Barrett's食管

关于BE定义的争议
美国
日本
VS
伴肠化生才诊断BE 有无肠化均可诊断BE
二、Barrett食管的定义
我国
BE是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单 层柱状上皮替代的一种病理现象，可伴有或不伴 有肠上皮化生。其中伴肠上皮化生者属于食管腺 癌的癌前病变。至于不伴有肠化生者是否属于癌 前病变，目前仍有争议。




激光共聚焦显微镜
它们可以放大粘膜并真正对细胞结构进行成像。对于探测 Barrett食管瘤变方面的最初研究非常有希望。有研究 对63名患者进行激光共聚焦显微镜检查后发现，发现 瘤变的精确度达到了94%。
食管胶囊内镜

是一项新技术，它有潜力为我们提供一种针对 BE也就是柱状上皮化生食管的非侵入性检查 手段。在早期对少数病人的研究中其具有高敏 感性，但是随后的大样本研究证明其实际上敏 感性较低。虽然这一技术很吸引人，但这次并 不被推荐作为筛选的方法。可以预计的是，胶 囊的价格以及这一技术的精确度将会成为降低 筛查BE门槛的障碍。

本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。 当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称谓 “内镜下可疑BE”，经病理学检查证实有柱状细胞存 在时即可诊断为BE，发现有肠上皮化生存在时更支持 BE的诊断。
修订版，2 0 1 1年6月，重庆全国第二届BE专题学术研讨会 <Barrett食管诊治共识 >
（二）药物治疗
抑酸剂是治疗反流症状的主要药物
在抑酸药物中，质子泵抑制剂优于H2受体拮抗剂， 但目前尚无确凿证据表明质子泵抑制剂能逆转柱状 上皮化生或预防腺癌的发生，使用质子泵抑制剂时 按照胃食管反流病常规剂量、足疗程。促动力药、 黏膜保护剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有 一定疗效。
（三）内镜治疗
放大内镜

放大内镜主要用于观察BE的腺窝形态及食管粘膜毛细 血管

黏膜小凹的形态 点状 绒毛状 短棒状 不规则型

绒毛状和不规则型对肠化上皮有较高提示作用
不足：有助于观察血管形态,却不易判断病灶边界
共聚焦内镜

图像放大1000倍 断层扫描 表面和表面下的观察可达250微米的深度 可不需活检和组织学诊断 可以清晰地显示BE上皮肠化绒毛状外观及杯状细胞
修订版，2 0 1 1年6月，重庆全国第二届BE专题学术研讨会 <Barrett食管诊治共识 >
三 病理
正常食管上皮均为复层鳞状上皮，BE主要病理改变为食管 部分上皮由单层柱状上皮取代，多限于食管下端6cm以 内，粘膜肌层结构正常。其柱状上皮有三种类型： (1)特殊型：见有粘液细胞及杯状细胞，粘膜表面有绒毛 状构造，成人大部属于此型。正常食管胃结合部见不到 此变化，活检若有此改变应考虑为BE。 (2)结合部型(junctional type)：可见似贲门腺的粘液 细胞。 (3)胃底型(gastric fundic type)：似胃底腺粘膜，其深 部可见有壁细胞、主细胞。
并发症

1．食管狭窄 发生率较高，据报道约为54.7%。主要表现为顽 固性持续性吞咽困难，常发生于主动脉弓水平，其位置越高，梗 阻症状出现越早。 2．食管溃疡 发生于严重的BE基础上，主要表现为烧心、吞咽 困难加重，可有明显的吞咽疼痛。可穿入纵膈及邻近脏器。如穿 入呼吸道，则有慢性咳嗽、吐痰症状或咯血、。 3．上消化道出血 主要见于Barrett溃疡侵蚀食管壁或周围血管 壁所致，表现为呕血和黑便。 4．食管腺癌 BE伴异型增生者易发生腺癌。本病并发的几率腺 癌可能是一般人群的30～50倍，主要表现为进行性加重的吞咽 困难和消瘦。
环周型
舌型
岛型
内镜下分型
（3）布拉格C&M分类法： C代表全周型的化生黏膜的长度，M代表化生黏膜最大长 度。如：C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3 cm ，非圆周段或舌状延伸段在GEJ上方5 cm；C0-M3表 示无全周段上皮化生，舌状伸展为GEJ上方3 cm。此 种分级对≥1cm化生黏膜有较高敏感性；而对<1 cm 者则敏感性较差。
SCJ与EGJ
内镜下表现
发生BE时Z线上移，表现为GEJ的近端出现橘红色 （或）伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即SCJ与 GEJ分离。 近年色素内镜与放大内镜、窄带光谱成像内镜 （NBI）、激光共聚焦内镜已应用于BE的诊断，这 些技术能清晰显示黏膜的微细结构，有助于定位，并 能指导活检。
内镜下分型
六 治疗

Barrett食管治疗原则包括：①治疗基础病变-胃食管 反流病，减轻症状；②逆转柱状上皮化生，降低BE癌 变风险。对于后者，目前治疗胃食管反流病的药物及 手术均无充分临床依据能够逆转BE化生。 （一）一般治疗 避免平卧位，尤其餐后不宜平卧，应取直立位或餐后 散步，睡眠时左侧卧位（胃内容物积聚于胃底不易进 入食管）或抬高床头。治疗慢性咳嗽、便秘等，避免 饱餐，避免进食服用可引起反流或降低LES压力的食 物和药物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗胆碱能药 物等。
（四）手术治疗
对已证实有癌变的BE患者，原则上应手术治疗 。 循证医学证据表明，对伴有重度异型增生的 BE和限于黏膜层的早期癌患者，内镜治疗和 手术治疗能达到同样的效果，如何选择治疗方 法应根据患者本人意见及医生的经验。
（四）手术治疗
主要适用于保守治疗无效的Barrett食管及其并发症。 下列情况需考虑手术治疗： ①内科正规治疗症状不能控制者； ②经久不愈的出血性溃疡； ③伴中度以上异型增生者； ④食管狭窄，扩张术无效。
采样误差： BE可以和异型增生及腺癌等多种病变共存，可 呈灶性分布；内镜下很难鉴别而准确活检
窄频带成像
将照明光线滤过成主要为蓝色及绿色两种颜色，它们能 更多的被粘膜及皮下血管所吸收。这种差异可以帮助 内镜医师在高分辨率内镜下用肉眼更好地观察粘膜。 这种技术自从白色的照明光源能被滤过或变窄就已被 命名为窄Βιβλιοθήκη 带成像。(四 )内镜检查与诊断
BE内镜诊断主要是根据上皮的结构和颜色改变来确定。 镜下可见粉红色的鳞状上皮和橙红色柱状上皮形成一个 明显的分界线。BE上皮表现为天鹅绒粉红色斑，粘膜 充血水肿，也可显示糜烂、坏死假膜、溃疡和狭窄等。 将胃内轻轻注气，将囊状裂孔疝与管状食管分开，有助 于分辨食管-胃结合部。由于BE的最后诊断要靠组织学 检查，因此内镜检查时取材部位甚为重要。
BE 诊断的常见问题
高误诊率 高漏诊率 采样误差
高误诊率，可能原因有：
SCJ、GEJ辨认困难； 病理学诊断的误差
高漏诊率：BE在人群中的检出率为18／10 万，而尸检结果达376／10万，推测内镜存在 相当多的漏诊。可能的原因有： 对BE认识不足； 定义不清； BE无特异性症状； SCJ、GEJ的辨认困难。
SCJ与EGJ
内镜诊断BE必须明确两个交界线： 一、齿状线即Z线：为食管鳞状上皮和胃柱状 上皮的交界线(squamocolumnar junction,SCJ)；
二、胃-食管交界线：为管状食管与囊状胃的交 界(gastroesophagealjunction, GEJ)。 其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢 或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。
适用于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者 目前常采用的内镜治疗方法有：氩等离子凝固术、高频 电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下 黏膜切除术和冷冻消融等。 对不伴异型增生的BE，因其癌变的几率低，不提倡内 镜治疗。伴有轻度异型增生的BE癌变几率亦较低， 可先行内镜随访，若进展为重度异型增生，应行内镜 治疗。
布拉格C-M分类法
C-代表全周型的化生粘膜长度 M-代表化生粘膜的最大长度
病理学诊断
1、活检取材： 推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ开始向上以 2 cm的间隔分别在4个象限取活检，每个间隔取 8块以上的黏膜组织能有效提高肠上皮化生的检 出率。对怀疑有BE癌变者应每隔1 cm进行4象限 活检，提倡应用新型内镜技术进行靶向活检。
（二）食管pH监测 BE患者酸反流增加，pH监测结果与反流性食管炎相似， 酸暴露时间延长，但不能据此检查鉴别这两种疾病。 （三）放射性核素扫描 过锝酸盐（99mTc）能选择性被胃粘膜上皮浓聚，静脉注 射后，当BE柱状化生上皮为胃上皮型（含有壁细胞），在 食管内可探及核素的出现。此项检查对诊断BE胃上皮型有 重要意义，而肠上皮型则呈阴性。
病理学诊断
2. 食管下段化生的柱状上皮的组织学分型: ①胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞， 但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。此型多分 布在BE的远端近贲门处。 ②贲门型：与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但 无主细胞和壁细胞。 ③肠化生型：表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特 征性细胞。
Barrett溃疡
Barrett溃疡多为椭圆形，其长轴与食管纵轴一 致，长度约1～4cm，边缘锐利、较深，可以 达肌层甚至向纵膈穿破，愈合过程中疤痕形成 可逐渐引起食管狭窄。
四 临床表现
症状 BE本身并无症状，BE的临床症状如烧心、返酸和吞咽 困难等与食管炎、溃疡、食管狭窄有关。烧心多出现于 吞咽困难前很长时间，可由于某种姿势诱发，应用抗酸 药可缓解，提示食管有糜烂或溃疡。吞咽困难开始为胸 骨后有食物粘附感，数月数年后逐渐加重并变得顽固。 吞咽困难源于：①鳞柱状上皮交界处的消化性狭窄 ； ②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退 ； ③食管急性炎症引起的食管痉挛； ④发生于柱状上皮的腺癌造成的管腔梗阻。
窄带内镜
优点：更准确判断 鳞-柱上皮交界 网状血管纹理 不足：光学处理 无法达到色素所产生的染色效果 本质 局限于大体形态学的观察
胃肠病学2007年第12卷第2期··
色素内镜技术
色素内镜技术作为一种老的技术已被应用于食管的成像。亚甲 基蓝可以附着于具有肠上皮化生的粘膜上，但却不能结合于具 有高度不典型增生或癌变的粘膜上。这一技术受使用的亚甲基 蓝种类以及使用前粘液的清理程度影响。 其它的对比剂如龙胆紫、靛胭脂以及醋酸也已被提倡用于加强 高分辨率内镜对Barrett食管粘膜的探测。
Barrett 食管诊治的新认识
刘迪群
一、Barrett食管的概述
BE是指食管下段复层鳞状上皮被化生的 单层柱状上皮所代替的一种病理现象； GERD的并发症； 食管腺癌的癌前病变； 诊断和治疗的目的：预防食管腺癌
二、Barrett食管的定义


1998美国胃肠病学会提出BE的定义：是指在内镜 下见到食管末端出现任何长度的柱状上皮化生的粘 膜，通过食管的活组织检查存在肠上皮化生予以确 诊。 2000年日本食管疾患研究会的修订标准：Barrett 黏膜：柱状上皮从胃至食管连续存在 (注：Barrett黏膜等同于食管柱状上皮化)
病理学诊断
3. BE的异型增生 （1）轻度异型增生：结构正常，细胞核增大浓染， 但胞核不超过细胞大小的1/2，可见有丝分裂象。杯 状细胞和柱状细胞的黏蛋白减少，并可见到萎缩的杯 状细胞。 （2）重度异型增生：结构发生改变，可有分支出芽 ，呈绒毛状伸向黏膜表面。细胞核浓染并超过细胞大 小的1/2。可不规则地分层，有丝分裂多见，杯状细 胞和柱状细胞通常缺失，黏液产生缺失或减少，这种 异常可延伸至黏膜表面。
（1）按化生的柱状上皮长度分类: ①长段BE：化生的柱状上皮累及食管全周且长度 ≥3cm。 ②短段BE：化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累 及全周但长度<3cm。

（2）按内镜下形态分类：分为全周型、舌型和岛状
内镜下分型
以环状食管内壁的形式伸展(环周型),或 呈无规则的指状突起(舌型)和岛状分布(岛型)。 病变与全面光滑的淡粉色鳞状上皮有鲜明对比。
（五）抗反流手术
一般认为BE癌变的演变过程为： 慢性胃食管反流→鳞状上皮增生→食管炎、食管 溃疡→BE→柱状上皮异型增生→腺癌
五 辅助检查
（一）放射线检查 BE患者钡餐透视检查可见到食管裂孔疝、食管溃疡 狭窄及钡剂反流。贲门附近的Barrett溃疡通常位 于食管后壁，呈深的纵长形火山口状，直径可大于 1cm，其壁轮廓清晰，边缘规则而平。气钡双重造 影可见粘膜结节样改变及网状表现，后者可能是BE 上皮的绒毛结构所致，但并非BE所独有，且敏感性 不强。