关于压力性损伤护理预防与护理课件

健康皮肤
压力性损伤的分期系统-2016年
1期- 皮肤完整，指压不变白的红斑
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤区域可能 表现不同；指压不变白或者感觉、皮温、硬度的改变可 能比观察到皮肤改变更先出现。
1期- 皮肤完整，指压不变白的红斑
1期- 皮肤完整，指压不变白的红斑
颜色改变不包括紫色或栗色变化，因此这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
呼吸面罩(Face masks)/气管插管(Endotracheal tube)…
留置管道—管道沿路：
鼻胃管(Nasogastric tubes)/尿管(Foley catheters)/引流管(Drains)…
固定器械—压迫处：
夹板(Splints)/颈托(Cervical collars)…
• 压力性损伤的分期系统（2016年）及补充说明 • 压力性损伤的预防和护理----快速参考指南 • 案例分享
压力性损伤的分期系统（2016年）
美国压疮顾问小组NPUAP 2016年4月13日发布声明将术语-压疮(pressure ulcer) 更改为压力性损伤(pressure injury)，并更新了压力性损伤的分期系统。
关于压力性损伤护 理预防与护理
• 中国是世界人口大国，而且近几年人口老龄化加快，在
很多大城市65岁以上人口甚至超过了20%，压力性损伤预 防已经是我们无法回避的问题
• 根据美国权威机构统计，美国每年用于压力性损伤管理
的费用约为110亿美元，单个压力性损伤治疗成本约为 500至70000美元
大纲
2期- 部分皮层缺失，真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。 伤口床有活性、呈粉色或红色、 湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水疱。脂肪及深部组织 未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦 痂。
2期- 部分皮层缺失，真皮层暴露
2期- 部分皮层缺失，真皮层暴露
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，擦伤性皮炎，医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤 口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）
2016年更新内容
术语名称压力性损伤代替压疮 分期系统中用阿拉伯数字代替罗马数字 2009年的分期系统怀疑深部组织损伤去掉怀疑两字 提出将医疗器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤纳
入压力性损伤范围
压力性损伤的定义-2016年
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的 皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放 性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存 在的压力或压力合并剪切力导致。软组织对压力和剪切 力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以 及皮肤情况的影响。
深部组织损伤-个案
医疗设备相关压力性损伤：
• 医疗设备相关压力性损伤这描述了病因。使用该分期
系统进行分期。医疗设备、装置设计和用于诊断或治 疗的目的。由此产生的压力损伤一般符合模式或设备 的形状。
医疗器具相关性压力性损伤——发生部位
不同类型的医疗器具造成的压力性损伤部位不同
给氧装置—鼻部/口唇部：
深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色
深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色
• 伤口可能会迅速发展，来呈现真正的组织损伤或可能经过处理没
有出现组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋 膜、肌肉或其他潜在结构，这表明全层组织损伤（不明确分期， 3 期或4 期压力性损伤）。不能使用深部组织损伤来描述血管、 创伤、神经性伤口或皮肤病。
加压用具—加压处：
弹力袜/弹力绷带(Elastic wraps)… 血压计袖带(Blood pressure cuff)—手臂
医疗器具性压力性损伤
医疗器具性压力性损伤
医疗器具相关性压力性损伤——护理策略
四大原则 ★ 信息交流和专业知识培训需加强★ 全面评估应重视 ★ 早期发现和干预作用大★ 完善相关记录不可缺 七大建议—NPUAP for MDR-PUs ★ 选择：正确尺寸的医疗护理器具，以适应个体化需求 ★ 保护：在高危区域黏贴敷料保护皮肤（如鼻部） ★ 观察：每天至少检查两次与器具接触的皮肤（在医疗允许的情况下） ★ 避免：避免将医疗护理器具放置在可能产生或已经发生压力性损伤的部位 ★ 教育：教育医护人员正确的使用医疗器具和避免皮肤损害 ★ 警觉：注意观察医疗器具下皮肤的水肿情况和可能引起的皮肤损伤 ★ 确认：确保医疗器具无直接置于卧床或移动受限患者的身体下面
深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色
完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 ，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。在发生颜色改变前往往 会有疼痛和温度的变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆
突处强烈的压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。
深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色
带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或坏死组织掩盖了组 织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。
3期：全皮层皮肤缺失
4期：全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、 韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。上皮内卷，潜行和窦道经 常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损 的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。
3期：全皮层皮肤缺失
全皮层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内 卷。可有腐肉和/或焦痂。
3期：全皮层皮肤缺失
• 深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能会呈现
较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，如 鼻梁、耳朵、枕部、踝部等。
3期：全皮层皮肤缺失
• 潜行和窦道也可能存在，但无筋膜，肌肉，肌腱，韧
4期：全层皮肤和组织缺失
不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐Hale Waihona Puke Baidu和/焦痂掩盖，不能确认组织 缺失的程度。一旦去除足够的腐肉和/或焦痂后，才能判断损伤处于 3期还是4期。
不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴 壁）、完整、无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。