近年认为小肠原发性恶性淋巴瘤可分为4种类型：①成人型...

【疾病名】小肠原发性恶性淋巴瘤【英文名】primary malignant lymphoma of small intestine【缩写】【别名】primary small intestinal lymphoma；primary small intestinal malignant lymphoma【ICD号】C17【概述】小肠原发性恶性淋巴瘤(primary malignant lymphoma of small intestine)起源于小肠黏膜下的淋巴滤泡，诊断不是原发性者必须符合下述标准(Dawson修订法)：①体检无浅表淋巴结肿大；②胸部X线片无纵隔淋巴结肿大；③血液白细胞计数及分类正常；④术中探查病变主要位于肠管及相应肠系膜的区域淋巴结；⑤肝脾无肿瘤转移。

近年认为小肠原发性恶性淋巴瘤可分为4种类型：①成人型(西方型)；②儿童型；③免疫增生型小肠病(immunoproliferative small intestinal disease，IPSID)；④肠病相关型T细胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATCL)，其主要特征见(表1)。

【流行病学】小肠淋巴组织较为丰富，是结外淋巴瘤的好发部位，在全部原发性胃肠道淋巴瘤中，以胃淋巴瘤最多(1/2)，小肠其次(1/3)，大肠淋巴瘤少见。

国内统计小肠淋巴瘤占小肠恶性肿瘤的35.5%，刘宝华综合国内3830例小肠恶性肿瘤，恶性淋巴瘤1505例，占39.3%，是我国第1位小肠恶性肿瘤。

本病的发病年龄有两个高峰期，即15岁以前和40～60岁之间。

男性多发，男女之比为2∶1。

在发病类型上，在我国小肠淋巴瘤以成人型常见。

而在儿童小肠恶性肿瘤中，儿童型淋巴瘤在国内外均占第1位。

【病因】目前尚不清楚，PSIL的发病率在长期慢性乳糜泻(谷蛋白性肠病)，免疫缺陷病如AIDS病患者，长期免疫抑制剂治疗及免疫增生性肠病 (immunoproliferative small intestinal disease，IPSID)的患者可明显增高，故其发病与机体免疫系统失调有关；亦有认为淋巴瘤与某些病毒(如EBV)感染有关。

本病绝大多数属于B淋巴细胞来源，仅部分并发慢性乳糜泻的PSIL 可能来自T淋巴细胞。

霍奇金病的病人常有细胞免疫低下现象，因而推测可能在某种病毒感染中出现细胞免疫失调，从而致使本病发生与发展。

【发病机制】1.好发部位 小肠恶性淋巴瘤一般起源于小肠黏膜下淋巴滤泡组织，向肠壁各层浸润。

可发生于小肠任何部位，但由于远端小肠有较丰富的淋巴组织，故恶性淋巴瘤多见于回肠(约50%)，其次是空肠(30%)，十二指肠最少(10%～15%)。

2.病理学 小肠原发性淋巴瘤绝大部分属非霍奇金淋巴瘤，常见类型是黏膜相关组织淋巴瘤(M ALT淋巴瘤)。

肉眼所见：肿块为孤立性或多发性，多发性又可分为弥漫性及散在性。

弥漫性者可见黏膜皱襞弥漫增厚伴有小结节、小息肉状突出物，常累及一段肠管；孤立性者倾向于呈环形，可致肠腔狭窄。

小肠淋巴瘤大体所见可分为4型，即息肉型、溃疡型、动脉瘤型、浸润缩窄型。

(1)动脉瘤型：最常见，沿肠壁黏膜下浸润生长，肠壁肌层及肠壁内神经丛受到损害，使肠壁增厚变硬，失去弹性而呈动脉瘤样扩张，故又叫囊样扩张型淋巴瘤。

外观可见肿瘤环绕肠管，管壁僵硬呈皮革状，表面为暗红色或灰白色，黏膜常有多个结节样隆起，管腔呈扩张状态，由于肠壁高度增厚，可形成较大肿块(图1A)。

(2)浸润缩窄型：亦较常见，浸润肠壁引起增厚僵硬，蠕动消失，肠腔变窄，最后缩窄成很小内径。

主要见于网状细胞肉瘤的病例，这种类型往往引起肠梗阻。

(3)溃疡型较少见，溃疡位于浸润性肿瘤的中心部位，常为多发性，病变范围较小，但亦可是围绕肠腔的大溃疡，常易发生出血和穿孔(图1B)。

(4)息肉型：最少见，主要病变在黏膜下层，呈息肉状突入肠腔内，使黏膜皱襞消失，常为多发性病灶，最易发生肠套叠，故有人亦称之为息肉样肠套叠性淋巴瘤。

3.临床分期 根据肿瘤累及肠壁的深度及侵及范围，将恶性淋巴瘤的病理过程划分为若干阶段，对临床预后的判断有重要指导意义。

(1)Contreary分期法：Ⅰ期：肿瘤局限于肠道，无转移；Ⅱ期：有肠系膜淋巴结受累；Ⅲ期：侵及主动脉旁或邻近器官。

(2)M apvi分期法：Ⅰ期：肿瘤局限于肠管，病变为单灶性，无淋巴结转移；Ⅱ期：肿瘤累及邻近组织；Ⅲ期：肿瘤累及区域淋巴结；Ⅳ期：肿瘤广泛性浸润或远处转移。

Ⅰ、Ⅱ期手术治疗预后较好。

4.转移途径 小肠恶性淋巴瘤可通过直接蔓延、淋巴道或血道播散。

肿瘤可沿肠壁浸润，也可穿透浆膜直接浸润肠系膜、大网膜、腹壁或邻近脏器，偶尔可穿透肠管而形成内瘘。

区域淋巴结转移是小肠恶性淋巴瘤的主要转移方式，一般较腺癌早而且多见。

最初至肠管周边的淋巴结，沿肠系膜淋巴管至区域淋巴结，然后至肠系膜根部淋巴结，晚期可转移至髂淋巴结、腹主动脉旁淋巴结甚至更远的淋巴结。

淋巴结转移可为单发的，但常见为多个融合成团块状。

经血道转移较少，且多发生在较晚期，可至肝、胰、肾、肺、脑等脏器，以肝转移为最常见，可为单个结节或多个结节。

【临床表现】本病病程较短，多在半年以内，无特异的临床症状。

70%～80%有不典型的腹痛，伴有低热，体重急剧下降、乏力、消化道出血，多数病例出血量少，伴贫血。

腹部可触及肿块，肿块大小不一，质硬、结节状，有压痛、活动度差。

较多数病例因穿孔、梗阻、肠套叠而急症入院。

儿童肠道原发恶性淋巴瘤半数以上因急腹症入院，表现为肠套叠或类似急性阑尾炎的症状。

【并发症】贫血、小肠穿孔、肠套叠、肠梗阻是本病的常见并发症，亦为病人就诊的常见原因。

【实验室检查】1.血常规检查 约60%病例有小细胞性低色素性贫血表现。

2.其他血液检查 血沉可增快，血清白蛋白可降低。

3.大便隐血试验 40%～50%病例大便隐血检查可为阳性。

4.组织病理学检查。

【其他辅助检查】1.X线钡餐检查 尤其是小肠气钡双重造影是最重要的辅助检查。

术前诊断率达30%～70%，一般可分为以下几种表现：(1)弥漫性病变：病变范围广泛，全部小肠都可不正常。

小肠正常黏膜皱襞大部分或全部消失，肠腔内可见到无数小的息肉样充盈缺损，由绿豆大至豌豆大，其大小约0.5～1cm直径。

肠腔宽窄不一，沿肠壁可见到锯齿状切迹。

胃内可见息肉或其他病变。

(2)多发性结节状充盈缺损，病变边缘清楚，黏膜纹紊乱、破坏或消失。

(3)狭窄性病变：中心性狭窄，其边缘僵硬，黏膜皱襞细如线条，狭窄的范围一般较长。

偏心性狭窄，狭窄的一侧呈大块状充盈缺损突入肠腔使之变细，病变比较局限。

外压性狭窄，肠腔变细并有外压现象，狭窄部位的黏膜皱襞仍然正常，病变范围较长，与正常小肠分界不清。

狭窄近端肠腔扩张。

(4)扩张性病变：表现为肠腔不规则扩张，远超过肿瘤的范围，扩张段常与狭窄段相同，黏膜破坏、蠕动消失，肠壁僵硬，呈现动脉瘤样改变，小肠运动力减弱，数小时后，扩张肠管仍可见钡剂潴留。

(5)肠套叠：呈现典型肠套叠X线表现，多由息肉样病变所致，套叠部位多位于小肠远端，最常见为回肠末端。

上述征象可交错出现，结合临床常可作出诊断(图2)。

2.内镜检查 恶性淋巴瘤多发生于回肠末端，可用结肠镜检查，并可活检明确。

内镜对于空肠上段的恶性淋巴瘤的诊断亦有帮助。

3.B超和CT 腹部肿块者，可见到肠管之间有结节状的团块。

B超和CT帮助了解其位置，大小，与周围脏器的关系及有无淋巴结转移、肝转移、腹水等有参考意义。

CT检查在肠腔内造影剂的对比下，可见肠腔有不规则的扩张或狭窄改变(图3)，病变一般较广泛。

但早期病变，难以确定。

4.手术探查 如经以上检查仍未明确诊断，应及早剖腹探查以达到诊断与治疗的目的。

【诊断】小肠原发性恶性淋巴瘤诊断比较困难，当病人出现不规则的腹痛、腹泻、消瘦、食欲减退、发热及其他消化道症状时，检查发现腹部移动性肿块，特别是合并不全性肠梗阻表现时，应考虑到小肠恶性淋巴瘤的可能性。

通过全消化道钡餐检查有助于定位诊断，CT和B超检查有利于判断肿瘤是否转移，内镜直视和钳取活组织进行组织病理学检查可明确诊断。

【鉴别诊断】主要是与肠道炎性疾病中的克罗恩病、肠结核以及小肠癌相鉴别。

1.克罗恩病(克隆病) 可有节段性狭窄、卵石征或假息肉的征象，有时难与恶性淋巴瘤相鉴别。

但克罗恩病一般病史较长、常有复发史及肛周脓肿，可有腹部肿块，往往因局部炎症穿孔形成内瘘，钡剂检查可见内瘘病变，节段性狭窄较光滑，近段扩张较明显，线性溃疡靠肠系膜侧，并有黏膜集中，肠袢可聚拢，呈车轮样改变。

小肠恶性淋巴瘤一般无内瘘形成，临床表现重，X线下狭窄段不呈节段性分布，边缘不光滑，结节大小不一，溃疡和空腔较大而不规则。

2.肠结核或腹膜结核 亦可出现腹部包块，有时与恶性淋巴瘤较难鉴别，但前者一般都有结核病史，有低热、盗汗及血沉加快，腹部检查有揉面感，周身情况一般不出现进行性恶化，小肠结核X线见增殖型者表现为单发或多发的局限性肠腔狭窄，边缘较恶性淋巴瘤光滑，近端扩张亦较明显；溃疡型者龛影一般与肠管纵轴垂直，恶性淋巴瘤的溃疡部位不定，龛影较大而不规则。

3.小肠癌 病变往往局限，很少能触及包块，即使有亦是较小的局限的包块，X线钡餐检查仅为一处局限性肠管狭窄、黏膜破坏。

4.免疫增生性小肠疾病(IPSID) 是一种独特的小肠淋巴瘤，最初报道见于东方犹太人和阿拉伯人，又称为地中海淋巴瘤或α-重链疾病。

典型的症状包括慢性腹泻、脂肪泻，同时伴有呕吐和腹部痉挛性疼痛，亦可见杵状指。

许多IPSID病人的一个少见的特点是，在血液和肠分泌物中，有一种异常的IgA，其α-重链缩短，且不含轻链。

IPSID多发生于有肠内细菌及寄生虫感染的地区，有人认为，其病因可能与小肠内B淋巴细胞受肠内微生物抗原的长期反复刺激，引起细胞突变及恶变所致，异常的α-链是由小肠的浆细胞产生的。

IPSID 病人往往死于进行性营养不良和衰竭，或死于侵袭性淋巴瘤。

【治疗】小肠恶性淋巴瘤除具有肿瘤本身危害性外，还发生严重腹部并发症，如肠梗阻、肠套叠、肠穿孔和消化道出血等。

因此在治疗上应争取彻底切除原发病灶，将病变小肠连同肠系膜区域淋巴结一并切除。

如肿瘤直径＞5cm，侵及肠道外器官者，也应作病变小肠及邻近器官联合脏器切除。

对于不能行根治性切除的争取做姑息性手术，切除肠梗阻的肠段，恢复肠道的通畅。

个别情况病变难以切除者可做短路手术。

术后采取放疗、化疗等综合治疗方法。

1.根治性切除 应切除病变肠管及两端各30cm左右的正常肠管，清扫肠系膜上相应的淋巴结。

但有时淋巴结融合成团包绕肠系膜上动、静脉的主干，不能整块切除时，可沿上述血管将淋巴结逐一剥离，在瘤床处标以金属标记，以备术后放疗。

2.放疗 恶性淋巴瘤对放疗较为敏感，手术后均应行放疗，消灭残留组织提高疗效。