输血病历书写规范

临床输血病例书写规范

一、输血前评估

临床医师接诊病人后，对拟行输血的病人进行输血评估，填写《临床输血评估表》。填写内容包括：

1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。

2、临床诊断

3、科室：病人申请输血时所在科室。

4、输血前血常规：WBC、RBC、HGB或HCT、PLT

5、凝血常规：PT、APTT、FIB

6、相关症状体征：输血病人的体征如慢性贫血病人体征：贫血貌、结膜苍白等，心率、脉搏、呼吸等。

7、输血指征：《临床输血技术规范》中规定的符合输血的条件。

8、申请输血品种、数量：

常见的血液成分有：去白细胞悬浮红细胞（2单位/袋）、病毒灭活冰冻血浆（50或100或200ml/袋）、机采血小板（1治疗量/袋）、冷沉淀（1单位/袋）

9、申请医师签名：具有中级以上执业医师资格

10、申请时间：填写年月日

11、科室评估意见：上级医师或科主任对拟行输血的病人提出输血评估意见，分析是否符合输血指征。填写完毕签名、填评估时间：年月日。

二、签署输血治疗同意书

临床医师对确行输血治疗的病人，首先要完成输血治疗同意书签署，没有签署输血治疗同意书的病人不得进行输血申请（急诊无意识无主病人报医务科审批）。输血治疗同意书签署注意事项

1、签名要清晰易于辨认，并写明签署的时间；须特别注明是否同意输血治疗；倘若是患者直系亲属签名，须署明与患者的关系等。

2、详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“标本已留过”。

3、《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如自体输血、异体输血、配合性输血，等等。

4、《输血治疗同意书》入病历保存。

5、实习医师或无执业医师证书的人员不能代替医师签字。

具有以下情况者输血治疗同意书视为无效：

1、输血治疗同意书填写栏目不全者

2、一方无签字者

3、签字无日期者

4、代理知情身份不清者

5、实习医师或无执业医师证书的人员代替医师签字

三、输血申请

1、输血前检查

输血治疗同意书签署后，临床医师填写输血申请单、输血前检查九项申请。输血前九项检查为：HBsAg；HBsAb；HBeAg；HBeAb；HBcAb；抗-HCV；ALT；抗-HIV；抗-TP。输血前常规包括血常规、凝血常规。备血样即做血型鉴定（ABO和RhD)。

输血医嘱常用项目列表：

项目名称备注编码传染四项CRSX

肝功能GGN

凝血四项NXSX

血常规XXB

交叉配血全血、各种红细胞、手工分离浓缩血小板配血260200001 血浆、机采血小板、冷沉淀配血260200002

不规则抗体筛选260000024

血型鉴定260000002 260000004

去白细胞悬浮红细胞手工分红细胞悬液（去白细胞悬浮红细胞）200ml全血制备/1单位520100001 白细胞除滤/袋550000001 病毒灭活冰冻血浆手工分冰冻血浆（新鲜冰冻血浆/普通冰冻血浆）/100ml 520300001 病毒灭活/100ml 550000003 机采血小板血小板含量≥2.5*1011 /1治疗量530000001 冷沉淀400ml全血制备/1单位520300002 RhD阴性红细胞悬液/1单位520100005

辐照红细胞红细胞悬液/单位520100001 白细胞除滤550000001 血液辐照550000002

注：交叉配血，新农合分普通和保外，其他甲类医保，丙类自费。

2、输血申请单填写

1、按要求填写完整，字迹清楚易于辨认

2、明确临床诊断、预定输血日期、输血目的

输血目的：如纠正贫血、增强运氧能力；补充凝血因子、扩充血容量；补充血小板、止血；纠正凝血功能等。血浆的合理输注目前仅限于补充凝血因子，以单纯扩充血容量、提高免疫力和纠正低蛋白血症为目的的输注认定为不合理输注。纠正低蛋白血症建议用白蛋白制剂，扩充血容量建议用血浆替代品。

3、注明患者是否有输血史，女患者是否有妊娠史。

4、本次住院已有输血史，应填写血型。

包括ABO和RhD血型。如：A型RhD阳性

5、详细填写各项检验结果，紧急输血或者检验结果还没有出来的，可在适当处注明“结果未回”等字样。

以本院申请单格式为例：“结果未回”字样统一填写于“梅毒：”项目栏下方。

6、申请医师和上级医师签名完整。

7、申请时间精确到分。如申请日期：2013年7月8日上午10时36分

3、输血医嘱

输血医嘱需要填写的内容有：血液成分名称、输血量、血型鉴定、不规则抗体筛选、交叉配血

四、大量输血审批

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

五、输血不良反应回报

输血完毕，医护人员对每次输血都要应逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。

六、输血病历书写

1、病案首页

完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品种类、用量等信息。

2、病程记录

1、入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时

间、品种、有无输血反应等。

2、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察二次，并有记录。

3、输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等

4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。

5、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

3、输血护理记录：

输血护理记录中应有：

1、输血开始时间：精确到分，不能早于输血记录单中输血科血液发放时间，电子病历记录的请注意核对电脑时间。

2、输血成分及输血量：成分血全称、输血量填写带单位准确，不能以“袋”表示。如：病毒灭活冰冻血浆 200ml。

3、输血过程中监测记录：记录输血速度、输注是否通畅、患者的主诉等；输血过程中查看时间精确到分，病人状况描述详细准确。

4、输血结束时间：精确到分。

4、输血病历常见问题：

1、输血同意书未签署

2、输血同意书填写不完整

3、输血指征不明确

4、输血前无传染病检测检验单或填写不规范、错误

5、病程中无输血记录

6、无输血反应记录

7、输血后无治疗评价

9、输血申请单、输血治疗同意书、输血评估表检查结果填写与检验报告单结果不符或三者不一致。

10、输血护理记录无记录或不规范

11、输血记录单输血核对者与执行者无签字

12、输血医嘱时间在输血时间之后

附表：输血病例检查表