介入手术室护理质量与安全评价标准
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郑州市第二人民医院
介入手术室护理质量与安全评价标准
检查时间:2018.2.26分 数:89分
项目
检查内容
分值
检查方法
评分标准
扣分
备注
环
境
管
理
5
分
1.布局合理、分区明确、标识清楚、环境清洁、洁污
分开。
2.区域划分明确，人、物流向合理。工作人员知晓
各区域功能及要求。
3.手术间整洁，物品摆放有序；温湿度符合要求，有
2
现场查看
一项不合格扣1分
8.医疗废物处理符合规范，有交接记录。
1
现场查看
一项不合格扣1分
9.有医务人员职业卫生安全防护用品，规范实施职业暴露后处理流程。
1
现场查看
一项不合格扣1分
10.空调出风口按要求定期清洁并有记录。
1
现场查看
一项不合格扣1分
抢
救
管
理
10
分
1.抢救车内用物齐全，记录完整。
2.抢救车管理做到“五定”，急救药品及设备配备满足临床需求，急救物品及设备完好率100%。
3.严格执行无菌技术操作规程。
2
现场查看
一项不合格扣1分
4.医务人员手卫生规范，手卫生执行率100%。
5.无菌物品管理规范。一次性医疗用品严禁重复使用。
6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒；手术器械及物品一人一用一灭菌。
15
现场查看
一项不合格扣5分
7.内外交换对接车标识明确，保持清洁，定期消毒；接送传染性疾病的患者应专车专用，用后严格消毒。
3.护士知晓抢救工作相关制度、应急预案及处置措施。
4.护士知晓抢救药物的名称、药理作用和不良反应。
5.护士熟练掌握常用急救技术操作。
10
现场查看
访谈护士
1-2人
考核护士1人
一项不合格扣1分
1
近效期药品未及时更换。责任人：
护
理
文
书
书
写
5
分
1.手术记录、手术安全核查表、患者交接单表格内容填写齐全。
2.记录病情客观及时，使用医学术语，突出重点，体现动态变化过程。
3.着装符合要求，语言行为规范。
4.知晓优质护理服务的目标和内涵。
5.掌握本专业理论知识和操作技能。
6.门卫、陪检员、保洁员经过相关知识培训。
10
现场查看
访谈护士
一项不合格扣1分
设
备
仪
器
耗
材
管
理
10
分
1.设专人负责管理机器及相关配备设施,有设备管理及维修保养制度，定期检查。
2.有设备操作流程、巡查和运行记录，设备出现故障有登记，并有维修记录。
3.护士知晓并落实相关制度、职责、常规、流程及规范。
5
现场查看访谈护士
一项不合格扣1分
5
无介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和各级各类人员岗位职责。责任人：
护
理
安
全
管
理
30
分
1.落实患者身份识别措施与交接流程。
2.护士知晓并落实护理安全（不良）事件无惩罚性上报制度。
3.严格执行手术安全核查制度。
3.术中敷料和器械清点记录及时、准确，手术前后物品清点数目相符，无错项、漏项；使用外来医疗器械时登记器械的总件数；凡使用人体植入物详细填写植入物名称、数量，有记录。
4.电子医嘱执行及时，谁执行谁签字。
5
现场查看
查看资料
一0
分
1.护理人员资质、技术能力准入及授权管理符合要求。
2.全面履行岗位职责，落实护理核心制度。
10
现场查看
访谈护士
1~2名
一项不合格扣3分
护理安全（不良）事件隐瞒不报扣5分
4.手术患者的转运符合安全操作原则，有预防患者压疮和坠床跌倒的措施。
5.密切观察患者术中情况，及时发现病情变化。
6.遵医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
7.常用备用药品、高危药品管理规范。
8.有突发事件及介入诊疗应急预案和处理流程，有培训和演练。
3.有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。对不可重复使用的一次性介入诊疗器材有使用及处理流程，并设有专人负责。
4.实行高值耗材追溯管理。
10
现场查看
一项不合格扣2分
2
无设备操作流程、巡查和运行记录。责任人：
修订时间：2015年1月
检查人：韩增菊于华娜杨春丽
记录。
4.手术专用服按要求放入指定容器，专人管理。
5.手术室工作人员着装规范。
6.消防通道畅通，消防设施处于完好状态。。
5
现场查看
一项不合格扣1分
1
手术专用服未放入指定专用柜内。责任人：
制
度
管
理
5
分
1.有完善的规章制度、岗位职责、护理常规、工作流程、专科技术操作规范。
2.各项制度、职责、常规、流程、规范有培训，有考核。
9.巡回和器械护士遵守并落实岗位职责。
20
现场查看
一项不合格扣1分
医
院
感
染
管
理
25
分
1.微生物感染监测记录齐全，定期分析和改进。
2.相关人员知晓消毒隔离制度并执行。
3
检查资料
现场查看
一项不合格扣1分
2
1.手术间清洁消毒登记本登记不全面，术后处置措施未记录。责任人：孙燕。
2.使用后吸痰管未进行终末处置。责任人：
介入手术室护理质量与安全评价标准
检查时间:2018.2.26分 数:89分
项目
检查内容
分值
检查方法
评分标准
扣分
备注
环
境
管
理
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分
1.布局合理、分区明确、标识清楚、环境清洁、洁污
分开。
2.区域划分明确，人、物流向合理。工作人员知晓
各区域功能及要求。
3.手术间整洁，物品摆放有序；温湿度符合要求，有
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现场查看
一项不合格扣1分
8.医疗废物处理符合规范，有交接记录。
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现场查看
一项不合格扣1分
9.有医务人员职业卫生安全防护用品，规范实施职业暴露后处理流程。
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现场查看
一项不合格扣1分
10.空调出风口按要求定期清洁并有记录。
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一项不合格扣1分
抢
救
管
理
10
分
1.抢救车内用物齐全，记录完整。
2.抢救车管理做到“五定”，急救药品及设备配备满足临床需求，急救物品及设备完好率100%。
3.严格执行无菌技术操作规程。
2
现场查看
一项不合格扣1分
4.医务人员手卫生规范，手卫生执行率100%。
5.无菌物品管理规范。一次性医疗用品严禁重复使用。
6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒；手术器械及物品一人一用一灭菌。
15
现场查看
一项不合格扣5分
7.内外交换对接车标识明确，保持清洁，定期消毒；接送传染性疾病的患者应专车专用，用后严格消毒。
3.护士知晓抢救工作相关制度、应急预案及处置措施。
4.护士知晓抢救药物的名称、药理作用和不良反应。
5.护士熟练掌握常用急救技术操作。
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现场查看
访谈护士
1-2人
考核护士1人
一项不合格扣1分
1
近效期药品未及时更换。责任人：
护
理
文
书
书
写
5
分
1.手术记录、手术安全核查表、患者交接单表格内容填写齐全。
2.记录病情客观及时，使用医学术语，突出重点，体现动态变化过程。
3.着装符合要求，语言行为规范。
4.知晓优质护理服务的目标和内涵。
5.掌握本专业理论知识和操作技能。
6.门卫、陪检员、保洁员经过相关知识培训。
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现场查看
访谈护士
一项不合格扣1分
设
备
仪
器
耗
材
管
理
10
分
1.设专人负责管理机器及相关配备设施,有设备管理及维修保养制度，定期检查。
2.有设备操作流程、巡查和运行记录，设备出现故障有登记，并有维修记录。
3.护士知晓并落实相关制度、职责、常规、流程及规范。
5
现场查看访谈护士
一项不合格扣1分
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无介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和各级各类人员岗位职责。责任人：
护
理
安
全
管
理
30
分
1.落实患者身份识别措施与交接流程。
2.护士知晓并落实护理安全（不良）事件无惩罚性上报制度。
3.严格执行手术安全核查制度。
3.术中敷料和器械清点记录及时、准确，手术前后物品清点数目相符，无错项、漏项；使用外来医疗器械时登记器械的总件数；凡使用人体植入物详细填写植入物名称、数量，有记录。
4.电子医嘱执行及时，谁执行谁签字。
5
现场查看
查看资料
一0
分
1.护理人员资质、技术能力准入及授权管理符合要求。
2.全面履行岗位职责，落实护理核心制度。
10
现场查看
访谈护士
1~2名
一项不合格扣3分
护理安全（不良）事件隐瞒不报扣5分
4.手术患者的转运符合安全操作原则，有预防患者压疮和坠床跌倒的措施。
5.密切观察患者术中情况，及时发现病情变化。
6.遵医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
7.常用备用药品、高危药品管理规范。
8.有突发事件及介入诊疗应急预案和处理流程，有培训和演练。
3.有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。对不可重复使用的一次性介入诊疗器材有使用及处理流程，并设有专人负责。
4.实行高值耗材追溯管理。
10
现场查看
一项不合格扣2分
2
无设备操作流程、巡查和运行记录。责任人：
修订时间：2015年1月
检查人：韩增菊于华娜杨春丽
记录。
4.手术专用服按要求放入指定容器，专人管理。
5.手术室工作人员着装规范。
6.消防通道畅通，消防设施处于完好状态。。
5
现场查看
一项不合格扣1分
1
手术专用服未放入指定专用柜内。责任人：
制
度
管
理
5
分
1.有完善的规章制度、岗位职责、护理常规、工作流程、专科技术操作规范。
2.各项制度、职责、常规、流程、规范有培训，有考核。
9.巡回和器械护士遵守并落实岗位职责。
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现场查看
一项不合格扣1分
医
院
感
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管
理
25
分
1.微生物感染监测记录齐全，定期分析和改进。
2.相关人员知晓消毒隔离制度并执行。
3
检查资料
现场查看
一项不合格扣1分
2
1.手术间清洁消毒登记本登记不全面，术后处置措施未记录。责任人：孙燕。
2.使用后吸痰管未进行终末处置。责任人：