电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石

电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余

结石

作者：鲜其福，江长清，胡换春，吴荣翔，胡玮

【摘要】目的探讨电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石的效果及技巧。方法对2003年5月～2006年12月经电子胆管镜等离子碎石治疗胆管术后残余结石135例资料进行分析总结。结果135例一次性取尽结石87例，两次取尽结石24例，三次以上取尽结石20例，结石残留4例，无严重并发症。结论电子胆管镜下等离子碎石治疗胆管术后残余结石安全有效，提高了残余结石的清除率。

【关键词】电子胆管镜；等离子碎石；胆管残余结石

胆管术后残余结石高达40%～96%［1］，为降低残余结石发生率，临床医生一直在努力，虽然胆管镜的出现，残余结石的治疗有了新的方法，但对胆管残余结石较大或嵌顿性结石往往仍感无能为力。南昌市第五医院从2003年5月引进电子胆管镜及等离子碎石机开展治疗胆管术后残余结石，收到良好效果，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共135例，男21例，女 114例，年龄21～83岁。开放手术73例，腹腔镜手术62例，残余结石位于肝外胆管17例，肝内外胆管53例，肝内胆管65例。

1.2 设备日产Pentax-ECN 1530型电子胆管镜，国产DIL-1型等离子碎石机，美国科医人钬激光机及光纤，取石网篮，气囊扩张管。

1.3 方法所有患者均在术后4～6周以后进行，术前常规进行

“T”管造影了解残余结石大致部位，拔除“T”管后常规消毒铺巾，胆管镜经“T”管瘘管边注水边见腔进镜，对小于1.0 cm残余结石，直接用取石网篮套取，对结石较大或嵌顿性结石，用等离子碎石后用取石网篮套取，对伴有胆管狭窄的患者，用气囊管扩张，大多数患者均能忍受碎石取石操作，无需麻醉，对少部分疼痛较敏感的患者，可让麻醉师适当静脉使用镇痛药物。

2 结果

135例中一次性取尽结石87例（64.44%），两次取尽结石24例（17.78%），三次以上取尽结石20例（14.81%），结石残余4例（2.963%），其中2例因“T”管固定不良致脱出，2例因瘘管过长且弯曲，再次置管不到位瘘管闭合。术中胆管出血31例，腹泻2例，发热1例。

3 讨论

3.1 设备评价电子胆管镜是数字化设备，它图像清晰，头端弯曲度较大，可达180°，有利于发现和观察胆管内病变。等离子碎石是靠光纤头端正、负电极在生理盐水中放电产生等离子波机械碎石，对胆管损伤小，是较为安全的碎石方法，但它对部分硬质结石碎石有些费时。钬激光碎石可靠，但目前应用于胆管碎石较少，缺乏经验，担心损伤胆管。

3.2 取石技巧

3.2.1 难碎结石的治疗等离子碎石对大部分结石有效，但对少部分胆固醇含量较高的结石碎石常需较长时间，甚至无效，对这部分病员需更有效碎石设备，钬激光是广泛应用于泌尿外科的腔内碎石设

备，以脉冲方式发射的钬激光可通过纤细的光导纤维发射激光，并能以血液和水为递质，粉碎各种成分和密度的结石［2，3］，对等离子碎石困难病例，我们用钬激光将结石碎开后，再换用等离子碎石常常有效，因胆管镜注入水量有限，钬激光在胆管镜下产生的水雾不易清除，常视野不清，不能连发，为了安全，建议：（1）钬激光只应用于等离子难以碎石的患者；（2）在直视下将光纤对准结石中心才击发，第一次击发后如需再次碎石，需待水雾消失，视野清晰后再激发；（3）为避免胆管镜损伤，光纤必须超过胆管镜头端1.5 cm以上。 3.2.2 胆管狭窄的处理肝内胆管结石往往伴有不同程度的狭窄，对狭窄的处理，通常可采用胆管镜身、活检钳、取石网篮等进行反复扩张，但往往狭窄处都有结石嵌顿，胆管镜无法直接进入，利用胆管镜身扩张胆管常常难以进行，我们采用等离子碎石法取出狭窄处结石后，用气囊管扩张狭窄处多有效，不过扩张力度应适当，不能过猛且需反复进行。

3.3 并发症防治

3.3.1 胆管出血等离子碎石最易发生的并发症是胆管出血，本组发生31例，胆管出血常发生在胆管黏膜充血明显的患者，所以行胆管镜碎石取石前最好能充分引流，控制好胆管炎，出血会致视野不清，继续碎石取石困难，但出血量通常较小，常可自行停止，不需要特殊治疗，只需要停止碎石，将胆管镜靠近结石，利用胆管镜注水冲洗，清晰视野后再碎石，如出血量多应停止碎石，胆管内注入去甲肾上腺素盐水及全身应用止血药物［4］，本组未发生严重出血病例。

3.3.2 胆管结石残留胆管结石残留有两种情况：（1）因肝内胆

管的复杂性以及目前设备的局限性造成；（2）因医生操作失误造成，对于解剖原因胆管镜不能达到的胆管内结石，我们常通过改变体位将等离子碎石光纤置入有结石的胆管内，采用盲目碎石，碎石后口服利胆排石药物，一些胆管开口处结石经碎石取石后，远端结石极易排出，可以减少结石残留，对一次未能取尽结石的患者，再次置入“T”管，一定要牢靠固定，避免脱出，对瘘管过长且弯曲的病员再次置管困难时，应测量好长度在胆管镜下先置入无菌的输尿管导管作为引导，保证再次置入“T”管时能到位，本组因“T”管脱出及置管不到位，瘘管闭合导致结石残留应引以为戒。

3.3.3 腹泻腹泻常是因碎石时间过长，胆总管下端过于通畅，大量盐水进入肠道导致腹泻，本组发生腹泻2例，对于胆总管下端通畅的患者，碎石时间不宜过长，注水时速度不宜过快，术后腹泻常可避免。

3.3.4 胆管炎我们在术中经胆管镜注入无菌盐水每500 ml中加入庆大霉素16万u，术后“T”管放开引流24 h，本组术后出现1例发热患者，可能是因该病员“T”管常被碎石残渣阻塞，引流不通畅所致，只要术后保持“T”管引流通畅，对胆管炎症较重患者，术中注水压力不宜过高，术后适当使用抗生素，胆管炎应该可以避免。

3.3.5 其他并发症其他并发症如瘘管损伤，胆管穿孔等均较少见，只要做到术后4～6周后才进行胆管镜检查，操作时动作轻柔，见腔进镜，取石时不粗暴拉拽，瘘管撕裂均不会发生，钬激光碎石时担心胆管穿孔，所以我们并未将其作为常规碎石设备，需要钬激光碎石