全科医生接诊头晕患者的要点及诊断思路

头晕是一组包含多种症状的症状群，不能将之视为单纯或特定的症状。同样，导致头晕症状的病因机制也是丰富和多样的，需要全面评估和判断。由于我国全科医学发展缓慢和落后，专科医师又仅局限于本专业狭小的领域，导致大量头晕患者的诊断错误和治疗无效，临床正确诊治率极低，患者满意度极差。然而，有效治疗的前提应该是正确的诊断，故而明确患者头晕的诊断是广大全科医生必须掌握的基本功。

头晕接诊的要点

头晕症状的定义和分类目前，对头晕的主流认识和定义仍然是按照drachman等1972年的方法，将头晕定义为非特异性的症状，包括了眩晕、晕厥前、失衡和非特异的头重脚轻等4种症状。虽然2009年国际barany协会参考国际头痛学会的模式推荐了前庭性症状的分类，但存在实际操作使用不够方便的问题，同上也未被广泛验证和推广。

头晕的问诊按照上述的头晕和眩晕定义，接诊医师应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。

通过病史问询，医生应首先明确患者的头晕诉说到底是什么。①眩晕，是感到周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或是自身旋转感；②失衡，是患者有不稳感，尤其是行走和站立时；③晕厥前，是患者感到站立不住或欲倾倒，多伴有眼前发花、黑?、四肢无力、心慌、出冷汗等；④头重脚轻及其他非眩晕性的头晕最缺乏特异性，总体上应该是患者感到视空间定位困难，有“腾云驾雾”或“不踏实”的感觉。重要的是需要将头晕与头胀（属于头痛范畴）、“脑子不清醒”或“头昏沉’’（属于精神症状）相区分。

头晕症状特点的问询许多病因均可导致头晕，但各种病因所引起的头晕症状在发作频率、症状持续时间、诱发因素方面存在明显的差异（见表1），是鉴别诊断的要点，必须全面问询和了解。

头晕伴随症状的问询不同病因因损害部位不同，所导致的头晕症状容易伴随有不同的其他症状，是诊断和鉴别诊断的要点。如：前庭中枢性病变（累及小脑、脑干或半球），容易伴随其他神经系统功能损害的症状和体征，而不伴其他神经症状的单纯头晕或眩晕者则极少，同样，伴随其他神经系统或耳科症状者，则基本不应考虑为前庭周围性病变。因此，问诊中要对可能的病变部位的相关症状进行全面问询。

头晕患者个人史的问询头晕、眩晕是多种病因导致的异质性的症状，因而患者的个人医学史非常重要，必须问询。如对慢性头晕患者，必须问询睡眠、心境、情绪等情况；对老年头晕患者必须问询系统疾病病史和用药情况；对晕厥前患者必须问询心脏病（心衰、心律失常等）、服用降压药、糖尿病、贫血等情况；对失衡症状者必须了解眼科及神经系统疾病史。

头晕诊断思路要点

头晕症状的定位诊断虽然我们通过病史问询，可以将多数的头晕症状予以分类，但临床上，由于医生缺乏问询经验或患者的不理解和不合作（非常多见），不少患者的头晕症状还是无法正确分类。对此，必须明确患者的症状描述可能是不可靠的，而且患者也可以同时有多种症状，切勿机械地分类。

通常认为，眩晕症状主要来源于前庭系统（包括内耳的前庭周围和脑干等的前庭中枢结构）障碍；失衡症状主要来源于神经感觉系统（视觉、深感觉、小脑脑干等）障碍；晕厥前症状主要来源于心血管系统障碍；非特异的头重脚轻症状主要来源于精神障碍、药物不良反应或系统疾病。但应注意，症状并非与病因一一对应，病因与症状间存在较多的重叠，如：前庭性偏头痛患者可以同时有持续眩晕、位置性眩晕、不稳或非旋转性的头晕；良性发作性位置性眩晕可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；后循环的短暂性脑缺血发作或梗死可以是眩晕，也可只是头晕。同一症状可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。

头晕症状的定性诊断通过病史和症状分析，可以鉴别90%的眩晕与非眩晕的头晕，也能区分70%～80%的头晕病因。为使全科医生能在日益繁忙的临床工作中快速识别和诊断常见的头晕和眩晕疾患，国内外发表了多种头晕诊断流程和指南，值得参考。2009年，中华内科杂志刊登的《头晕诊断流程建议》，见图1。

眩晕是最常见的头晕，其中前庭周围性病因多见（约占70%～80%），主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因中除前庭性偏头痛常见外，其他病因（如后循环梗死或短暂性脑缺血发作、肿瘤、脱髓鞘等）均很少见。

失衡的主要病因是视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。

晕厥前主要病因是体位性低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。

头重脚轻则与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、药物不良反应和内科疾病有关。不伴有其他症状和体征的慢性头晕（慢性主观性头晕）的最主要病因是焦虑和抑郁障碍。

我国广大全科医师最容易犯的诊断错误是不能掌握上述的常见头晕和眩晕病因，反而将学术界已经淘汰或不认同或极少见的情况当作常见病因，如椎-基底动脉供血不足、颈椎病或颈性眩晕。

正确掌握头晕的体检方法对头晕和眩晕患者的体检非常重要，尤其是床边检查，从事头晕和眩晕诊治的全科医师必须掌握。相关内容本期有专门的论述，在此不再赘述。简而言之，医师在结束问诊后，必须予以基本的体格检查，如生命体征、心律、体位血压等。要开展相关的神经耳科检查，包括眼震、听力、共济运动、步态等，位置诱发试验（如dix-hallpike 试验）可以即刻诊断最常见的眩晕（良性发作性位置性眩晕），甩头试验可以很好地鉴别中枢性与周围性急性前庭病变。

正确掌握头晕的辅助检查已有大量研究显示，不加区分地予以头晕患者各种检查（尤其是颈椎、头、颈部血管的各种影像学检查），几乎不能帮助诊断（诊断率不及1%），反而明显干扰诊断思路。因此，辅助检查的目的只能是证实临床的诊断假设并排除其他重要的疾病。

在我国，最大的问题是全科医师对头晕和眩晕几乎没有任何临床诊断方向，只期望辅助检查能提供诊断信息。但因缺乏对影像学发现（诊断支持率极低、无关病变发现率极高）的正确

理解，使得患者统统被诊断为颈椎病、颈动脉粥样硬化、多发腔隙性脑梗死或脑供血不足等，不仅没有正确诊断，反而伤害患者和浪费资源。

小结

全科医师在诊治头晕患者中，必须明确以下几点内容：头晕症状的分类，头晕诊断中问诊技巧和重要性，床边检查非常方便和重要，影像学辅助检查很少能帮助诊断，开展检查必须有针对性。