脊柱转移癌治疗策略
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
外科为主，综合治疗 ——脊柱转移癌治疗策略
一、脊柱转移癌概述
• 脊柱是骨转移最常见的部位。 • 仅次于肺和肝脏，居第3位。 • 尸检研究表明约有30~90%以上晚期恶性肿
瘤病人有脊椎转移。 • 以胸（70%）、腰椎（20%）为多见，其
次为颈椎和骶椎。 • 最易产生脊椎转移的有:乳腺癌、肺癌、前
列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌等
2. 分离显露并椎弓根置钉
Tips：显露必须充分 1：1个病椎 3：3根肋骨 5：上下共5节椎体 7：皮肤切口达到上下共7节
3. 后方结构整块切除
Tips： • 必须彻底切除肋骨头； • 可使用肝针或线锯导管引
导； • 靠近椎体切断椎弓根；
显露病椎节段硬膜囊及神经根
4. 结扎节段血管
5. 向前钝性分离
Cloyd JM, et al. En Bloc Resection for Primary and Metastatic Tumors of the Spine: A Systematic Review of the Literature,2010
脊柱肿瘤外科治疗方法 策略的选择
外科治疗方法的选择
脊柱转移癌的特点
疼痛
骨折
严重影响 生活质量
神经功能 障碍
经济负担
额外的药物
外科治疗原则
• 切除肿瘤 • 脊髓神经减压 • 脊柱稳定性重建
脊柱转移癌的治疗难点
➢ 手术是主要手段 ➢ 彻底切除困难大 ➢ 肿瘤外科原则难贯彻 ➢ 外科治疗总体疗效肯定，
但仍不够理想
治疗难点
• Systematic Review(2010): 脊柱转移癌En bloc切除 术后复发率可达 21.5%（59/274）
• 总分为0-15（从预后差到预后良好）； • 评分为12-15的患者应行手术切除肿瘤，9-11分的患者应
行姑息性手术，而8分及以下的患者应行保守治疗。
Spinal Instability Neoplastic Score
• 不稳定性肿瘤评分（SINS） • 评估肿瘤部位、疼痛、骨
质、成线排列、椎体塌陷 和脊柱后外侧受累情况； • 0－6分为稳定； • 7－12分为可能不稳定； • 13－18分为不稳定；
手术方法的选择
(1)姑息减压手术：主要为椎板切除，也可在同时行后路稳定性重 建。但疗效较差，并不优于放疗。
(2)肿瘤切除术： ① 囊内切除:指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切
除不彻底。 ② 整体切除: a.广泛切除：一般指在肿瘤包膜或反应区以外切除肿瘤。脊柱肿
瘤由于毗邻大血管、重要的脏器和脊髓等重要的结构，常常难 以实现。 b.边缘切除：沿肿瘤包膜或反应区的切除。 ③ 全椎节切除完整切除1个或多个受累脊椎。
• ①当肿瘤位于椎体的4～8区或 5～9区，至少1侧椎弓根无肿瘤 侵犯时，做整块椎体切除术;
• ②当肿瘤位于3～5区或8～10区 (以椎弓根为中心)时，行矢状扇 形切除术;
• ③肿瘤位于10～3区时，采用后 弓切除。
• 上述操作均在距离肿瘤至少一 区的健康位置做楔形截骨。
Tomita 分型
• 将脊柱肿瘤分为七型：1～3型属间室内， 4～6型属间室外，7型为多发或跳跃性病灶。
Tips： • 胸膜外剥离，可直视下
切开软组织； • 注意保护胸膜； • 显露病椎上下各一个椎
体；
6. 置入线锯
Tips： • 固定椎体前缘于椎间隙； • 切断前纵韧带是其关键；
7. 切除肿物
完整切下的肿物标本
8. 内固定植骨重建
Tips： • 单节段切除内固定包括上下各两节椎
体； • 多节段切除可适当延长内固定节段； • 植骨可采用切除肋骨、髂骨或异体骨
切除方式 • 经前路椎体肿瘤切除椎管减压术 • 经后路肿瘤切除椎管减压术 • 前后路联合手术 • 椎管内肿瘤的显微切除
重建方式： 前路 腓骨块、钛笼植骨、人工椎体 ＋前路钛板/后路椎弓根钉棒固定 后路 椎弓根钉棒固定、侧块螺钉固定
手术前评估
• WBB分区 • Tomita分期 • Tokuhashi 评分 • Spinal Instability Neoplastic Score
我院TES 技术改良
1、减少线锯拉到底对脊髓的风险 2、借助脊柱骨刀截骨的技术经验
TES 原法
改良TES
椎弓根截断
椎间截断
手术器械改良
1、减少线锯一拉到底对 脊髓的风险
2、借助脊柱骨刀截骨的 技术经验
Evan M. Frangou, et al. Spinal Instability Neoplastic Score: An Analysis of Reliability and Validity From the Spine Oncology Study Group Daryl R. Fourney, JCO JCO.2010.34.3897; published online on June 27, 2011;
主流术式：TES技术要点
一期行后路肿瘤椎全脊椎整块切除+前柱 钛笼植骨重建+后路椎弓根钉棒内固定
胸椎肿瘤的解剖学研究
胸廓内面观：节段 动脉与神经根
关节突关节及 神经血管
椎管内面观： 椎管内静脉丛
椎管侧面观： 椎管内、外静脉丛交通
1. 分离关节突关节
Tips: • 双侧上下2-3根肋骨 • 分离显露肋骨3~4cm； • 骨膜下剥离，保护胸膜； • 分离关节突关节周围组织。
• TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤 3～5型的切除，1、2、6型为相对适应证。
脊柱肿瘤外科分型系统与适应症
适合TES
ห้องสมุดไป่ตู้
适合TES 可以TES 不适合TES
Tomita评分
• 引进了肿瘤学的观点，从肿瘤的综合治疗 角度出发。
Tokuhashi评分
• 包括六方面的内容：体力状况评分（卡氏评分，百分法）、 脊柱外骨转移肿瘤的数量、椎体转移肿瘤的数量和内脏转 移肿瘤的数量、原发癌的部位、神经功能；
WBB分区
• 按照X线片、CT、MRI影像， 把椎体水平断面分为12个放射 状的区域，依椎管中心为圆点， 由左后侧起始，依次分为1～12 区；
• 同时在水平断面上由外层向内 层分为A，B，C，D，E 5层；
• 在脊柱纵轴上计数被累及椎体 的数目；
• 根据肿瘤的空间位置和范围， 制定手术方案
WBB分区
一、脊柱转移癌概述
• 脊柱是骨转移最常见的部位。 • 仅次于肺和肝脏，居第3位。 • 尸检研究表明约有30~90%以上晚期恶性肿
瘤病人有脊椎转移。 • 以胸（70%）、腰椎（20%）为多见，其
次为颈椎和骶椎。 • 最易产生脊椎转移的有:乳腺癌、肺癌、前
列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌等
2. 分离显露并椎弓根置钉
Tips：显露必须充分 1：1个病椎 3：3根肋骨 5：上下共5节椎体 7：皮肤切口达到上下共7节
3. 后方结构整块切除
Tips： • 必须彻底切除肋骨头； • 可使用肝针或线锯导管引
导； • 靠近椎体切断椎弓根；
显露病椎节段硬膜囊及神经根
4. 结扎节段血管
5. 向前钝性分离
Cloyd JM, et al. En Bloc Resection for Primary and Metastatic Tumors of the Spine: A Systematic Review of the Literature,2010
脊柱肿瘤外科治疗方法 策略的选择
外科治疗方法的选择
脊柱转移癌的特点
疼痛
骨折
严重影响 生活质量
神经功能 障碍
经济负担
额外的药物
外科治疗原则
• 切除肿瘤 • 脊髓神经减压 • 脊柱稳定性重建
脊柱转移癌的治疗难点
➢ 手术是主要手段 ➢ 彻底切除困难大 ➢ 肿瘤外科原则难贯彻 ➢ 外科治疗总体疗效肯定，
但仍不够理想
治疗难点
• Systematic Review(2010): 脊柱转移癌En bloc切除 术后复发率可达 21.5%（59/274）
• 总分为0-15（从预后差到预后良好）； • 评分为12-15的患者应行手术切除肿瘤，9-11分的患者应
行姑息性手术，而8分及以下的患者应行保守治疗。
Spinal Instability Neoplastic Score
• 不稳定性肿瘤评分（SINS） • 评估肿瘤部位、疼痛、骨
质、成线排列、椎体塌陷 和脊柱后外侧受累情况； • 0－6分为稳定； • 7－12分为可能不稳定； • 13－18分为不稳定；
手术方法的选择
(1)姑息减压手术：主要为椎板切除，也可在同时行后路稳定性重 建。但疗效较差，并不优于放疗。
(2)肿瘤切除术： ① 囊内切除:指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切
除不彻底。 ② 整体切除: a.广泛切除：一般指在肿瘤包膜或反应区以外切除肿瘤。脊柱肿
瘤由于毗邻大血管、重要的脏器和脊髓等重要的结构，常常难 以实现。 b.边缘切除：沿肿瘤包膜或反应区的切除。 ③ 全椎节切除完整切除1个或多个受累脊椎。
• ①当肿瘤位于椎体的4～8区或 5～9区，至少1侧椎弓根无肿瘤 侵犯时，做整块椎体切除术;
• ②当肿瘤位于3～5区或8～10区 (以椎弓根为中心)时，行矢状扇 形切除术;
• ③肿瘤位于10～3区时，采用后 弓切除。
• 上述操作均在距离肿瘤至少一 区的健康位置做楔形截骨。
Tomita 分型
• 将脊柱肿瘤分为七型：1～3型属间室内， 4～6型属间室外，7型为多发或跳跃性病灶。
Tips： • 胸膜外剥离，可直视下
切开软组织； • 注意保护胸膜； • 显露病椎上下各一个椎
体；
6. 置入线锯
Tips： • 固定椎体前缘于椎间隙； • 切断前纵韧带是其关键；
7. 切除肿物
完整切下的肿物标本
8. 内固定植骨重建
Tips： • 单节段切除内固定包括上下各两节椎
体； • 多节段切除可适当延长内固定节段； • 植骨可采用切除肋骨、髂骨或异体骨
切除方式 • 经前路椎体肿瘤切除椎管减压术 • 经后路肿瘤切除椎管减压术 • 前后路联合手术 • 椎管内肿瘤的显微切除
重建方式： 前路 腓骨块、钛笼植骨、人工椎体 ＋前路钛板/后路椎弓根钉棒固定 后路 椎弓根钉棒固定、侧块螺钉固定
手术前评估
• WBB分区 • Tomita分期 • Tokuhashi 评分 • Spinal Instability Neoplastic Score
我院TES 技术改良
1、减少线锯拉到底对脊髓的风险 2、借助脊柱骨刀截骨的技术经验
TES 原法
改良TES
椎弓根截断
椎间截断
手术器械改良
1、减少线锯一拉到底对 脊髓的风险
2、借助脊柱骨刀截骨的 技术经验
Evan M. Frangou, et al. Spinal Instability Neoplastic Score: An Analysis of Reliability and Validity From the Spine Oncology Study Group Daryl R. Fourney, JCO JCO.2010.34.3897; published online on June 27, 2011;
主流术式：TES技术要点
一期行后路肿瘤椎全脊椎整块切除+前柱 钛笼植骨重建+后路椎弓根钉棒内固定
胸椎肿瘤的解剖学研究
胸廓内面观：节段 动脉与神经根
关节突关节及 神经血管
椎管内面观： 椎管内静脉丛
椎管侧面观： 椎管内、外静脉丛交通
1. 分离关节突关节
Tips: • 双侧上下2-3根肋骨 • 分离显露肋骨3~4cm； • 骨膜下剥离，保护胸膜； • 分离关节突关节周围组织。
• TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤 3～5型的切除，1、2、6型为相对适应证。
脊柱肿瘤外科分型系统与适应症
适合TES
ห้องสมุดไป่ตู้
适合TES 可以TES 不适合TES
Tomita评分
• 引进了肿瘤学的观点，从肿瘤的综合治疗 角度出发。
Tokuhashi评分
• 包括六方面的内容：体力状况评分（卡氏评分，百分法）、 脊柱外骨转移肿瘤的数量、椎体转移肿瘤的数量和内脏转 移肿瘤的数量、原发癌的部位、神经功能；
WBB分区
• 按照X线片、CT、MRI影像， 把椎体水平断面分为12个放射 状的区域，依椎管中心为圆点， 由左后侧起始，依次分为1～12 区；
• 同时在水平断面上由外层向内 层分为A，B，C，D，E 5层；
• 在脊柱纵轴上计数被累及椎体 的数目；
• 根据肿瘤的空间位置和范围， 制定手术方案
WBB分区