤尼莫地平易被聚乙烯 吸收需 ｍ ｏ Ｌ１ ／２ 。
胆道镜治疗术后胆道残余结石412例
无 １例 死 亡 ， 未发 生严 重 并 发 症 。胆 道镜 对 于 术后 残余 结 石 的处 理 具 有 创 伤 小 ， 复快 的优 恢
点 ， 胆 道 术 后 胆 道 残 余 结石 的 首 选 治 疗 方 法 。 是
主题词
胆 结石 ／ 科 手 术 内窥镜 术 ／ 疗 应 用 外 治
我 院 自 １８ ￣２０ ９ ６ ０ １年 ６月 应 用 纤 维 胆 道 镜
维普资讯
７０ ８
陕西 医学杂志 ２０ ０ ２年 ９月第 ３ １卷 第 ９期
胆 道 镜 治 疗 术 后 胆 道 残 余 结 石 ４ ２例 １
西 安 交 通 大 学 第 一 医 院肝 胆 外科 （ 安 ７ ０ ６ ） 于 良 张 梅 徐 军 王居 西 １ ０ １
情 况 ， 肝 胆 管 结 石 术 后 残 余 结 石 取 净 率 可 达 使
９９ ３ ．２ 。
报告如下 。
临床 资料 １ 一 般 资 料 本 组 ４ ２例 ， 性 １ ６例 ， １ 男 ８ 女
性 ２ ６例 ， 龄 １ ～ ７ ２ 年 ９ ２岁 ， 均 年 龄 ５ ． 平 ２ ６岁 。 肝 内胆 管 结 石 共 ８ ２例 ， 中左 肝 管 结 石 ３ 其 ２例 ， 侧 右
２ 治 疗 效 果 胆 总 管 残 余 结 石 经 一 次 性 取
净 ３ ５例 ， ９ ． ； ２ 占 ８ ４ ２例 拔 除 Ｔ 形 管 后 由 于 窦 道未 形 成 取 石 失 败 ， 腹 手 术 治 疗 ； 开 ３例 巨 大 结 石
嵌 顿 （ ３ Ｏｍ） 法 取 出开 腹 手 术 。肝 内胆 管 结 ＞ ．ｃ 无
Ｔ 形 管 ， 进 一 步 治 疗 创 造 条 件 。 根 据 胆 总 管 的 为 应
点 ， 胆 道 术 后 胆 道 残 余 结石 的 首 选 治 疗 方 法 。 是
主题词
胆 结石 ／ 科 手 术 内窥镜 术 ／ 疗 应 用 外 治
我 院 自 １８ ￣２０ ９ ６ ０ １年 ６月 应 用 纤 维 胆 道 镜
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７０ ８
陕西 医学杂志 ２０ ０ ２年 ９月第 ３ １卷 第 ９期
胆 道 镜 治 疗 术 后 胆 道 残 余 结 石 ４ ２例 １
西 安 交 通 大 学 第 一 医 院肝 胆 外科 （ 安 ７ ０ ６ ） 于 良 张 梅 徐 军 王居 西 １ ０ １
情 况 ， 肝 胆 管 结 石 术 后 残 余 结 石 取 净 率 可 达 使
９９ ３ ．２ 。
报告如下 。
临床 资料 １ 一 般 资 料 本 组 ４ ２例 ， 性 １ ６例 ， １ 男 ８ 女
性 ２ ６例 ， 龄 １ ～ ７ ２ 年 ９ ２岁 ， 均 年 龄 ５ ． 平 ２ ６岁 。 肝 内胆 管 结 石 共 ８ ２例 ， 中左 肝 管 结 石 ３ 其 ２例 ， 侧 右
２ 治 疗 效 果 胆 总 管 残 余 结 石 经 一 次 性 取
净 ３ ５例 ， ９ ． ； ２ 占 ８ ４ ２例 拔 除 Ｔ 形 管 后 由 于 窦 道未 形 成 取 石 失 败 ， 腹 手 术 治 疗 ； 开 ３例 巨 大 结 石
嵌 顿 （ ３ Ｏｍ） 法 取 出开 腹 手 术 。肝 内胆 管 结 ＞ ．ｃ 无
Ｔ 形 管 ， 进 一 步 治 疗 创 造 条 件 。 根 据 胆 总 管 的 为 应
胆道镜治疗术后胆道残余结石296例
支链 氨基 酸 可 以纠 正 或改 善 二者 比例 ， 止肝性 防 脑病 的发 生 ［ 。 ７ ］
参 考文 献
［ ］ 吴 孟 超 主 编 ・肝 脏 外 科 学 ・上 海 ： 海 科 学 技 术 文 １ 上
献 出 版社 上 海科 学 教 育 出 版 社 ，０ ０ ３ １ ３ ２ ０ ：４ ～ １１ 陈 － ２ 平 ， 振 平 ， 立 本 。 ・ １例 肝 癌 术 后 死 亡 原 何 韩 等 ２
Ｅ ３ Ｂ ｌｈｔ Ｊ ，Ｍａｔ ，Ｆ ｒｅ ・Ｔｅｈ ｉｕ ｓ ， ３ ｅｇ ｉ ｉ ｒｙ Ｊ ａｇ ｓ０ ｃ ｎｑ ｅ
ｈｅ ｏｄ ａｍ ｉ ｍ ｏ ｔ ｒｎｇ ａ ｉ ｃ ｉ ｓ ｆ ｍ ｙｎ ｃ ｎｉｏ ｉ ｎｄ ｎｄｉａｔｏｎ ｏｒ
容 量外 ， 及早 给予 人 血 白蛋 白静 脉滴 注 ， 应 以每 天
［ ］ Ｆ ｎ Ｓ ， ａ Ｅ ，Ｌ Ｍ ，ｔａ ４ ａ Ｔ １ ｉ Ｃ ｏＣ ｅ １．Ｈｅａｅｔｍｙ ｐｔｃｏ
ｗ ｉｈ ａ ｕｌｒ ｓ ｔ ｎ ｔａ ｏｎｉ ｄｉｓ ｃ ｏ ｆ ｒ ｈｅ ｔ ｃ ｌｕｌ ｒ ｃ ｓ ｅ ｔｒ ｏ ｐａ ｏ ｅ ｌ ａ
ｃ ｒ ｉｏ ａ ｃｎ ｍａ ． ｒ Ｊ Ｓ ｒ ， ９ ６ｌ ３ １ ７ Ｂ ｕ ｇ １ ９ ８ ： １
［ ］ 杨 甲梅 ， ５ 郑 梁 ． 癌 肝 切 除 术 后 肝 功 能 衰 竭 的 防 肝
治 ． 胆 外 科 杂 志 ．９ ８ ６ １ ： 肝 １ ９ Ｉ （） ３
染。 合并 肝硬 化患 者术 后容 宜发 生 营养不 良 ， 因为
肝硬 化本 身处 于一 种蛋 白质热 卡 营养 不 良伴 高分 解 代 谢状态 ， 因此术 后 更 需要 加 强营 养支 持 治疗 。 术 后必 须 保证 足够 热 量 ， 充 维生 素 Ｂ、 Ｋ ， 补 Ｃ、 控
经纤维胆道镜等离子体冲击波碎石器治疗肝内胆管嵌顿结石150例疗效分析
规 消毒铺 巾 ， 压住腹壁小心拔除“ ” ， Ｔ 管 切忌暴力 ， 以防窦道断
裂 。沿窦道 口将 胆道 镜经 窦 道进 至胆 道 ， 进行 检 查 和取 石。
在检查 的同时 ， 经胆镜灌注系统 ， 持续 向胆道 内滴 注生 理盐水 （ ５０ ｌ 每 ０ ｍ 生理盐水 中加入庆大霉素 ８万 ｕ ， ） 直至检查结束 ， 以保持视野清晰 。胆道镜进镜 的原 则是有洞 １就 前进 ， ５ １ 反之 ，
于胆总管最下端括 约肌处 ， 有 患者都 曾行胆 总 管探查 和 Ｔ 所 管引流术。 １２ 仪器设备 ： ． 采用 日本 奥林 巴斯公 司生产 的 Ｏ Ｙ Ｕ Ｐ一 ０ Ｌ Ｐ Ｓ ２
肝内结石的治疗原则应该是取 净结石 ， 解除胆管狭 窄。但是 ，
由于外科手术在 治疗肝 内结石 时具有 一定 的盲区 和局 限性 ，
结石 ， 终因发生胆汁性肝硬变 ， 或化脓性胆 管炎 ， 中毒性休克 ，
最终导致死 亡 ， 成为 “ 良性病 ” 的不治之病 ， 纤胆镜技术 的重要 贡献之一 ， 就是为解 决胆道术 后残余 结 石这一 疑难课 题 开辟 了一条 目前 行之有效的治疗 途径 （ 带胆道 引流管 者） 降低 了 ； 胆道术后残余结石 的发生率 ， 使患者避 免了再次 开刀的痛苦 。
型纤维胆道镜 ， Ｌ Ｄ Ｚ一１型 等离 子体 冲击 波碎石 器型 体 内冲
击 波胆 道碎石仪 。 １ ３ 操 作过 程 ： ． 术后 施行胆 道镜取石 的开始 时间 ， 一般为胆
尽管手术方式几经改革 ， 但其治疗效果 至今 不甚满 意 ， 究其 原
因 ， 内镜技术应用 于胆 道外科 临床之前 ， 在 我们对 于肝 内结石
只见视野一片则不 能前进 ， 变换方 向或 退缩后 见到洞 口方 待
裂 。沿窦道 口将 胆道 镜经 窦 道进 至胆 道 ， 进行 检 查 和取 石。
在检查 的同时 ， 经胆镜灌注系统 ， 持续 向胆道 内滴 注生 理盐水 （ ５０ ｌ 每 ０ ｍ 生理盐水 中加入庆大霉素 ８万 ｕ ， ） 直至检查结束 ， 以保持视野清晰 。胆道镜进镜 的原 则是有洞 １就 前进 ， ５ １ 反之 ，
于胆总管最下端括 约肌处 ， 有 患者都 曾行胆 总 管探查 和 Ｔ 所 管引流术。 １２ 仪器设备 ： ． 采用 日本 奥林 巴斯公 司生产 的 Ｏ Ｙ Ｕ Ｐ一 ０ Ｌ Ｐ Ｓ ２
肝内结石的治疗原则应该是取 净结石 ， 解除胆管狭 窄。但是 ，
由于外科手术在 治疗肝 内结石 时具有 一定 的盲区 和局 限性 ，
结石 ， 终因发生胆汁性肝硬变 ， 或化脓性胆 管炎 ， 中毒性休克 ，
最终导致死 亡 ， 成为 “ 良性病 ” 的不治之病 ， 纤胆镜技术 的重要 贡献之一 ， 就是为解 决胆道术 后残余 结 石这一 疑难课 题 开辟 了一条 目前 行之有效的治疗 途径 （ 带胆道 引流管 者） 降低 了 ； 胆道术后残余结石 的发生率 ， 使患者避 免了再次 开刀的痛苦 。
型纤维胆道镜 ， Ｌ Ｄ Ｚ一１型 等离 子体 冲击 波碎石 器型 体 内冲
击 波胆 道碎石仪 。 １ ３ 操 作过 程 ： ． 术后 施行胆 道镜取石 的开始 时间 ， 一般为胆
尽管手术方式几经改革 ， 但其治疗效果 至今 不甚满 意 ， 究其 原
因 ， 内镜技术应用 于胆 道外科 临床之前 ， 在 我们对 于肝 内结石
只见视野一片则不 能前进 ， 变换方 向或 退缩后 见到洞 口方 待
胆道术后残留结石的原因及防治
2 残余结石的预防 要降低残石的发生, 除了正确掌握
残留结石仍然是一个令 人担心的术后并 发症, 虽 然术中胆道 造 影和纤维胆道镜的应用 使残留结石发生 率明显下降, 但仍有 残 留结石不断发生 。 首次手术的疏忽、取石不认真是 结石残留 的主要原因之一 。 特别 是对 于缺 乏经 验或 技术 不够 熟练 的年 轻 医生, 在胆道 手术时 常满足于 切除胆 囊, 取出胆 总管 第二段 结 石即结束手术, 留下了胆总管下 端或肝内胆 管的结石。 在探 查 胆总管下 端是否 通畅时, 有时 将壶腹 部嵌 顿的结 石顶起, 隔 十 二指肠壁 触摸到 探子, 就误认 为探子 进入 了十二 指肠, 使结 石 残留; 有时探 子从结石 旁通过 并进入 十二指 肠, 而遗留 了胆 总 管下端隐 匿的小 结石; 也有时 因胆石 长期压 迫胆 管, 致 使胆 管 形成 类似憩 室样改变, 而 结石就寄 存于 “憩室 ” 内, 探 查时满 足 于胆道通畅的表面现象。本组 52 例胆总管残留结石中 28 例位 于壶腹部占 54%, 其中 23 例由基层医院 转来, 均为首 次手术疏 忽 。肝内 胆管结石 的残留 肝内胆管 结石的 主要成 份是胆色 素 泥沙样结 石, 要取净 泥沙样结 石有一 定困 难, 特 别是 伴随有 肝 3 陕西省富平县医院外科
随防结果
25 例良好, 4 例有不同症状 (2 例再次手术) 3 例均以胆管炎再次手术,1 例死于败血症 4 例良 好, 1 例术后半年死于胆管炎
良好 良好 良好 良好 良好
讨 论
1 残留结 石发生 的原因 尽 管外科 技术不 断改 善, 胆道
胆管的炎 性狭窄时, 常 无法取净, 是肝内结石 残留的主要 原因。 术前和术 中没有进行必要的胆道 造影检查, 忽视了肝 内结石的 存在, 也是造 成肝内结石 残留的原因 之一。急诊胆道手 术是残 留结石发生率增高的另一原因。对于急性胆囊炎、 急性胆管炎, 特别 是急性 阻塞性化 脓性胆 管炎患 者, 由于病 情危 重, 手 术中 不允许 全面细致的胆道探查, 致使结 石残留。 本组因 急诊手术 而发生残留结石共 10 例 。
残留结石仍然是一个令 人担心的术后并 发症, 虽 然术中胆道 造 影和纤维胆道镜的应用 使残留结石发生 率明显下降, 但仍有 残 留结石不断发生 。 首次手术的疏忽、取石不认真是 结石残留 的主要原因之一 。 特别 是对 于缺 乏经 验或 技术 不够 熟练 的年 轻 医生, 在胆道 手术时 常满足于 切除胆 囊, 取出胆 总管 第二段 结 石即结束手术, 留下了胆总管下 端或肝内胆 管的结石。 在探 查 胆总管下 端是否 通畅时, 有时 将壶腹 部嵌 顿的结 石顶起, 隔 十 二指肠壁 触摸到 探子, 就误认 为探子 进入 了十二 指肠, 使结 石 残留; 有时探 子从结石 旁通过 并进入 十二指 肠, 而遗留 了胆 总 管下端隐 匿的小 结石; 也有时 因胆石 长期压 迫胆 管, 致 使胆 管 形成 类似憩 室样改变, 而 结石就寄 存于 “憩室 ” 内, 探 查时满 足 于胆道通畅的表面现象。本组 52 例胆总管残留结石中 28 例位 于壶腹部占 54%, 其中 23 例由基层医院 转来, 均为首 次手术疏 忽 。肝内 胆管结石 的残留 肝内胆管 结石的 主要成 份是胆色 素 泥沙样结 石, 要取净 泥沙样结 石有一 定困 难, 特 别是 伴随有 肝 3 陕西省富平县医院外科
随防结果
25 例良好, 4 例有不同症状 (2 例再次手术) 3 例均以胆管炎再次手术,1 例死于败血症 4 例良 好, 1 例术后半年死于胆管炎
良好 良好 良好 良好 良好
讨 论
1 残留结 石发生 的原因 尽 管外科 技术不 断改 善, 胆道
胆管的炎 性狭窄时, 常 无法取净, 是肝内结石 残留的主要 原因。 术前和术 中没有进行必要的胆道 造影检查, 忽视了肝 内结石的 存在, 也是造 成肝内结石 残留的原因 之一。急诊胆道手 术是残 留结石发生率增高的另一原因。对于急性胆囊炎、 急性胆管炎, 特别 是急性 阻塞性化 脓性胆 管炎患 者, 由于病 情危 重, 手 术中 不允许 全面细致的胆道探查, 致使结 石残留。 本组因 急诊手术 而发生残留结石共 10 例 。
胆道术后残余结石经纤维胆道镜取石术的临床护理
愈者 ８ ９例 ，取石 ２次以上者 １ ４例 ，其 中有一例取石
消除对手术 的紧张 、焦虑 、恐惧 、忧郁的心理 ，积极
的 配 合 治疗 。
４ 术后护理 ４ １ 术前常规使用抗生 素 ３ 。 ． 天 ４ ２ 保持 Ｔ管引流通畅 ，以防 Ｔ管扭 曲，异物堵塞 ， ． 而 导致引流不畅。 ４ ３ 确切的固定 Ｔ管 ， 卜 ． 防Ｊ 滑脱 ， 并交待患者及家属 注意事项，特别是 Ｔ管的重要性 。防止患者翻 身时无
维普资讯
中国中医药杂志 ２ ０ ０７年 ８月 第 ５卷 第 ８期
胆道术后残余结 石经纤维胆道镜取 石术 的临床护理
徐 伶
（ 湖北 省 十 堰 市郧 阳 医 学 院 附属 东风 医 院
４２０ ４ ０ ０）
【 要 】 目的 ：探 讨胆 道 术 后 残 余 结 石 经 纤 维 胆 道 镜 取 石 术 的 临 床 护 理 。 方 法 ：分 析 总 结 １０例 经 纤 维胆 道 摘 ０
道镜取石术治疗是安全 可靠的，应大力推 广。
【 关键 词 】胆 道 结 石 纤 维胆 道 镜
中图识码 ：Ｂ
文章编号 ：１ ２—６ ７ ２ ０ ７ ８ ０ ７（ ０ ７）０—－ ２ — ２ ８ （ ８ ０ ） ０
胆道结石是临床上 最常见的一种疾病 ，胆道结石 经手术治疗后残 余结石 的发生 率可达 ３％ ０ 左右 ，因为 二次手术粘连严 重，手 术操作 复杂，患者痛苦大 ，故 选择纤维胆道镜取石是最佳 的方法 。应用纤维胆道镜 取石不仅疗效好且痛苦小 ，成功率 可达 ９％ ７ 。由 ２ ￣９％ 于胆道镜操作属 于创伤性操作 ，术后 町能 出现多种并 发症 ， 加强术后护理尤 为重要 。 我科 自 １９ ９ ５年 １ ２月～ ２０ ０ ６年 ５月用胆道镜取石术治愈胆道 术后残余 结石 １ ０ ，现报告如下。 ｏ例
消除对手术 的紧张 、焦虑 、恐惧 、忧郁的心理 ，积极
的 配 合 治疗 。
４ 术后护理 ４ １ 术前常规使用抗生 素 ３ 。 ． 天 ４ ２ 保持 Ｔ管引流通畅 ，以防 Ｔ管扭 曲，异物堵塞 ， ． 而 导致引流不畅。 ４ ３ 确切的固定 Ｔ管 ， 卜 ． 防Ｊ 滑脱 ， 并交待患者及家属 注意事项，特别是 Ｔ管的重要性 。防止患者翻 身时无
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中国中医药杂志 ２ ０ ０７年 ８月 第 ５卷 第 ８期
胆道术后残余结 石经纤维胆道镜取 石术 的临床护理
徐 伶
（ 湖北 省 十 堰 市郧 阳 医 学 院 附属 东风 医 院
４２０ ４ ０ ０）
【 要 】 目的 ：探 讨胆 道 术 后 残 余 结 石 经 纤 维 胆 道 镜 取 石 术 的 临 床 护 理 。 方 法 ：分 析 总 结 １０例 经 纤 维胆 道 摘 ０
道镜取石术治疗是安全 可靠的，应大力推 广。
【 关键 词 】胆 道 结 石 纤 维胆 道 镜
中图识码 ：Ｂ
文章编号 ：１ ２—６ ７ ２ ０ ７ ８ ０ ７（ ０ ７）０—－ ２ — ２ ８ （ ８ ０ ） ０
胆道结石是临床上 最常见的一种疾病 ，胆道结石 经手术治疗后残 余结石 的发生 率可达 ３％ ０ 左右 ，因为 二次手术粘连严 重，手 术操作 复杂，患者痛苦大 ，故 选择纤维胆道镜取石是最佳 的方法 。应用纤维胆道镜 取石不仅疗效好且痛苦小 ，成功率 可达 ９％ ７ 。由 ２ ￣９％ 于胆道镜操作属 于创伤性操作 ，术后 町能 出现多种并 发症 ， 加强术后护理尤 为重要 。 我科 自 １９ ９ ５年 １ ２月～ ２０ ０ ６年 ５月用胆道镜取石术治愈胆道 术后残余 结石 １ ０ ，现报告如下。 ｏ例
等离子体冲击波碎石治疗胆道术后残余难取结石
Ｃ Ｔ Ｒ ＳＤ Ｌ Ｂ Ｌ ＡＲ Ｔ Ｅ ＵＬ Ｅ Ｉ ＵＡ Ｉ Ｉ Ｙ Ｓ ＯＮ Ｓ （ Ｕ Ｎ ｅ Ｚ Ａ ａ —ｎ Ｓ ｎＧ ， ｔ １ Ｄ ｐ ｒ ｅｔｆＧ ｎｒｌ ｕｇｒ ，Ｔ ｅＦｒ Ｇ Ａ Ｗ ， Ｈ ＯＨ ｎｌ ， ｕ ｕ ｅ ａ． ｅａｔ ｎ ｏ ｅｅ ｒｅ ｉ ｍ ａＳ ｙ ｈ ｉｔ ｓ
ｗａ ｅ ｌｔ ｏｒｐｓ ｉ ｈ ｌｄ０ ｈ０ ｃ ｐ １ ｐ ｔｅ ｔ ａ ｅ ｈ ｄ ｃ ｍｐｌｔ ｌ ａ ｅ ｖ ｉｈ ｔｉ ｙ ｖ ａ ｃ ０ｅ ｃ ｓ ｏ ｅ． ６１ ａｉ ｎ ｓｈ ｖ ａ ｏ ｅｅ ｃ ｅ ｎ ｄ，ａ ｐａｉｎ ｓｗｅ ｅｆ ｉｅ Ａｍｏ ｇ ｔ ｅ ，２ ｃ ｓ ｓｗｅｅ ｎｄ４ ｔｅ ｔ ｒ ａｌｄ。 ｎ ｈ ｍ ａｅ ｒ
【 摘要 】 目的
总结 １５例胆道镜下等离子体 冲击波碎石治疗胆道 术后残余结 石的治疗经验 ， ６ 探讨 胆道术后残余 难取 对我院 ２０ ０ ６年 １月至 ２ ０ ０ ８年 ８月采用胆 道镜下等离 子体冲击波碎 石术治疗 胆道术后 残余结 石的 １５例患者均经影像 学确诊 ， 中包括肝 内胆 管结 ６ 其
肝胆 外科 杂志 ２ ０ ０ ８年 １ ２月第 １ ６卷第 ６期
ＪｕｎｌｆＨ ｐ ｔ ｉａｙＳ ｒｅ ，ｏ，６ Ｎ ． ， ｅ．０ ８ ｏｒａ ｏ ｅａｏ ｌ ｒ ｕｇｒ Ｖｌ１ ， ｏ６ Ｄ ｃ２ ０ ｂｉ ｙ
４５ ３ 等离子体Biblioteka 击波碎石治疗胆道术后残余难取结 石
管 蔚， 赵翰林 ， 孙 谷， 孙跃 明 ， 陆文 熊 ， 白剑 峰 ， 傅 赞
Ａ ｌ ｔ ｏ ｉ ｌ Ｎ ｎ ｎ ｄｃｌＵ ｉ ｒ ｔ， ａｊ ｇ ２ ０２ ， ｈｎ ） ｉ ａｄ ｐａｏ ｆ ｉ ｅ Ｈ ｓ ｔ ａｆ ｇＭｅｉ ｎ ｅ ｉ Ｎ ｎｎ １０ ９ Ｃ ｉ ｆ ｉ ａ ｖ ｓｙ ｉ ａ
胆道镜治疗胆管术后残留结石的临床分析
伤小、 并发症 少 、 复快 、 恢 费用 低等 优点 ， 值得 基层 医疗 机构 推
广使用。
【 参考文献】
【 黄 志强 ． 术 后 胆 管 残 石 的过 去 、 状 和 对 策 ｆ． １ 】 手 现 Ｊ 中国 实 用 外 科 杂 志 ， 】
２ ０ ，０（ ） ５ — １ ． ０ ０ ２ ９ ： １ ５ ７ ５
『】 夕 强 ， ２刘 黄厚 秋 ． 内胆 管结 石 的 外科 治 疗 ［． 国普通 外 科杂 志 ，０６ 肝 Ｊ中 】 ２０ ，
１ ３） ２ １ ２ ３ ５（ ： ２ — ２ ．
操作 ， ， 直观 技术设备要求 不高 ， 费用较低 ， 基层医 院易于开展 Ｉ ６ １ 。 笔者 采用 胆道镜 下 取石治 疗 胆管残 留结 石患 者 ５ ８例 ， 与 同期传 统 开腹 手术 患者 ３ 例 比较 ， ９ 疗效 满 意 ， 具有 以下 优点 ：
ｉ ｒｈ ｆｐ ｏ ｔｏ ． ｓｗｏ ｔ ｙｏ ｒ ｍｏ ｉ ｎ
【 ｙｗｏ ｄ 】 ｈ ｌｎ ｉｓ０ ｙ Ｒ ｓｄ ａ ｏ ｅ； ｈ ｌｌｈａｉ Ｋｅ ｒ ｓ Ｃ ｏａ ｇｏｃｐ ； ｅｉｕ ｌ ｔｎ ｓ Ｃ ｏｅｉ ｉｓｓ ｓ ｔ
胆囊切 除术后 仍可 出现 上腹部 不适 、 隐痛 、 背部放射 痛 、 肩 厌油 等症状 ， 即所谓胆囊 切除 术后综合 征。胆 管术后残 留结石 是 其重 要原 因 之一 。有报 道称肝 胆管 结石 外科 治疗 后残 留结 石 发生 率 高达 ３ ．６ ｎ ０３ ％ｔ。胆道镜 的 应用 是胆 石症 外科 治疗 的 重要进 展 。笔者所 在医 院对 ５ 胆管残 留结石 患者运用 胆道 ８例
２ １ ８ 第 １ 第 １ 期 ０１ 年 月 卷 ５
胆 镜 疗 管 后 结 的 床 析 道 治 胆 术 残留 石 临 分
电子胆道镜下U-100双频激光碎石治疗肝内外胆管难取性残余结石
【 键 词 】 胆 管结 石 ； 胆管 狭 窄 ； 碎 石 术 ； 激 光 ； Ｕ １０双 频 关 一Ｏ
中图分 类号 ： ６ ７ ４ Ｒ ５ ． Ｒ ５ ． ； ４４ ２ 文献标识： Ａ 文章 编 号 ：０ ９— ６ ４ ２ ０ ） ９— ８ １ ０ １０ ６ ０ （０ ８ ０ ０ ０ — ２
结石 者 。 １ ２ ８例 ， ６ ０ 男 ５例 ， ４ 女 ３例 。年 龄 ３ ２～６ ８ 岁， 均 ４． 平 ７ ８岁 。均 于 术 后 拔 除 Ｔ管 前 行 常 规 腹 部 Ｂ超 、 道镜 或 Ｔ管胆 管 造影 明确 有肝 内外胆 管残 胆 余结石 ， 并行胆 道镜 取 石失 败 ， 中 ２ 其 ７例 有右 上腹 痛、 腹胀 或不适 ， 余无黄疸 及发热 等症状 。左肝 管 其 结石 ５ ４例 ， 肝 管 结 石 ２ 右 ４例 ， 、 肝 管 结 石 １ 左 右 ６ 例 ， 总管结石 １ 胆 ４例 。均 为嵌顿型 和铸型结 石 。结 石多 为球 形 ， 结石 直径 ０ ８～ ． ｍ。合并胆管狭窄 ． ２ ５ｅ ７ ５例 ， 其中管状 狭窄 １ ０例 ， 膜状狭窄 ６ ５例 ， 者均为 后 三级或四级 胆管开 口处 。５ ３例行胆 总管切 开取 石加 Ｔ管引流术 ， ２ ８例 因急性化脓性胆管炎行胆 总管切开 探查加 Ｔ管 引流术 ，３例行 肝左 外 叶切 除术 加胆 肠 １ 吻合 术 ， １ ４例行胆囊切开取石 、 胆囊造瘘 。
１ 临 床 资 料 与 方 法
病例选 择标准 ： 道术后 ４～６周 ， Ｔ管 胆管 胆 经 造影 及胆道 镜证实 为 胆管 残余 结 石 ， 行 术后 胆道 并 镜取 石 ， 因巨大结石 、 顿结石 或三 ～四级 胆管取石 嵌 网篮 难 以越 过或 网篮难 以撑 开 ， 结石 被 套住 后不 或 能 取 出， 管狭窄或 相 对狭 窄 等各 种原 因未 能取 出 胆
等离子体冲击波碎石治疗术后胆管残余难取结石
碎石 和液 电冲击 波容易造 成胆 管热损 伤 ； 声碎石 只 超
能在“ 硬镜 ” 下进 行 ； 频 液压 、 外震 波 等 均在 体 外 声 体 进行 ， 不仅会造成胆管损伤 ， 同程度地伤 及其周 围 且不
组织 ， 碎石效果 亦不佳 ； 石法效 果不 肯定 且 费时 ， 溶 不 良反应大 。等离子体 冲击波 碎石术是一种安 全高效 的
术后肝 内外胆管残余难取结 石患者 ， 疗效确 切 ， 现报告
如 下。
２２ 等 离子例残石 全部击
碎取 干净 ， 治愈 出院 ； １例左右 肝 内胆管和 胆总 管多发 结石术后患者 接受 １次等离子体冲击波碎 石治疗 后 自
１ 资料与方法 １ １ 一般 资料 本 组 ２ ． ２例 ， ７例 ， １ 男 女 ５例 ； 龄 年 ４ ７ ５— ３岁 ， 平均 （ ６±４ １ 岁。其 中本 院术后 患者 １ ５ ．） ５ 例， 外院术后转 入患者 ６例 。所有病 例都 曾接 受 过开
总管 ３例 。先用纤 维胆 道镜 找 到结石 ， 等离子 体 冲 将
黎 小明 ，曾海峰 ， 小 勇 聂
广 东省肇庆市第 一人 民医院普外科（ ２０ １ ５６２ ）
【 要】 目的 摘
总结等 离子体冲击波碎石 治疗术后胆 管残余难取结石 的临床 经验。方法
对应 用胆道镜 下
２ ２例 患者均 经 等 离子体 冲击波
等 离子体 冲击渡碎 石术治疗 的 ２ 开放 手术后 胆管残余 难取 结石 患者的 疗效进行 分析 。结果 ２例 取石成功 ２ １例 ， 未愈 １ 。无胆 管大 出血或穿孔 、 例 窦道 穿孔、 腹膜 炎、 胆瘘等 严重并发 症。结论
腹胆总管切开探查 和 Ｔ管 引流 术 ， 同时施行 左肝 外 叶
胆道镜下冲击波碎石仪治疗胆道术后难取性残余结石的护理
无法 进行 。治 疗 期 间 出现 恶 心 呕 吐 ９例 ， 颤 、 热 １ 寒 发 ５例 ， 胆 胆 道 残 留 结 石是 胆 道 外 科 一 个 较 难 处 理 的 问 题 ， 后 经 术
Ｔ 管 寞 道 胆 道 镜 取 石 为 目前 较 为 理 想 的 非 手术 治疗 胆 道 术 后 残 余结 石 的方 法 之 一 。胆 道 镜 取 石 遇 到 的 难 题 是 结 石 在 胆 道 内嵌 塞 和结 石 过 大 ， 法 通 过 窦道 ， 两 种 情 况 处 理 起 来 十 分 无 这 困难 ， 胆 道 外 科 新 的 难 题 之 一 ｜ 。我 院 于 １９ 是 】 ］ ９ ７年 １ 月 ～ １ ２０ ０ ８年 １ 月 采用 胆道 镜 治疗 １ ７ １ ３例 胆 道 残余 结 石 患 者 ， ５ 其 中 ４８例 患 者 结 合 使 用 冲 击 波 碎 石 治 疗 胆 道术 后难 取性 肝 胆 ７ 管 残 石 ， 免 了再 次 手 术 ， 得 良好 的 效 果 ， 前 护 理 及 术 中 避 取 术 配 合介 绍 如 下 。 １ 临 床 资 料
４ ２ 深 刻 理 解 脑 卒 中三 级康 复 的 含 义 ， 证 脑 卒 中 康 复 的连 ． 保
霍 焱 ， 莉 琴 ， 永 文 ． 卒 中康 复 护 理 研 究 进 展 ［］ 护 理 学 杂 张 张 脑 Ｊ．
志 ，０ ３ １ （２ ：４ — ９ ６ ２０ ，８ １ ） ９ ４ ４
全 国第 四次 脑 血 管 病 学 术 会 议 ． 卒 中患 者 临 床 神经 功 能 缺 损 脑 程 度 评 分标 准 ［］ 中华 神 经 科 杂 志 ，９６ ２ （） ３ １ ３ ３ Ｊ． １ ９ ，９ ６ ：８ — ８ 任 杨 ， 晓梅 ． 血 管 病 偏 瘫 患 者 的 康 复 护 理 特 点 ［］ 护 士 进 杨 脑 Ｊ．
Ｔ 管 寞 道 胆 道 镜 取 石 为 目前 较 为 理 想 的 非 手术 治疗 胆 道 术 后 残 余结 石 的方 法 之 一 。胆 道 镜 取 石 遇 到 的 难 题 是 结 石 在 胆 道 内嵌 塞 和结 石 过 大 ， 法 通 过 窦道 ， 两 种 情 况 处 理 起 来 十 分 无 这 困难 ， 胆 道 外 科 新 的 难 题 之 一 ｜ 。我 院 于 １９ 是 】 ］ ９ ７年 １ 月 ～ １ ２０ ０ ８年 １ 月 采用 胆道 镜 治疗 １ ７ １ ３例 胆 道 残余 结 石 患 者 ， ５ 其 中 ４８例 患 者 结 合 使 用 冲 击 波 碎 石 治 疗 胆 道术 后难 取性 肝 胆 ７ 管 残 石 ， 免 了再 次 手 术 ， 得 良好 的 效 果 ， 前 护 理 及 术 中 避 取 术 配 合介 绍 如 下 。 １ 临 床 资 料
４ ２ 深 刻 理 解 脑 卒 中三 级康 复 的 含 义 ， 证 脑 卒 中 康 复 的连 ． 保
霍 焱 ， 莉 琴 ， 永 文 ． 卒 中康 复 护 理 研 究 进 展 ［］ 护 理 学 杂 张 张 脑 Ｊ．
志 ，０ ３ １ （２ ：４ — ９ ６ ２０ ，８ １ ） ９ ４ ４
全 国第 四次 脑 血 管 病 学 术 会 议 ． 卒 中患 者 临 床 神经 功 能 缺 损 脑 程 度 评 分标 准 ［］ 中华 神 经 科 杂 志 ，９６ ２ （） ３ １ ３ ３ Ｊ． １ ９ ，９ ６ ：８ — ８ 任 杨 ， 晓梅 ． 血 管 病 偏 瘫 患 者 的 康 复 护 理 特 点 ［］ 护 士 进 杨 脑 Ｊ．
纤维胆道镜治疗胆总管继发结石术后胆管残余结石的应用体会
定 ， ２周后再 行 同法 取石 。 隔
２ 结 果
３ ６
胆管狭窄是决定治疗效果的重要 因素。胆道镜技术 的出现和发展 为彻底 解决胆 管切 开取石 术后 残 留结
石， 尤其是 复杂的胆 管结石 及胆 管狭 窄 ， 提供 了一 个
山东 医药 ２ １ 第 ５ ０ ０年 Ｏ卷第 ４ ５期
实无 结石残余 后拔 除胆道引 流管 。如果 １次取石不
管炎症严重 、 十二指肠 乳头 多有水 肿 ， 残余 结 石发 生 率更高。外科治疗胆管结石 的基本 目的是取净 结石 、 解除梗阻、 通畅引流 ， 能否发现和彻底 清除结石 、 决 解
尽的病例， 植入硅胶 胃管进入胆总管引流并体外固
顿十二 指肠乳 头无法 取 出改行 十二指 肠镜下乳 头括 约肌切开术 。术后 发 热 ５例 （ 为 中低 热 ） 腹 泻 ３ 均 ， 例， 腹痛 ３例 ， 恶心 、 吐 １例 ， 呕 窦道 少量 出血 １例 。 术 中无胆道大 出血 、 术后 无胆 管穿孔 、 胆瘘等严 重并 发症 发生 。取 石后行 Ｔ管 造影 ， 示 肝 内外 胆管 显 提 示 良好 ， 残余 结石 及狭 窄 ， 无 随访 ３～ ８个月 ， ２ 均无
关键词 ： 胆道镜 ； 胆总管结石 ； 手术后残余结石
中 图分 类 号 ：５ ５ ６ Ｒ ７ ． 文 献 标 志码 ： Ｂ 文章 编 号 ：０２２ ６ ２ １ ） ５ ０６ ２ １０ － Ｘ（０ ０ ４ － ３ － ６ ０ ０
胆 管继发 结石 是我 国常见 的胆 道 疾病 ， 大 多 绝
一
胆囊结石伴有继发胆 总管结石 的发生率 为６０ ．％ １．％ ， ９５ 并随着年龄增 长胆总管结石 发生率也 逐渐 增高 。继发性胆总管结石合并 Ｖ ｔ 乳头炎 的几率较 ａｒ ｅ 高， 胆总管 末端 开 口多有 缩窄 。传 统 手 术方 式 主 要 有： 胆囊切除、 总管 切开 取石 、 胆 Ｔ管 引流术 、 十二 指
２ 结 果
３ ６
胆管狭窄是决定治疗效果的重要 因素。胆道镜技术 的出现和发展 为彻底 解决胆 管切 开取石 术后 残 留结
石， 尤其是 复杂的胆 管结石 及胆 管狭 窄 ， 提供 了一 个
山东 医药 ２ １ 第 ５ ０ ０年 Ｏ卷第 ４ ５期
实无 结石残余 后拔 除胆道引 流管 。如果 １次取石不
管炎症严重 、 十二指肠 乳头 多有水 肿 ， 残余 结 石发 生 率更高。外科治疗胆管结石 的基本 目的是取净 结石 、 解除梗阻、 通畅引流 ， 能否发现和彻底 清除结石 、 决 解
尽的病例， 植入硅胶 胃管进入胆总管引流并体外固
顿十二 指肠乳 头无法 取 出改行 十二指 肠镜下乳 头括 约肌切开术 。术后 发 热 ５例 （ 为 中低 热 ） 腹 泻 ３ 均 ， 例， 腹痛 ３例 ， 恶心 、 吐 １例 ， 呕 窦道 少量 出血 １例 。 术 中无胆道大 出血 、 术后 无胆 管穿孔 、 胆瘘等严 重并 发症 发生 。取 石后行 Ｔ管 造影 ， 示 肝 内外 胆管 显 提 示 良好 ， 残余 结石 及狭 窄 ， 无 随访 ３～ ８个月 ， ２ 均无
关键词 ： 胆道镜 ； 胆总管结石 ； 手术后残余结石
中 图分 类 号 ：５ ５ ６ Ｒ ７ ． 文 献 标 志码 ： Ｂ 文章 编 号 ：０２２ ６ ２ １ ） ５ ０６ ２ １０ － Ｘ（０ ０ ４ － ３ － ６ ０ ０
胆 管继发 结石 是我 国常见 的胆 道 疾病 ， 大 多 绝
一
胆囊结石伴有继发胆 总管结石 的发生率 为６０ ．％ １．％ ， ９５ 并随着年龄增 长胆总管结石 发生率也 逐渐 增高 。继发性胆总管结石合并 Ｖ ｔ 乳头炎 的几率较 ａｒ ｅ 高， 胆总管 末端 开 口多有 缩窄 。传 统 手 术方 式 主 要 有： 胆囊切除、 总管 切开 取石 、 胆 Ｔ管 引流术 、 十二 指
术后纤维胆管镜取石治疗肝胆管残余结石100例疗效观察
９ ％ ． ａ ｅ ｔ ｅ ｏ ｓｂ ｌａ ｕ ｔ ｓｒｃ ｕ ｅ ｗ ｏ ｅ ｃ ｌｕ ｕ ｒ ｅａ ｎ ｄ ａ ｄ ｔ ｅ ｓｚ ｆｔ ｅ ｃ ｌ ｕ ｕ ｓ ｒ ｌ ｔ ｄ ｗｉ ７ ２ ｃ ｓ ｓｗｉ ｓ ｒ ｕ ｉ ｒ ｄ ｃｓ ｔ ｔ ｒ ｈ ｓ ａｃ ｌ ｓ ｗｅ ｅ ｒ ｔ ｉ ｅ ， ｎ ｈ ｉ ｅ ｏ ａ ｃ ｌ ｓ ｗａ ｅ ａ ｅ ｔ ｈ ｉ ｉｙ ｉ ｈ ｈ
３０ ０ ） ５ ０ １
【 要】 摘 目的 ： 提 高肝 胆管 术后 残余 结 石取 尽率 的 观察 。方 法 ： 性 分 析我 院 ２ ０～ ０ ０ 应用 纤 维胆 管 镜及 体 对 回顾 ０４ ２ １ 年
内 冲击波 碎石 仪 经术 后 “ ” 窦道 治 疗术 后 胆 管 残余 结 石 １ ０例 的临 床 资料 。结 果 ：０ Ｔ管 ０ １ ０例患 者 共取 石 、 碎石 治 疗 ２ ０例 次 ， 石取 净 ９ ７ 结 ８例 ， 净 率为 ９ ％ ， 取 石未 净 者均 为 重度 胆 管狭 窄 患者 ， 取 ８ ２例 且结 石 的大 小 与 时 间呈 正相 关 。
ｔ ｅｔｍｅ ｈ ｉ ．Ｃｏ ｃｕ ｉｎ：Ａｐ ｌ ａｉｎ ｏ ｂ ｒｃ ０ｅ ０ ｈ ｓ ０ ｙ ｃ ｍｂｎ ｄ ｗｉ ｈ ｃ ｗａ ｅ ｌ ｈ ｔ ｐ ｙ ｔｒ ｕ ｈ … ’ｔｂ ｉｕ ｎ ｌ ｓｏ ｐｉ ｔ ｆｆ ｅ ｈ ｌｄ ｃ ０ ｃ ｐ ｏ ｉ ｅ ｔ ｓ ｏ ｋ ｖ ｉ ｏｒ ｓ ｈ ｏ ｇ ｃ ｏ ｉ ｈ ｔ ｉ Ｔ ｕ ｅ ｓｎ ｓ ｔａ ｔｃ ｌｕ ｕ ｘｒ ｃｉｎ ａ ｄ ｌ ｈ ｔ ｐ ｙ ｉ ｎ ｉ ｅ ｌｍｅｈ ｄ ｆｒｔｅ ｔｎ ｏ ｔｐ ｒ ｔ ｅ ｈ ｐ ｔ ｕ ｔｒｔｉ ｅ ａｃ ｕ ，ｏ ｎ ｒｃ ａｃ ｌ ｓｅ ｔａ ｔ ｎ ｉ ｏｒ ｓ ｓ ａ ｄ ａ ｔｏ ｏ ｒａｉ ｇｐ ｓｏ ｅａｉ ｅ ａｉ ｄ ｃ ｅａｎ ｄ ｃ ｌｕ ｓ ｗｉｇ ｏ ｔ ｉ ｖ ｃ ｌ
３０ ０ ） ５ ０ １
【 要】 摘 目的 ： 提 高肝 胆管 术后 残余 结 石取 尽率 的 观察 。方 法 ： 性 分 析我 院 ２ ０～ ０ ０ 应用 纤 维胆 管 镜及 体 对 回顾 ０４ ２ １ 年
内 冲击波 碎石 仪 经术 后 “ ” 窦道 治 疗术 后 胆 管 残余 结 石 １ ０例 的临 床 资料 。结 果 ：０ Ｔ管 ０ １ ０例患 者 共取 石 、 碎石 治 疗 ２ ０例 次 ， 石取 净 ９ ７ 结 ８例 ， 净 率为 ９ ％ ， 取 石未 净 者均 为 重度 胆 管狭 窄 患者 ， 取 ８ ２例 且结 石 的大 小 与 时 间呈 正相 关 。
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电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余
结石
作者：鲜其福，江长清，胡换春，吴荣翔，胡玮
【摘要】目的探讨电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石的效果及技巧。
方法对2003年5月～2006年12月经电子胆管镜等离子碎石治疗胆管术后残余结石135例资料进行分析总结。
结果135例一次性取尽结石87例，两次取尽结石24例，三次以上取尽结石20例，结石残留4例，无严重并发症。
结论电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石安全有效，提高了残余结石的清除率。
【关键词】电子胆管镜；等离子碎石；胆管残余结石
胆管术后残余结石高达40%～96%［1］，为降低残余结石发生率，临床医生一直在努力，虽然胆管镜的出现，残余结石的治疗有了新的方法，但对胆管残余结石较大或嵌顿性结石往往仍感无能为力。
南昌市第五医院从2003年5月引进电子胆管镜及等离子碎石机开展治疗胆管术后残余结石，收到良好效果，现分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共135例，男21例，女 114例，年龄21～83岁。
开放手术73例，腹腔镜手术62例，残余结石位于肝外胆管17例，肝内外胆管53例，肝内胆管65例。
1.2 设备日产Pentax-ECN 1530型电子胆管镜，国产DIL-1型等离子碎石机，美国科医人钬激光机及光纤，取石网篮，气囊扩张管。
1.3 方法所有患者均在术后4～6周以后进行，术前常规进行
“T”管造影了解残余结石大致部位，拔除“T”管后常规消毒铺巾，胆管镜经“T”管瘘管边注水边见腔进镜，对小于1.0 cm残余结石，直接用取石网篮套取，对结石较大或嵌顿性结石，用等离子碎石后用取石网篮套取，对伴有胆管狭窄的患者，用气囊管扩张，大多数患者均能忍受碎石取石操作，无需麻醉，对少部分疼痛较敏感的患者，可让麻醉师适当静脉使用镇痛药物。
2 结果
135例中一次性取尽结石87例（64.44%），两次取尽结石24例（17.78%），三次以上取尽结石20例（14.81%），结石残余4例（2.963%），其中2例因“T”管固定不良致脱出，2例因瘘管过长且弯曲，再次置管不到位瘘管闭合。
术中胆管出血31例，腹泻2例，发热1例。
3 讨论
3.1 设备评价电子胆管镜是数字化设备，它图像清晰，头端弯曲度较大，可达180°，有利于发现和观察胆管内病变。
等离子碎石是靠光纤头端正、负电极在生理盐水中放电产生等离子波机械碎石，对胆管损伤小，是较为安全的碎石方法，但它对部分硬质结石碎石有些费时。
钬激光碎石可靠，但目前应用于胆管碎石较少，缺乏经验，担心损伤胆管。
3.2 取石技巧
3.2.1 难碎结石的治疗等离子碎石对大部分结石有效，但对少部分胆固醇含量较高的结石碎石常需较长时间，甚至无效，对这部分病员需更有效碎石设备，钬激光是广泛应用于泌尿外科的腔内碎石设
备，以脉冲方式发射的钬激光可通过纤细的光导纤维发射激光，并能以血液和水为递质，粉碎各种成分和密度的结石［2，3］，对等离子碎石困难病例，我们用钬激光将结石碎开后，再换用等离子碎石常常有效，因胆管镜注入水量有限，钬激光在胆管镜下产生的水雾不易清除，常视野不清，不能连发，为了安全，建议：（1）钬激光只应用于等离子难以碎石的患者；（2）在直视下将光纤对准结石中心才击发，第一次击发后如需再次碎石，需待水雾消失，视野清晰后再激发；（3）为避免胆管镜损伤，光纤必须超过胆管镜头端1.5 cm以上。
3.2.2 胆管狭窄的处理肝内胆管结石往往伴有不同程度的狭窄，对狭窄的处理，通常可采用胆管镜身、活检钳、取石网篮等进行反复扩张，但往往狭窄处都有结石嵌顿，胆管镜无法直接进入，利用胆管镜身扩张胆管常常难以进行，我们采用等离子碎石法取出狭窄处结石后，用气囊管扩张狭窄处多有效，不过扩张力度应适当，不能过猛且需反复进行。
3.3 并发症防治
3.3.1 胆管出血等离子碎石最易发生的并发症是胆管出血，本组发生31例，胆管出血常发生在胆管黏膜充血明显的患者，所以行胆管镜碎石取石前最好能充分引流，控制好胆管炎，出血会致视野不清，继续碎石取石困难，但出血量通常较小，常可自行停止，不需要特殊治疗，只需要停止碎石，将胆管镜靠近结石，利用胆管镜注水冲洗，清晰视野后再碎石，如出血量多应停止碎石，胆管内注入去甲肾上腺素盐水及全身应用止血药物［4］，本组未发生严重出血病例。
3.3.2 胆管结石残留胆管结石残留有两种情况：（1）因肝内胆
管的复杂性以及目前设备的局限性造成；（2）因医生操作失误造成，对于解剖原因胆管镜不能达到的胆管内结石，我们常通过改变体位将等离子碎石光纤置入有结石的胆管内，采用盲目碎石，碎石后口服利胆排石药物，一些胆管开口处结石经碎石取石后，远端结石极易排出，可以减少结石残留，对一次未能取尽结石的患者，再次置入“T”管，一定要牢靠固定，避免脱出，对瘘管过长且弯曲的病员再次置管困难时，应测量好长度在胆管镜下先置入无菌的输尿管导管作为引导，保证再次置入“T”管时能到位，本组因“T”管脱出及置管不到位，瘘管闭合导致结石残留应引以为戒。
3.3.3 腹泻腹泻常是因碎石时间过长，胆总管下端过于通畅，大量盐水进入肠道导致腹泻，本组发生腹泻2例，对于胆总管下端通畅的患者，碎石时间不宜过长，注水时速度不宜过快，术后腹泻常可避免。
3.3.4 胆管炎我们在术中经胆管镜注入无菌盐水每500 ml中加入庆大霉素16万u，术后“T”管放开引流24 h，本组术后出现1例发热患者，可能是因该病员“T”管常被碎石残渣阻塞，引流不通畅所致，只要术后保持“T”管引流通畅，对胆管炎症较重患者，术中注水压力不宜过高，术后适当使用抗生素，胆管炎应该可以避免。
3.3.5 其他并发症其他并发症如瘘管损伤，胆管穿孔等均较少见，只要做到术后4～6周后才进行胆管镜检查，操作时动作轻柔，见腔进镜，取石时不粗暴拉拽，瘘管撕裂均不会发生，钬激光碎石时担心胆管穿孔，所以我们并未将其作为常规碎石设备，需要钬激光碎石
时应将光纤对准结石中心，在直视下碎石，不可盲目碎石，本组未发现瘘管损伤及胆管穿孔并发症。
【参考文献】
1 黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998，187-191.
2 Van Leeuwantg.Noncontact tissue ablation by holmium.YAG laser pulses in blood.J Laser in Surgery and Medicine，1991，16:26-29.
3 Wollin TA，Razvi HA，Densteds JD，et al.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy.J Endourol，1998，12:523-527.
4 李坚，张阳德，何剪太，等.胆道镜治疗胆道术后残石155例分析.中国内镜杂志，2006，12（7）：725-727.。