腹膜透析相关感染的诊治原则

大肠杆菌、克雷 伯杆菌、变形杆 菌、嗜麦芽窄食 单胞菌
单一G-菌
其他单一G-杆菌
嗜麦芽窄食单胞菌 联合使用2种机制不同的 敏感药物（首选口服复 方新诺明） 评估疗效，第3-5天复 查透出液白细胞和培养

由接触污染、导 管感染、便秘、 憩室炎 / 结肠炎等 引起
根据药敏选择抗生素
评估疗效，第3-5天复 查透出液白细胞和培养

导管出口处和隧道感染的处理

革兰氏阳性菌感染：口服耐 β-内酰胺酶青霉素或一 代头孢。 耐甲氧西林的金葡菌：万古霉素。 愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染：加 用利福平600mg qd。 绿脓杆菌出口处感染：喹诺酮类药物。 治疗须持续到外出口完全正常，疗程至少两周。


腹膜炎的诊断标准
好转： 继续治疗 疗程14-21天
合适的抗生素 治疗5天无改善： 拔管
好转： 继续治疗 疗程21-28天
多种细菌混合感染腹膜炎

多 种 G+ 菌 混 合感染通常由 接触污染或导 管感染引起， 预后较好。
0-6 小 时 6-8 小 时
G+菌： 第一代头孢或万古
G-菌： 第三代头孢或氨基糖甙类
决定下一步治疗方案 收治入院或确定随访时间 等待培养和药敏结果
后续治疗

一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素。 对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的 剂量要增加25%


疗程至少2周，重症腹膜炎疗程3周。
出口处感染
隧道感染

定义：导管出口处上方2.5 cm以上，沿着导管的皮肤出 现红、肿、热、痛，出口处可能有分泌物流出，细菌培 养阳性。 隧道感染通常与出口感染并存。


隧道感染可能出现红肿或隧道的触痛，但是通常临床症 状隐匿，需通过B超检查才能发现。
隧道超声提高隧道感染的检出率

隧道感染可引起腹膜炎，有时临床表现隐匿 腹透管隧道超声检查， 显著提高隧道感染的检出率
革兰氏涂片阴性，暂不治疗
经验性治疗的原则

联合治疗
必须覆盖G+菌和G-菌

药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果 用药途径：腹腔内使用
间断用药时，抗生素留腹>6h 一代头孢建议持续用药
经验性治疗的流程
尽早开始腹腔内应用抗生素 留腹至少6h 覆盖G+菌和G-菌 药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果

注意与胃肠道穿孔的鉴别！
透出液混浊的鉴别诊断
化学性腹膜炎
嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎




血性腹水
腹腔内恶性肿瘤 乳糜腹水 干腹患者的引流液
处理步骤
Step 1：初步诊断 症状和体征 透出液白细胞计数和分类 透出液涂片革兰氏染色 透出液培养＋药敏 评估出口处和隧道，若有分泌物送培养 Step 2：紧急处理（如非常浑浊或腹痛剧烈，冲洗） Step 3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规 报告） Step 4：根据疗效和药敏结果 选择最终治疗方案
虽然腹膜炎发生率已明显下降，但是

仍是导致腹透技术失败和拔管的首要原因
16% -18% 拔管

引起住院率增加
CANUSA研究 23％的住院原因

重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能
重症腹膜炎超滤衰竭常见

导致死亡率增加
腹膜炎是腹透患者的严重并发症！
腹膜炎感染途径
5
1
3
2
4
出口处感染的诊断
腹膜透析相关感染的诊治原则
内 容
腹透相关感染的趋势
出口和隧道感染的诊治 腹膜炎的诊断 腹膜炎的规范治疗


二十年来，腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降
565例腹透病人 1145 病人年，693次腹膜炎，1986-2004Fra Baidu bibliotek

1 0.8 腹 膜 炎 事 0.6 件 （ 每 0.4 病 人 年 ） 0.2 0 1986-1990 1991-1995 1995-2000 2001-2004
不伴导管感染： 链球菌疗程14天 肠球菌疗程21天
伴导管感染： 考虑拔管 疗程21天
金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌

严重的腹膜炎 多由导管感染引 起，也可由于接 触污染 由导管感染引起 的需拔管
继用G+敏感药物 停用G-药物；评估导管感染
MRSA使用万古霉素或替考拉宁； 加用利福平口服5-7天 评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养
需拔管
不伴导管感染 伴导管感染 拔管
联合使用2种机制 不同的敏感药物 评估疗效，第3-5天复查 透出液白细胞和培养
好转： 继续治疗 疗程至少21天 无好转： 重新培养并评估 合适的抗生素治 疗5天无改善： 拔管

两种抗生素
继续口服或静脉抗 感染治疗至少2周
其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎

标本留取

嘱患者将混浊的透出液带来 留腹时间短时，透出液白细胞可能<100/mm3 ，若中性>50 %仍考虑腹膜炎 干腹患者可予1L透析液留腹1～2小时，引流后送检 可疑患者应将腹透液留腹至少2小时后送检


不能及时送检时，将混浊透出液保存于4℃
减慢细菌增殖 避免白细胞杀灭细菌
标本处理
Perez-Fontan et al. PDI 2005. 25: 274-284
亚太地区腹膜炎发生率也显著下降
腹透相关腹膜炎感染率在阶段时间内下降的百分比
Japan [1,2] 1980-2005 Hong Kong 1996-1999
[3,4]
Malaysia [5] 2000-2005
Korea [6] 1995-1999

好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道 感染、腹腔脓肿、导 管细菌定植等诱因
无好转： 重新进行培养并评 估病情 合适的抗生素治疗5 天无改善： 拔管
不伴导管感染： 疗程至少21天
伴导管感染： 拔管 至少3周后重置管
培养阴性的腹膜炎

培养阴性率应<20%
透出液培养第1-2天阴性
继续治疗
如第3天仍阴性： 评估疗效，复查透出液白细胞
好转： 继续初始治疗， 疗程14天
培养阳性
无好转： 特殊培养排除少见致病原 考虑真菌感染
培养阴性
好转： 继续治疗， 疗程14天 治疗5天无好转： 拔管 拔管后继续治疗 至少14天
根据培养选择抗 生素及疗程
铜绿假单胞菌腹膜炎
假单胞菌属

严重腹膜炎 多由导管感染引起
仁济腹透患者技术失败原因

2000-2004，随访至2006 240例患者
Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8
仁济腹透患者死亡原因
Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8

通常轻症 疗效好

可形成生物膜导致 复发性腹膜炎
更换导管
不伴导管感染： 疗程14天
伴导管感染： 考虑拔管 疗程14-21天
链球菌或肠球菌

接触污染、消化道炎症 、腹腔脓肿、出口处或 隧道感染等引起 链球菌腹膜炎预后好 肠球菌腹膜炎较重 氨苄西林腹腔内连续用 药治疗
肠球菌或链球菌 停用经验性治疗药物 连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类 氨苄西林耐药使用万古 VRE使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺

定义：导管出口处周围 2.5cm 内，出现红、肿、热、痛
及分泌物，分泌物细菌培养阳性。
出口评分系统
0分 肿胀 痂皮 充血 疼痛 引流物 无 无 无 无 无 1分 只有出口，<0.5cm <0.5cm <0.5cm 轻微 浆液性 2分 >0.5cm和/或隧道 >0.5cm >0.5cm 严重 脓性
出口处评分4分或4分以上认为有感染。脓性分泌物，即使是单有脓性分泌物， 也足以诊断感染。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。
腹膜炎发生率逐年下降
澳大利亚新西兰透析移植登记 1588 病人年，2073次腹膜炎，25年 腹膜炎发生率从6.5 → 0.35 次/病人年

2.3 → 0.47 次/病人年
Brown F, et al. PDI 2007;27:565-574
透析相关感染的住院率（USRDS 2010）
Period prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort.
具备下列三项中的一项为疑似，二项即可诊断。

有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液混浊、腹
部压痛和/或反跳痛。

CoNS腹膜炎腹痛较轻 链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重

透出液白细胞>100/mm3 ，中性>50%。 革兰氏染色及细菌培养阳性。
腹透患者腹痛的鉴别诊断

注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠 炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肾绞痛、女性 盆腔炎等
下降百分比
42%
63%
38% 57%
腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关7,8
1. Ota K et al. Kidney & Dialysis 1991; 30: 103-111 2. Imada A. Jap Soc PD XI, 2005: p85. 3. Li PK et al. PDI 1996; 16 Suppl 1: S368-70 4. Li PK et al. AJKD 1999, 33(3): 535-40 5. 13th Report of the Malaysian Dialysis & ransplant Registry 2005. National Renal Registry 2006; ISSN 1675-8862. 6. Ahn CR et al. J Korean Soc Nephrol 2001; 20: 683694. 7. Strippoli GF et al. JASN 2004; 15: 2735-2746. 8. Daly CD et al. NDT 2001; 16:341-374 ；
上海第二医科大学学报 2004;24(3):195-198
导管出口处感染和隧道感染的处理

最严重和常见：金葡菌和绿脓杆菌。


经验性治疗抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。
如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱 也要覆盖这种细菌。 严重出口处感染，每天用高渗性盐水纱布缠绕在导 管周围15分钟，每天一到两次。

评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养
无好转： 重新进行培养并评 估病情 合适的抗生素治 疗5天无改善： 拔管

肠球菌加用氨基糖甙类
耐万古的肠球菌用氨苄 西林、利奈唑胺、达托 霉素或奎奴普丁 / 达福 普汀
好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道 感染、腹腔脓肿、导 管细菌定植等诱因
凝固酶阴性的葡萄球菌

多由接触污染引起
评估操作
凝固酶阴性的葡萄球菌
继用G+敏感药物 停用G-药物 评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养 好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道 感染、腹腔脓肿、导 管细菌定植等诱因 无好转： 重新培养并评估病情 合适的抗生素治疗5天无 改善： 拔管

2005年：
必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。 革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌
用三代头孢或氨基糖甙类药物。

2010年：
万古霉素或头孢菌素+三代头孢或氨基糖甙类
经验性治疗的原则
治疗时机

典型的腹膜炎必须立即开始治疗
只有透出液浑浊而没有其他症状的患者
等待细胞计数、分类和革兰氏涂片结果（2-3h） 如白细胞计数无增加，分类中不以中性粒细胞为主，

培养阴性率应<20%。 在血培养瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培养阴性率 为20%。 理想培养技术：将50mL透出液3000g离心15分钟，沉淀 物加入3-5mL无菌生理盐水悬浮，分别接种到固体培养 基和血培养基中。培养阴性率< 5%。

提高致病菌检出的阳性率

用药前进行培养 尽早送培养（<6h）
注入血培养瓶后，置于37℃

腹透液在腹腔保留4h以上
第一袋透出液最佳

50ml离心 15分钟，沉渣用 3-5ml生理盐水悬浮并注 入血培养瓶中 提高实验室培养技术，包括标本中抗菌素的去除

经验性治疗变迁－－ISPD推荐

1993年：万古霉素 1996年：第一代头孢+氨基糖甙类 2000年：第一代头孢+氨基糖甙类（尿量<100ml/d） 第一代头孢+头孢他定（尿量>100ml/d）