药物重整

Characteristics of types of medication reviews
Medication review and reconciliation with cooperation between pharmacist and general practitioner and the benefit for the patient: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2012 Jul;74(1):16-33.
2008.1～2008.6 多部门协作进行药物重整 2008.7～2008.12 药学人员进行药物重整
注：所有入院病人均为通过急诊或入院处入院的患者，手术患者及经药 房介绍入院患者均排除在外。
结果： 1. 评估药学技术人员是否可以通过进行药物重整以及医嘱审 观察性研究： 1. 在药物重整的过程中，发现了629个差错，平均每个病 核来协助医生获得用药史； 地点：丹麦 Odense 大学附属医院老年病房 人 3 个；约 45% 的处方差错都被医生接受并改正；出现 2. 评估药学技术人员的干预是否可以降低护士给药所花费的 时间： 7周 最多的差错为 “漏服药物”，占总差错的46%； 时间。 方法：两名药学技术人员在患者入院时进行药物重整以及 2. 在处方审核的过程中，发现了860个处方错误，约平均 处方审核。（医嘱审核按照临床药师制定并由老年科主任 每份处方发现一个错误；几乎检测出的所有处方错误后 通过的标准操作规程执行。） 来都由医生接受并改正；出现最多的错误是“给药剂量和 给药频次错误”，占总错误的48%。 3. 护士给药所花费的时间在研究阶段有所降低。
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住院患者不良事件发生率 不良事件分类
不良事件（2%～4%）
药物相关（>20%）
其他
处方错误
ADEs caused by admission prescribing errors
与入院时药物清单的不完整相关（30%）
结论：药学技术人员可以通过进行药物重整及集中的药品审核使 用药差错显著降低。为了阐明这些观察结果对保障病人安全是否 具有重要意义，正在更多数量的患者中进行进一步的随机对照试 验研究。
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2006，多部门协作进行药物重整：护士获取用药史，医生 进行重整及下达医嘱，药师审核干预 Carolinas Healthcare System(CHS)要求：获取每个入院患 者药物史的准确率>90%，以表格的形式进行药物重整率 >90% 研究方法：药学技术员在Mercy的高峰入院时间（ 10:30 a.m. to 8:00 p.m ）获取患者用药史，药师检查用药史并及 时干预（准确度） 药师交叉检查核对药物清单和住院医嘱，如果药物偏差发 生及时干预 (药物重整的内容).
药师提供他们对入院及出院药物重整，住院患者咨询，对 提高患者药物依从性进行简单帮助（例如：分发小药盒， 给病人制定每天的药物治疗时间表），电话随访的看法。
结果： 药师认为药物重整虽然耗时，但是在改进患者转诊的过程 中发挥了最重要的角色，特别是通过入院时对用药史错误 的及时发现和更正。同时在进行药物重整时，他们也可以 识别哪些患者对自己所用的药物理解较差而需要额外的咨 询。 对提高患者药物依从性进行简单帮助，这一点对健康教育 水平低的患者很有价值，而对接受了足够健康教育的患者 作用不大。 药师对提升药物重整效率及改善患者出院流程的建议
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What is Medication Reconciliation
这篇文章综合分析了18个关于转诊时药物重整价值的研究， 发现：
大部分患者在转诊过程中没有发生无意识的药物差错
只有部分无意识的药物差错具有临床意义 药物重整对转诊及出院后患者的益处尚不明确
WHY?
1、文章纳入的研究以出院后在30天内急诊就医及 再入院为无意识的药物差错所致总体不良事件 观察的终点，而这一时间可能偏短 2、常用的治疗慢性病的药物，如：降脂药、抗血 小板及抗凝药、甲状腺素、抗骨质重吸收药物 及抑酸剂，是最常出现无意识的药物差错的范 例，但中断使用不常在出院30天内导致严重后 果 3、一般认为的高危患者---老年患者，虽合并慢 性疾病多，但医务人员一般熟悉其疾病及用 药，反而不是出现无意识的药物差错的真正高 危人群
Medication reconciliation form
Carolinas Healthcare System medication reconciliation form Easternhealth medication reconciliation form UPMC-Medication Reconciliation Worksheet 和睦家医院入院药物重整表 新加坡中央医院药物重整服务
方法： 11个药学学生， 2家医院（Vanderbilt University Hospital (VUH) and Brigham and Women’s Hospital (BWH)）， 参与药师对心血管疾病低教育水平患者的干预研究 Pharmacist Intervention for Low Literacy in Cardiovascular Disease (PILL-CVD) study semistructured one-on-one interviews , which were coded systematically in NVivo.
120在院病人和每天约23个新入院病人。 服务范围：pulmonary, orthopedic整形, dialysis透 析, bariatric减重, and cardiovascular care心血管疾病护理 药学部24小时开放，为8个姊妹单位提供after-hours服 务，为2个姊妹单位提供24小时服务。有药师26人，药学 技术员29人。 药师的主要职责：ICU查房，抗凝药物及抗菌药物管理， 患者抗凝教育，用药监护及干预，以及经过这项研究后， 进行入院时患者药物重整。 药学技术员的主要职责：药物的上架，调剂，分发。经过 这项研究后，在入院时获取患者用药史。
National Patient Safety Goal
What is Medication Reconciliation
定义：药物重整是比较患者目前正在应用的所有药物方
案与药物医嘱是否一致的过程。
进行药物重整的目的：避免药物差错(如：漏服药物、
重复用药、剂量差错、药物相互作用)。
这些药物可以是处方药、非处方药(OTC)、替代治疗药物(如天然药 物)、保健品等。
确定每个药 物和剂量对 患者是适合 的
在药疗清单 上记录每一 个调整
Different levels of medication review
Medication review and reconciliation with cooperation between pharmacist and general practitioner and the benefit for the patient: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2012 Jul;74(1):16-33.
药物偏差发生率
160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 10% 14% 67% 41% 82%
87%
48% 22%
入院
出院
最低 最高
急诊
门诊
Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother. 2008 Oct;42(10):1373-9. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):510-5.
药物重整可降低（43%）
Implementing medication reconciliation from the planner's perspective: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2014 Jul 4;14(1):290.
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Reconciliation Clarification Verification 收集准确的用药史， 包括每个药物剂量、 给药途径和给药频率 一个完整的药物治疗 清单应该包括所有的 处方药物、草药、维 生素、营养添加剂、 OTC药物、疫苗、诊 断和对比剂、放射药 物、肠外营养、血液 制品等。
What is Medication Reconciliation
This process comprises five steps：
develop a list of current medications develop a list of medications to be prescribed compare the medications on the two lists make clinical decisions based on the comparison communicate the new list to appropriate caregivers and to the patient
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Carolinas Medical Center Mercy：成人社区医院，
哪些环节需要进行药物重整：医疗中的每一个保健环
节的转换(如入院、转科和出院)都涉及到开立新的医嘱或 者重开已有的医嘱药物，这些过程都需要药物重整。这些 转换的保证环节包括不同医院(setting)、不同病区(service)、 不同的卫生保健人员(practitioner)和不同的监护层次(如 ICU到普通病房)之间。
Medication Reconciliation
Department of Clinical Pharmacy, Sichuan Provincial People' s Hospital WuYue
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Canada：Required Organizational Practice，ROP Holland：Patient Safety Program
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