临床诊疗课件：晕厥

代表性和常见的五类晕厥
锁骨下动脉窃血综合征 立位性晕厥 反射介导性晕厥
（一）血管迷走性晕厥 （二）颈动脉窦过敏性晕厥
结构性心脏病性晕厥 心律失常性晕厥
一、锁骨下动脉窃血综合征
概述 属于少见但有代表性的解剖结构性血管性晕厥，是由于锁骨
下动脉阻塞性病变使椎动脉血液逆流入锁骨下动脉，脑血供 不足（即脑循环血液被上肢循环所窃）所致。 主要症状为头晕、眩晕和晕厥，可有上肢“跛行”。病侧上 臂血压可低于对侧≥10mmHg。选择性动脉造影可确诊，治疗 可用介入或外科手术。 诊断 ➢ 经颅多普勒超声（TCD）：检测颈部血管及血流，可见椎动脉 反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试验 ➢ CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：为目前首 选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑 块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动 脉的形态。
二、立位性晕厥
诊断 晕厥前可有头晕、黑曚、心悸、乏力、出汗、面色苍白等表现。血容
量不足、药物（尤其是降压药）和酒精作用都可促使其发生。晨起、 餐后也易发生。 治疗 ➢ 避免长时间站立，起立时动作缓慢。晕厥时立即取平卧位。 ➢ 平时注意营养，增加盐的摄入，适当运动，增强体质。睡眠时将床头 抬高>10°。 ➢ 避免应用利尿剂、扩血管药、降压药、酗酒。餐后易发者宜少食多餐。 ➢ 试用下肢绷带或穿弹性长袜。试行等长压力对抗动作和倾斜锻炼。特 发性者可选用肾上腺皮质激素、α肾上腺素能受体激动剂。 ➢ 查找原发和继发于器质性疾病的自主神经功能不全，予以相应治疗。
2．基础倾斜试验 倾斜70°，基础倾斜试验持续30~45min， 或至出现阳性反应终止试验。若无阳性反应出现，则进行药 物激发试验。
3．药物激发试验
（1）异丙肾上腺素：为最常选用的药物。在基础倾斜试验结束时， 若未取得诊断结论，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素 1μg/min，起效后（心率增加10%）再次倾斜70°、10min；如果仍未 激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3μg/min（心率增加20%）、 5μg/min（心率增加30%），重复上述步骤。或者在基础倾斜试验结 束时，若未取得阳性结果，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素 3μg/min，待心率增加至100~120/min，再次倾斜70°，维持药物静 脉滴注，若出现阳性反应或患者出现交界区心律、频发室性早搏、室 性心动过速、高血压或心绞痛等任何一种情况，立即终止试验，如果 持续10~15min没有阳性反应即为阴性，终止试验。 （2）硝酸甘油（0.2~0.3mg）舌下含化，维持倾斜70°、10~20min， 若没有出现阳性反应则试验结果为阴性。
流行病学资料
晕厥占普通门诊的1％，急诊病人的3～5％，住院病人的 1～3％，老年人年发病率为6％，普通人群一生中10～30 ％发生过晕厥，美国Framingham研究数据显示第一次发 生的晕厥为6.2/1000人/年。
危害
对各种晕厥和类似晕厥做出鉴别诊断，再对其致猝死的危 险性做出判断，最后采取合适的防治措施，防止其复发、 减少其损伤、避免发生猝死。
晕厥
定义
晕厥（Syncope）是指突然短暂的意识丧失，常由一过性 全脑血流不足所致，可自行完全恢复。
机制
脑是强烈地依赖血流灌注的器官，血供停止约10秒钟即可 引起意识丧失。
最常见的机制是大脑一时性广泛性供血不足。 主要原因：心输出量下降或心脏停搏；突然剧烈的血压下
降或脑血管普遍性暂时性闭塞；一些其他原因如血液生化 和成分的异常也可引起晕厥。
心电图检查包括常规、信号平均法、动态、遥测心电图， 外用或埋藏式事件记录，负荷试验等。
倾斜试验，超声心动图，心导管和心血管造影，电生理等 检查。
倾斜试验结果判断
1．试验前准备 患者安静平卧10min，建立静脉通道，检查 时输注普通生理盐水，连续或密切监测心率与血压，并进行 相应记录，最好同时配带动态心电图记录。
二、立位性晕厥
概述 立位性晕厥由立位性低血压使脑血供不足所致。 立位时约500～800ml血液储存于腹部和下肢血管，使静脉
回心血量减少，此时交感神经冲动增强，迷走神经兴奋受 抑制，心肌收缩力增强，心率增快，血管阻力增加，血压 得以维持在稳定状态。如自主神经功能有缺陷，即可能发 生立位性低血压。 经典立位性低血压多见于成年人，立位30秒至3分钟内血 压下降达20/10mmHg。特发立位性低血压多见于青年人， 立位即刻至30秒内血压下降达30/20mmHg以上。延迟立 位性低血压多见于老年人，低血压在立位3至30分钟内发 生。
倾斜试验结果判断
受试者在倾斜过程中出现晕厥或接近晕厥症状（濒临知觉丧失、严重 头晕、虚弱无力、黑蒙、听力遥远或丧失、恶心、面色苍白、大汗、 维持自主体位困难等症状之一项或几项），同时伴有以下情况之一者， 为倾斜试验阳性： ①收缩压≤70mmHg或较倾斜前降低50%，有的患者即使血压未达到此标准， 但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍应判为阳性； ②心动过缓（以下表现之一：心率<50次/min，交界区心律持续10s、窦性 停搏≥3s，心率下降超过倾斜位最大心率的30%）。
因此应及时识别并治疗晕厥防止其发展为猝死。 排除类似晕厥的一些疾病,包括：
1.神经性和脑血管性的疾病：癫痫，偏头痛，短暂性脑缺血发作 （TIA）等。 2.代谢性疾病：过度通气（低碳酸血症），低氧血症，低血糖， 药物或酒精中毒。 3.精神性疾病：焦虑症，惊恐障碍，躯体化障碍。
诊断和鉴别诊断
病史询问（包括现场目击者）和体格检查（包括平卧和立 位血压测定，必要时颈动脉窦按摩），有助于判断>25％ 的病因。
三、反射介导性晕厥
概述 反射介导性晕厥，是临床最常见的晕厥类型，包括神经介
导性晕厥（亦称血管迷走性、血管抑制性、百度文库经心脏性晕 厥或普通晕厥），较少见的颈动脉窦过敏综合征和一些特 定反射，如咳嗽、喷嚏、吞咽、排便、餐后、排尿等所致 晕厥（情境性晕厥）。
三、反射介导性晕厥
---血管迷走性晕厥