耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA共识解读
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，自1961年首次发现以来，其分离率不断增加，2010年我国10省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（CHINET）结果显示，临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中MRSA比例高达51.7%，占革兰阳性球菌的第一位。
MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌（Vancomycin-resistant staphylococcus aureus，VRSA），而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性MRSA感染，防治形势极为严峻。
肺炎是MRSA临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起重视。
一、MRSA肺炎的定义呼吸系统MRSA感染主要有社区相关性MRSA肺炎（Community-associated MRSA Pneumonia，CA-MRSA）和医院相关性MRSA肺炎（Hospital-Associated MRSAPneumonia，HA-MRSA），后者也包括呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）和医疗护理相关性肺炎（Healthcare-Associated Pneumonia，HCAP）。
CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎（Community-acquired MRSA Pneumonia），是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识
《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》解读葛瑛(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科,北京100730) 《中国临床医生》2014 年第42 卷第3 期继2011 年美国感染性疾病学会IDSA 发表了《成人与儿童MRSA 感染治疗的临床实践指南》后,中华医学会也发布了《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》。
发布这一系列指南的背景,一方面是基于目前全球范围内细菌耐药发生率逐年增加的趋势,另一方面也是寻求通过规范临床治疗用药来达到减少或减缓耐药发生的目的。
本文将从耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA) 的流行病学、临床用药及治疗原则等方面对指南进行简要概述。
1 MRSA 及其相关感染的定义携带mecA 基因的金葡菌和( 或) 对苯唑西林MIC逸4mg/ L的金黄色葡萄球菌被定义为MRSA。
小部分MRSA 不携带mecA 基因而是其他的耐药机制。
根据获得地点的不同,MRSA 分为医院获得性( HA-MRSA)和社区获得性(CA-MRSA)。
CA-MRSA 指患者均为社区发病,发病前身体健康,无基础疾患,无医院、医疗机构或护理院等接触史,亦无透析、手术、留臵导管或人工医疗装臵等诱因。
CA-MRSA 感染中80% ~90%为皮肤软组织感染,少数为肺炎、坏死性筋膜炎、骨髓炎、血流感染等[1] 。
HA-MRSA 指在接触医疗护理机构人员之间传播和循环的MRSA 菌株,这些感染发生在医院或医疗护理机构( 医院发病) 或出院后的社区内( 社区发病)。
由于患者和病原菌在医院与社区之间的流动,以及CA-MRSA 定植或感染患者入院后出现医院内暴发,CA-MRSA 和HA-MRSA 之间的界限变得模糊,仅通过临床和流行病学背景上区别存在困难,而需借助微生物分子生物学的表型检测来区分。
2流行病学金黄色葡萄球菌是一种具有较强致病力的革兰阳性菌,能够引起皮肤软组织感染、血流感染及全身各脏器感染。
金黄色葡萄球菌具有共生菌和致病菌双重特性,人鼻前庭是主要的储菌库,约20%的人在鼻部有金黄色葡萄球菌的持续定植,30% 有间歇定植,此外在腋窝、腹股沟和胃肠道等部位皆有定植[2] 。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 检测(荧光PCR法)
汇报人：XX
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荧光PCR法是一种 基于DN聚合酶链 反应的检测方法
荧光PCR法通过荧 强弱来定 量分析DN序列
荧光PCR法具有高 灵敏度、高特异性 、快速、简便等优 点
灵敏度高：能够检测到极低浓度的MRS 特异性强：能够准确区分MRS和其他细菌 快速简便：操作简便，检测时间短 结果准确：检测结果准确可靠，重复性好
护公众健康
灵敏度高：荧光PCR法具有 较高的灵敏度，能够检测到 极低浓度的MRS
特异性强：荧光PCR法具有 较高的特异性，能够准确区 分MRS和其他细菌
快速高效：荧光PCR法具 有快速高效的特点，能够在 短时间内完成MRS的检测
自动化程度高：荧光PCR法 可以实现自动化操作，提高 检测效率和准确性
荧光PCR法在MRS检测中的前景展望：提高灵敏度和特异性，提高检测准确性和 可靠性，降低检测成本，提高检测效率，推动MRS检测技术的发展。
汇报人：XX
临床诊断：用于检 测MRS感染，快速 准确
科研研究：用于研 究MRS的传播、变 异和耐药性
公共卫生：用于监 测MRS的流行病学 和防控策略
食品检测：用于检 测食品中的MRS污 染，保障食品安全
样本类型：血液、 尿液、痰液等
采集方法：无菌操 作，避免污染
保存条件：低温、 干燥、避光
处理方法：离心、 过滤、稀释等
样品采集：采集患者样本，如血液、痰液等
核酸提取：使用核酸提取试剂盒提取样本中的DN或RN
荧光PCR反应：将提取的核酸与荧光PCR反应试剂混合，进行 PCR反应
荧光PCR检测：使用荧光PCR检测仪检测反应产物，判断样本 中是否存在MRS
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读医院获得性感染的重要病原菌。
1961 年在英国发现了首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，之后以惊人的速度在世界范围内蔓延。
据美国疾病控制与预防中心2003 年统计，每年大约数十万人因为感染MRSA 而住院治疗，引起院内感染的金黄色葡萄球菌MRSA 的分离率高达80 % 以上。
MRSA 目前已成为医院内感染重要的革兰氏阳性细菌，并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及异质性耐药的MRSA 。
近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性M RSA ，并且流行范围不断扩大。
我国是MRSA 感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。
事实上，如何面对耐药细菌，甚至是"超级细菌"的挑战，已经成为全球公共卫生领域面临的共同难题。
2011 年1 月美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America , IDSA ) 发布了MRSA感染的治疗指南(以下简称指南) ，就成人及儿童各种MRSA 感染治疗提出推荐意见，以便指导临床更加合理用药。
本文将对照该指南中的具体细节做一解读。
一、成人皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections ,SSTIs) 的治疗近年来皮肤软组织MRSA 感染的发生率明显上升。
对于有服肿形成的皮肤软组织感染，切开引流仍然是最主要的治疗手段。
抗生素治疗推荐用于严重、复杂、难以控制的感染。
由于美国化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中最常见的致病微生物为MRSA ，比例高达59% ，而自-溶血性链球菌的比例仅为2 .6 % ;而非化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中，自-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌的分离率则很高，因此在抗生素选择方面，二者有着明显的区别。
我国皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星、半合成青霉素、头抱菌素敏感，62 .6% 对复方磺胶甲略略(SMZ TMP)敏感。
MRSA是不是MDR？
MRSA是不是MDR？作者：宁永忠（北京市垂杨柳医院）责编：张立国多重耐药菌是感控人、微生物人和临床药学人员都非常关注的焦点。
按照多重耐药菌的定义：对三类或三类以上的抗菌药物（获得性）不敏感称之为多重耐药菌。
那么问题来了，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）只对甲氧西林一种抗菌药物不敏感，怎么就成了多重耐药菌呢？请看细细道来。
NO.1释名1.MRSAMRSA是Methicillin-ResistantStaphylococcus Aureus的缩写，即甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。
四十年代，发现了青霉素耐药[1,2]。
六十年代，出现了MRSA这个词[3]。
MRSA的含义即字面意思。
当然检测用的实验药物，实际用的是苯唑西林（Oxacillin）。
所以也叫苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistantStaphylococcus aureus，ORSA）[4]。
所以，ORSA=MRSA。
只是，ORSA用的少。
MRSA的临床意义，是对除了五代头孢菌素外的所有β内酰胺类耐药。
确定是MRSA感染时，不用β内酰胺类治疗（除了五代头孢菌素）。
MRSA对应的MSSA，即甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。
2.HAMRSA和CAMRSACAMRSA是Community-acquiredmethicillin-resistant Staphylococcus aureus的缩写，即社区获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。
1981年开始报道[5]。
CAMRSA也是community-associatedmethicillin-resistant Staphylococcus aureus的缩写，社区相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。
2003年开始报道[6]。
主要是“获得“这个词太明确具体，现实中常常难以判断。
改为“相关”，有一定的模糊性，适用于更广泛的情况。
对应的，HAMRSA是hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus的缩写，即医院获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗指南
在此，本报选取部分内容进行介绍，并邀请浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红教授进行要点分析及评论。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗指南
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病 因之一。近15年来，社区MRSA（CA-MRSA）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。据统计，2005年，美国共发生 94360例侵入性MRSA感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA感染。
●对于SSTI门诊患者的CA-MRSA经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要时，可同时覆盖B族溶血性链球菌和CA-MRSA，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX或四环素类药物联合β-内酰胺类药 物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。
●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-Ⅲ）。
●对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7~14天。
●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。
●对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI培养（A-Ⅲ）。
指南推荐
CA-MRSA SSTI
●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培）。
MRSA
NICU常见感染
国内文献报道： 革兰阴性菌占主导地位，前三位是肺炎克雷伯菌、铜
绿假单胞菌、表皮葡萄球菌
国外文献报道： 早期败血症常见细菌有B族溶血性链球菌、大肠杆菌；
晚期败血症常见细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、 绿脓杆菌。MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）已成为 主要目标。MRSA的检出率高且呈上升趋势，且耐药严重， 患者发病率和病死率高。
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
新生儿MRSA感染的治疗
新生儿脓疱病 足月新生儿及婴儿轻度局限性疾病，推荐局部莫匹罗星治疗
(CⅢ) 早产儿或低出生体重婴儿局限性疾病，及足月儿较大范围感染(
包括多部位感染)，推荐万古霉素或克林霉素静脉给药，直到菌 血症清除(AⅡ) 新生儿MRSA脓毒症 万古霉素静脉给药(AⅡ) 非血管内感染时可选用利奈唑胺或克林霉素治疗(BⅡ)
10% -
77% 40% 40%
-
利奈唑胺 60% 70% 450% 104% 94% 61% 55%
血液学指标降低† 的患者(%)
血小板减少不良事件分析
• 全部入选研究患者安全性分析结果显示：利奈唑胺血小板减少不良事件发生 率与万古霉素相当；且在正常治疗剂量内可接受
在14天规范疗程内， * 无需特别担心血小板问题
肺炎的治疗 利奈唑胺口服生物利用度高达100% 利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
其他抗菌药物
药物名称 利福平
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发﹝2011﹞5号）中多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）的定义为：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
一、常见多重耐药菌1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)二、多重耐药菌判定标准在2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于MDR(multidrugresistant)、XDR(extensivelydrugresistant)、PDR(pandrugresistant)术语国际标准化建议（草案）的基上，Magiorakos等专家正式发表了MDR（多重耐药）、XDR（泛耐药）、PDR（全耐药）耐药菌暂行标准定义。
1.葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表1。
1.1 MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.2 XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.3 PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。
2.肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表2。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphyloco_ ccus aureus ,MRSA）感染的流行，已经成为严重的临床及公共卫生问题。
自1961年首次发现MRSA以来［1］，MRSA的分离率逐年增加，已成为医院感染重要的革兰阳性细菌，并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及异质性耐药MRSA细菌。
近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Community-acquired MRSA，CA-MRSA），并且流行范围不断扩大。
我国是MRSA感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。
因此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部和《医学参考报•感染病学频道》编辑部组织国内部分专家，遵照循证医学的原则（见表1）［2］，对近年来MRSA的流行病学、耐药机制、新药研究和临床治疗的最新文献进行分析整理，经专家委员会反复讨论通过，最终形成本《共识》，以期为我国MRSA感染的防治提供指导。
由于我国不同地区、不同医院和科室内的细菌耐药和流行情况差距较大，本《共识》可能不尽适应，建议根据当地的资料进行调整。
表1 数据类型相应的循证医学证据等级质量指标证据类型证据水平Ⅰ至少具有一项以上良好随机对照试验的证据Ⅱ单项随机试验或非随机的实验研究结果Ⅲ病例报道研究或专家推荐意见推荐级别A 很好的证据支持推荐B 中等的证据支持推荐C 较弱的证据支持推荐一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相关术语1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金黄色葡菌球菌株，称之为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。
MRSA对目前已经批准的所有β-内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。
2.医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指在接触医疗护理机构的人员之间传播和循环的MRSA菌株，称之为医院获得性MRSA （Hospital-acquired MRSA，HA-MRSA）或医疗保健相关性MRSA （Health-care associated MRSA，HA-MRSA）。
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识一、本文概述《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》是一份旨在总结和指导我国多重耐药菌医院感染预防与控制实践的重要文件。
多重耐药菌（MDR）的出现和传播已成为全球范围内医院感染的严重问题，对我国医疗卫生系统构成巨大挑战。
本文概述将简要介绍共识的背景、目的、主要内容和结构，以期为读者提供一个清晰、全面的理解框架，为后续深入阅读和实际应用打下基础。
本文将回顾多重耐药菌感染的现状和趋势，分析我国在这一领域面临的挑战和问题。
在此基础上，阐述制定《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》的必要性和紧迫性，强调共识对于指导临床实践和提升医院感染防控水平的重要意义。
本文将介绍共识的主要内容和结构。
共识将围绕多重耐药菌医院感染的预防与控制策略展开，包括但不限于监测与报告、隔离措施、抗菌药物使用、手卫生、环境消毒、患者教育等方面。
共识还将关注特定类型多重耐药菌（如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）的防控要点，以及特殊人群（如老年人、儿童、孕妇等）的感染防控策略。
本文将强调共识的实用性和可操作性，提出如何在实际工作中应用共识的建议和措施。
通过广泛宣传和培训，提高医务人员对多重耐药菌感染防控的认识和重视程度，促进医院感染防控工作的规范化、科学化和精细化。
鼓励医疗机构根据自身情况制定具体的实施方案和细则，确保共识的有效实施和持续改进。
二、多重耐药菌的定义与分类定义：多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organisms，MDROs）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
这些抗菌药物通常包括抗假单胞菌青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类、四环素类和氯霉素等。
分类：多重耐药菌的分类主要基于其耐药机制和涉及的抗菌药物种类。
常见的多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：对甲氧西林和其他所有β-内酰胺类抗生素耐药的金黄色葡萄球菌。
MDROS 定义
多重耐药菌定义
一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）: 细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏试验结果为甲氧西林耐药（R）。
二、万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌（VISA）:细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏试验结果为万古霉素中介（I）。
三、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）:细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏试验结果为万古霉素耐药（R）。
四、耐万古霉素肠球菌（VRE）：细菌培养结果为肠球菌，药敏试验结果为万古霉素耐药（R）。
五、产ESBLs细菌：细菌培养阳性，药敏结果中ESBLs 阳性。
六、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）：细菌培养结果为肠杆菌科细菌，药敏试验结果为亚胺培南耐药(R）。
七、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）：细菌培养结果为铜绿假单胞菌，药敏实验结果为对五大类抗生素均耐药。
五大类抗生素包括：头孢菌素类（如头孢他啶）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类（如环丙沙星）和氨基糖苷类（如阿米卡星）。
八、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRA）：细菌培养结果为鲍曼不动杆菌，药敏试验结果为对五大类抗生素均耐药。
五大类抗生素包括：头孢菌素类（如头孢他啶）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类（如环丙沙星）和氨基糖苷类（如阿米卡星）。
九、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.MRSA对目前已上市的的所有β-内酰胺类抗生素耐药。
对庆大霉素、克林霉素、大环内酯类和左氧氟沙星等抗菌药物的耐药率基本上都在80%左右，对复方磺胺甲噁唑和利福平的耐药率低于50%。
尚未发现对万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素、利奈唑胺耐药或中介的分离株。
一、常用MRSA治疗药物对于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA 肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。
1. 万古霉素：目前依然是治疗MRSA感染的一线治疗药物。
成人剂量：通常为1g（或15～20mg/kg），静脉用药，1 次/12h，要求谷浓度达到15～20mg/L（AUC/MI C≥400）。
2. 去甲万古霉素：是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当。
成人剂量：0.8～1.6g/d，静脉用药，分2～4次给药。
儿童16～32mg-1/kg·d-1，静脉用药，分2次给药。
3. 替考拉宁：其特点与万古霉素类似，需要给予负荷剂量。
成人剂量：负荷剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/12h，连用3个剂量；维持剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/d。
儿童剂量：2个月以上的儿童，负荷剂量为10mg/kg，静脉用药，1次/12 h，连用3个剂量。
维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，静脉或肌肉注射，1次/d。
4. 利奈唑胺：具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高（90%）。
成人剂量：600mg，静脉或口服，1 次/12 h。
12 岁以下儿童剂量为10mg/kg，静脉或口服，1 次/8 h，总剂量不超过600mg/次。
MRSA肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为7～21d，但一般不推荐短疗程。
如果同时有心内膜炎和（或）骨髓炎，疗程需要4～6周。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识（简介）
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识（简介）一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相关术语１．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金黄色葡菌球菌株，称之为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。
MRSA对目前已经批准的所有β内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。
２．医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指在接触医疗护理机构的人员之间传播和循环的MRSA菌株，称之为医院获得性MRSA 或医疗保健相关性MRSA。
HAMRSA可以出现在医院或医疗护理机构内（医院发病）或出院后发生在社区内（社区发病）。
３．社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：分离自社区感染患者的一种新型MRSA菌株，其细菌耐药及临床特点等与以往医院获得性MRSA有明显不同，将这种MRSA称为社区相关性MRSA （CAMRSA）或社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌。
CAMRSA大多仅对β内酰胺类抗菌药物耐药，而对非β内酰胺类抗菌药物敏感，主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血症。
CAMRSA感染的诊断标准：（１）MRSA分离自门诊或入院48ｈ内的患者；（２）该患者在１年内无住院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史；（３）无长期留置导管或人工医疗装置；（４）无MRSA定植或感染的病史。
由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，CAMRSA可由患者带入医院并可以导致医院暴发，医院获得性MRSA也可以由MRSA感染或定植的患者带到社区并引起传播。
目前仅依据临床和流行病学来区分两者是困难的，而进行MRSA遗传类型和表型检测有助于二者的鉴别。
二、MRSA耐药机制MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂，包括染色体介导的固有耐药、质粒转移的获得性耐药、主动外排泵的作用等，概况起来主要通过以下四个方面的改变导致耐药(略)。
五、MRSA常见感染的治疗由于医院获得性MRSA的分离率高，几乎都是多重耐药，尤其在ICU和烧伤科等。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识(简介)
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识（简介）全网发布：2011-12-13 16:17 发表者：张文东(访问人次：1171)一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相关术语１．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金黄色葡菌球菌株，称之为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。
MRSA对目前已经批准的所有β内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。
２．医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指在接触医疗护理机构的人员之间传播和循环的MRSA菌株，称之为医院获得性MRSA或医疗保健相关性MRSA。
HAMRSA可以出现在医院或医疗护理机构内（医院发病）或出院后发生在社区内（社区发病）。
３．社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：分离自社区感染患者的一种新型MRSA菌株，其细菌耐药及临床特点等与以往医院获得性MRSA有明显不同，将这种MRSA称为社区相关性MRSA（CAMRSA）或社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌。
CAMRSA大多仅对β内酰胺类抗菌药物耐药，而对非β内酰胺类抗菌药物敏感，主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血症。
CAMRSA感染的诊断标准：（１）MRSA分离自门诊或入院48ｈ内的患者；（２）该患者在１年内无住院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史；（３）无长期留置导管或人工医疗装置；（４）无MRSA定植或感染的病史。
由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，CAMRSA可由患者带入医院并可以导致医院暴发，医院获得性MRSA也可以由MRSA感染或定植的患者带到社区并引起传播。
目前仅依据临床和流行病学来区分两者是困难的，而进行MRSA遗传类型和表型检测有助于二者的鉴别。
二、MRSA耐药机制MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂，包括染色体介导的固有耐药、质粒转移的获得性耐药、主动外排泵的作用等，概况起来主要通过以下四个方面的改变导致耐药(略)。
五、MRSA常见感染的治疗由于医院获得性MRSA的分离率高，几乎都是多重耐药，尤其在ICU和烧伤科等。
MRSA
选择性压力造就了耐药株!
• 抗菌药使用过多-包含人和牲畜 • 天然耐药的本性：
• 绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素泵出机制及低吸收 所致
• 自发性DNA突变和耐药基因传递
• 后者最常见，造就了多重耐药性
7
2014年《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》
2014年4月，《The Clinical Respiratory Journal》杂志发表了亚洲十 余知名专家共同合作完成的“亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性 肺炎诊疗共识”
万古霉素MIC值变化使院内肺炎治疗更为复杂
与MIC＜1.5ug/mL相比，万古 霉素MIC≥1.5ug/mL时与 MRSA感染病死率显著相关 （P＜0.01）
与MIC = 1.5ug/mL相比，万 古霉素MIC≥2ug/mL时与 MRSA感染病死率显著相关 （P＜0.01）
Haque N, et al. Chest. 2010;138:1356-1362.
分类
• (1) 根据色素、生化反应等分类: 分为金黄色葡萄球菌( S . aureus )、表皮葡萄球菌( S . epidermidis) 和腐生葡萄球菌 ( S . saprophyticus) 3 种。 • (2) 根据DNA 相关程度分类: 分为32 种。 • (3) 根据有无血浆凝固酶分类: 分为凝固酶阳性与凝固酶阴性两 类。
万古霉素
利奈唑胺
中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414
利奈唑胺在各种组织中均具有良好的穿透率
组织/体液 骨 万古霉素 7-13% 替考拉宁 50-60% 利奈唑胺 60%
脑脊液
上皮细胞衬液
0-18%
多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的定义
二、临床具体耐药细菌的定义标准
（四）耐药金黄色葡萄球菌的定义标准
1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 金黄色葡萄 球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为 MRSA，MRSA对全部β-内酰胺类、包括碳青霉烯类和 加酶抑制剂均耐药，即为MDR。
2、金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药， 仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。
17类包括多黏菌素和替加环素全部耐药的细菌为pdr15类全部耐药二临床具体耐药细菌的定义标准?四耐药金黄色葡萄球菌的定义标准耐甲氧西林金黄色葡萄球菌?1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌mrsa金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林苯唑西林或头孢西丁耐药称为mrsamrsa对全部内酰胺类包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药即为mdrs金黄色葡萄?2金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药仅对糖肽类和利奈唑胺敏感为xdr
谢谢
二、临床具体耐药细菌的定义标准
（一）耐药肠杆菌科细菌的定义标准
1、肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头 孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL,或对任 何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR。
2、肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或 氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅 对多黏菌素和替加环素敏感，为XDR
但是仍有一些特定的耐药情况无法区分，如革 兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感、革 兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感与全 部抗菌药物都耐药有所区别，因此在MDR与 PDR之间又引入XDR的概念。
在耐药程度上，有专家提出“广泛耐药”比 “泛耐药”更为严重，应该用XDR代表全部耐 药，PDR介于MDR与XDR之间，但更多的国内 外专家倾向于PDR代表全部耐药。
二、临床具体耐药细菌的定义标准
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检出率(%)
MRSA普遍存在于多个科室
• 研究结果显示：MRSA普遍存在于所有相关科室，其中在ICU检 出率最高，达29.8%
从华西医院2003-2007年住院患者中分离1478株MRSA，分析其临床分布及耐药情况
郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4
MRSA感染危害严重，患者病死率更高
归因总增加费用: $27,083
更高的死亡率 更多的治疗费用 更需要初始合理
经验性治疗
Blot SI et al, Arch Int Med 2002;162:2229-35.
万古霉素的大量应用导致 金黄色葡萄球菌耐药现象日益严重
• 世界每年万古霉素的需求量总 计约20-25吨；美国每百万张病 床万古霉素使用量为8.0吨1
CA-MRSA在全球广泛传播
• 近十年，新的MRSA菌株出现——CA-MRSA
• 特异性克隆，不同于在医院通常所见 • SCCmec 类型IV• • 对许多抗生素易感 • 产毒(Panton-Valentine•杀白细胞素)
• 无患MRSA风险的健康人群中暴发 • 通常会引起化脓性皮肤感染 • 通过亲密的身体接触传输
早期有效的抗生素治疗(6h黄金时间)有效提高患者生存率
• 低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% • 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%
生存率
死亡风险
Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
时间(小时)
常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)
• 近年一些欧洲国家、美国先后制订有关MRSA专题的指南，但目前国内 尚缺少基于充分临床实践(循证医学)证据的治疗MRSA感染的指南或专 家共识可供参考
中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致
使用多位基因序列分析法(ST)对MRSA进行分型，点状线 代表可能的传播途径,+表示 PVL阳性，-表示PVL阴性
1.Chambers HF. N Engl J Med. 2005;352(14):1485‐1487; 2.Fridkin SK. Et al N Engl J Med. 2005;352(14):1436‐1444 3.Weber JT. Clin Infect Dis. 2005:41(suppl 4);S269‐S272. 4.R. Leclercq et al. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 224–231.
– 35%用于预防、32%用于经验 治疗、33%用于感染症治疗
• 我国临床广泛使用的糖肽类抗 生素主要有
– 万古霉素、去甲万古霉素、替 考拉宁
• 随着万古霉素的广泛应用，金黄色葡萄球菌 (包括MRSA)不仅出现MIC值高漂现象，同时 还出现了大量对万古霉素耐药的菌株2-4
我国糖肽类药物使用量逐年增加1
上海 华山 医院
武汉 同济 医院
重庆 医科 大学 附属 第一 医院
上海 瑞金 医院
安徽 医科 大学 附属 第一 医院
甘肃 省人 民医 院
新疆 医科 大学 附属 第一 医院
昆明 医科 大学 附属 第一 医院
浙江 医科 大学 附属 第一 医院
北京 协和 医院
上海 儿童 医院
复旦 大学 附属 儿童 医院
2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌 药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴 性菌34282株，占71.6%。
CA-MRSA:
原本许多非β-内酰胺抗生素易感
基因上有别于HA-MRSA
包括SCCmec•IV•和PVL
进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐 药株，社区传播能力更强
于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以β-内 酰胺为经验性处方已不再是审慎的；需要进 行临床试验，以评估治疗方案，才可以在指 南中推荐
Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178–184
国内
我国MRSA检出率较高
• 2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡 萄球菌中，其平均检出率为51.7%
检出率(%)
北京 医院
广州 医科 大学 附属 第一 医院
众多因素导致患者易发生MRSA感染
MRSA感染的高危因素
• 老年 • 入住ICU 和护理院 • 人工机械通气 • 留置导管 • 广谱抗生素和激素应用 • 肠外营养 • 透析 • 手术后伤口感染 • 毒品注射等
CA-MRSA感染的高危因素
• 环境拥挤 • 个人卫生差 • 年龄2 岁以下或65岁以上 • 军人、运动员、教养所及避难所人员 • 罹患流感后 • CA-MRSA寄殖者或与之有密切接触者 • 抗菌药应用等
患者发病及死亡的重要原因
Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
中国MRSA感染治疗策略 —专家共识解读
• 20 世纪80年代后医院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(ＭRSA) 感染逐年 增多，该菌成为医院感染的主要病原菌之一。MRSA对所有β内酰胺类 抗生素耐药，并对大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物多 数耐药，导致该菌所致感染治疗困难，病死率高
• 长期以来，万古霉素是治疗MRSA 感染的金标准，1996年日本首次报道 了万古霉素不敏感株，2002年美国报道首例万古霉素耐药株，此后全球 报道万古霉素不敏感株或耐药MRSA不断增多
• 针对以上情况，近年来新的抗MRSA 感染药物的研发已取得不少进展，如已有市 售的利奈唑胺、达托霉素、替加环素、特拉万星、头孢洛林等。体外药敏试验结 果显示，这些新的抗MRSA药物具有良好抗菌活性。上述新品种治疗MRSA 感染 疗效和安全性尚需积累更多的临床资料作出评价
• 为此专家组一致认为针对目前MRSA感染诊治面临的困难和挑战以及应对策略和 措施需要进行全面评估，并达成一定共识，以期为改善和提高MRSA感染的诊治 水平提供参考
的研究结果显示：3例hVISA(13.6%)
VISA：万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌 VRSA：万古霉素耐药金黄色葡萄球菌
2.Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:788-94 4.Khosrovaneh A et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1328-30.
MRSA占金黄色葡萄球菌百分比
全球MRSA检出率呈逐年增加趋势
• ZAAPS耐药监测结果显示：MRSA检出率呈逐年上升趋势，由2006 年39.8%升至2008年的41.9%1-3
1、2006年对16个国家4216株G+球菌进行的耐药监测结果。 2、2007年对23个国家5591株G+球菌进行的耐药监测结果。 3、2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G+球菌进行的耐药监测结果。 1.Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2007;59:199-209. 2.Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;61:191-201. 3.Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;65:404-413.
专家组于7月24日在北京再次开会讨论初稿，据 此形成了修改稿，并经多次交流、反复修改和 相互审阅后形成本文，供各科医师在临床实践 中参考
中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414
主要内容
• MRSA流行病学特点 • MRSA感染的治疗
中华医学会感染与抗微生物治疗高峰论坛：甲 氧西林耐药金葡菌感染的治疗策略于2011年４ 月17日在长沙举行。60余位来自感染科、呼吸 科、血液科、重症医学、皮肤科、普外科、烧 伤科、肾病科、儿科等临床学科及医学检验科 的资深专家就甲氧西林耐药金葡菌感染的病原 诊断和治疗的相关问题进行了广泛深入讨论， 拟定了“甲氧西林耐药金葡菌感染的治疗策 略———专家共识”的内容纲要
100
95万支
0
2002-03-04年
2004年总用量
1./news/news/show.php?id=57612 3.CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 5;51:565-7
1996年日本首次发现VISA 2002年美国发现8例VISA、1例VRSA 2004年一项对22例MRSA菌血症患者
中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414
MRSA对常见抗菌药物耐药严重
• MRSA对目前已经上市的所有β-内酰胺类抗菌药物耐药 • 研究显示，MRSA对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上