神经外科脑出血治疗

幕上脑出血
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以下为一些特殊情况： 小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室
梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)； 不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推 荐，C级证据)； 脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用 标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)； 用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药 物)的疗效待证实(Ⅱ级推荐，B级证据)； 超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早 期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐，B级证据)； 对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（≥30ml）可以考虑微 创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)。
可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐，B级 证据)；
对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小 剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意 出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。
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病例分享
幕上脑出血
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高血压性脑出血看作是一个严重 的社会问题，每年全社会为此付 出和消耗了大量的医疗资源和社 会资源 。
美元
60,000
54,546
50,000
40,000
30,000
1988年 1993年
20,000
10,000
7,975
0 脑出血治疗费用
北美、澳大利亚、新西兰及西欧多国
2005年我国一项关于2464名HICH 患者的多中心回顾研究表明脑 出血患者人均住院费用为17,237 元（人民币）。
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指南
血栓预防
深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：
对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及 肺栓塞的预防；
可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓 的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐，C级证据)；
鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是 瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐，D级证据)；
11年中国急性脑出血诊治指南 10 年美国脑出血诊治指南
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指南
外科治疗
GCS 评分＜8 分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血 者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。脑灌注压在 50~70mmHg 的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb 类 C 级证据）。
对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级 证据)。
天津市宁河县医院
神经外科
高血压脑出血治疗汇报
张锋
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目录
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前
言
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血肿扩大
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指南
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病例分享
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展望
2
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前言
高血压性脑出血( HICH)是指继 发于高血压的原发于脑实质内的 出血性疾病。具有发病率高,病 情进展快,致死率和致残率高等 特点,在所有脑血管病中占首位, 是目前威胁人类生命健康的主要 疾病之一。
Davis SM, Broderick J,Hennerici M, et al.Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology. 2006,66: 1175-1181.
所有脑出血患者应行心电图检查 (Ⅰ级推荐)；
建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS 量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐 ，C级证据)；
10 年美国脑出血诊治指南
11年中国急性脑出血诊治指南
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指南
血压的控制
若收缩压＞200mmHg 或平 急性期收缩压>180mmHg或舒张
均动脉压＞150mmHg 的患者
压>100mmHg应予以降压，可静
，则可考虑积极降压，给予
脉使用短效药物(Ⅲ级推荐，C
静脉持续输注降压药，每 5
级证据)；目标血压宜在
分钟监测一次血压。
160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证
若收缩压＞180mmHg 或平均
据)；
动脉压＞130mmHg 且颅内压 将急性脑出血患者的收缩压从
有升高可能的患者，则可行
150mmHg-200mmHg快速降至
颅内压监测，并采用间歇或
140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级
持续给药以降低血压，同时
推荐，B级证据)。
保持脑灌注压≥60mmHg。
若收缩压＞180mmHg 或平均 动脉压＞130mmHg 且无证据 显示颅内压升高，则可适当 降压（如将平均动脉压降到 110mmHg 或目标血压降收缩 压在 150~200mmHg 的住院 患者，将收缩压迅速降至 140mmHg 或许是安全的（ IIa 类 C 级证据）。
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指南 急诊诊断与评估
推荐迅速行 CT 或 MRI 以鉴 别缺血性卒中和脑出血（I 类 A 级证据）。
可行 CTA 和增强 CT 以帮助 确定高危患者血肿扩大，CTA 、CTV、增强 CT、增强 MRI、 MRA 和 MRV 有助于评估潜在 的结构损害，包括血管畸形和 肿瘤（若临床怀疑或影像学怀 疑）（IIa 类 B 级证据）。
疑似卒中患者应尽快行头颅CT检 查，脑CT扫描是诊断脑出血最有 效最迅速的方法。必要时MRI检查 (Ⅰ级推荐，A级证据)；
CTA和增强CT有助于确定具有血肿 扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐， B级证据)；如临床或影像学怀疑 存在血管畸形或肿瘤等潜在的结 构异常，CTA，CTV，增强CT，增 强MRI，MRA，MRV可有助于进一步 评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；
பைடு நூலகம்
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血肿扩大
脑出血后血肿扩大(Hematoma Enlargement in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage)，一般是指脑 出血患者的脑内血肿在病程中由于持续性出血而不断扩 大的现象与过程，临床表现为神经症状逐渐加重。
血肿增加1mL，死亡风险比增加1% 血肿扩大10%，死亡风险增加5% 改良Rankin评分(MRS)恶化1分的可能性增加16%