血液透析质量控制检查评分表新.doc

血液透析质量控制检查评分表

考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由

1、血液透析工作必备条件

2、基础条件

10分（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专

业和血液透析诊疗项目备注。

（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士

（3）血透室至少配备 2 名执业医师，其中 1 名具备肾脏病

专业中级以上职称

（4）透析机数量，三级医院≧ 10 台；其他≧ 5 台

（5）每台透析机至少配备 0.4 名执业护士

（6）工程师配备：透析机≧ 20 台配备专职工程师， 20 台

以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）

（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室

（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用

隔离透析（室）区和相应的治疗室。

（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完

成率≧ 98%）

（1）医院综合抢救能力 :有麻醉科、放射科、检验科、内

科、外科等基础科室支持

（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器；心电监护

和除颤仪、供氧、负压吸引设施

（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，

每台透析机必须配备 UPS 电源设备

（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，

环形、无死腔供水管路

（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析

相关物品等

①医疗机构

执业许可证

②医护人员

执业证

书

③工程师专

业培训证书

①电力布置

图

②水处理系

统生产、销

售许可证和

合格证

不符合要求责令停业，并责请其

主管部门根据情节给予相应处罚

同上

不符合要求限期整改，超过整改

期限仍不符合要求，停业整顿

同上

同上

同上

同上

同上

同上（对比登记数据和实际病人）

每缺少一个相关科室减0.5 分 2

每缺少一项减 0.5 分 2

不合格者不得分 2

水处理后开放储水减 2 分；供水 2

管有盲端不得分

缺少一样扣 0.5 分 2

3、血液透析室布局和管理

（20 分）（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚三区分界不清不得分 2 （2）工作人员和病人通道分行通道混行不得分 2

（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水每缺少一个功能区减0.5 分，功能区 5 处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区分不清者按缺少处理

区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域

（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）透析（室）区未设工作站不得分 1 （5）每个治疗单元不少于 3.2 平方米，不符合标准不得分 1

（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积 1.5 倍，同上 1 有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风

（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物同上 1 品摆放整齐合理

（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域同上 1 （9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备同上 1

（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室同上 1 （区）不得穿行普通透析（室）区

（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入同上 2 专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）

（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员同上 1 出入办公室不得穿行治疗区域

（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液同上 1 室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存

放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分

类悬挂放置

4、医院感染控制及管理

20分（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV 等相①患者病例检查不及时不得分 2 关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，和化验单

保留原始记录，登记患者检查结果②近6个月

（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、的检测化验不符合要求不得分 3 治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清结果

楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室

（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透不符合要求不得分 1 析室（区）治疗操作

（4）要求达到《医院消毒卫生标准》 III 类环境的区不符合要求且整改后仍不达标的区 4 域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、域，每区域（次）减0.5 分

库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一

次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、

医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装

置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏

（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非不符合要求不得分 1 接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物

品和设备

（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操不符合要求不得分 1 作时应适时更换手套

（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用不符合要求不得分 1 一更换

（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得不符合要求不得分 3 在透析室（区）内准备和配置

（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品不符合要求不得分 1 （10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理不符合要求不得分 1

（11）血液透析器、管路一次性使用，透析管路预充不符合要求不得分 1 后必须在 4 小时内使用，超过时间必须重新预充

（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；不符合要求不得分 1 污物处理区内不得长时间存放垃圾物品