合理应用正性肌力药物急性心衰非洋地黄类正性肌力药物的精准治疗
正性肌力药物在心衰治疗中的应用
正性肌力药物在心衰治疗中的应用心力衰竭(心衰)的治疗目标不仅仅是改善症状,提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的进展,从而降低心衰的死亡率和住院率。
随着对心力衰竭病理生理和治疗研究的进展,确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则,且已获得大量循证医学的依据。
而针对心衰时心肌收缩力减弱的正性肌力药物的地位在降低,循证医学的试验只能显示此类药物有症状疗效,但不能改善预后、降低死亡率。
洋地黄的适应证从I类降为IIa类,而非洋地黄类正性肌力药物多为静脉制剂,只是作为短期治疗措施来应用,这些药物能增加心肌耗氧及钙负荷,有潜在风险,因此应用更需谨慎。
洋地黄类正性肌力药物自从1785年WWithering报道洋地黄治疗水肿有效以来,洋地黄治疗心力衰竭的历史已逾200年,是心力衰竭的第一个常用药,虽然近年来有不少争议,但目前仍然被列入心力衰竭的治疗药物。
地高辛已被美国FDA确认为能有效地治疗慢性心力衰竭(CHF)的洋地黄制剂。
有研究显示,地高辛能改善症状和心功能,增强运动耐力,提高生活质量,降低心衰恶化的住院率,但不影响总的病死率,虽然对死亡率的影响是中性的,但它是正性肌力药中惟一的长期治疗而不增加死亡率的药物,而且有长期的疗效。
从而确定了地高辛在心衰治疗中的地位。
洋地黄治疗心衰的临床应用目前认为洋地黄可用于有症状的左心室收缩功能障碍伴有窦性心律的充血性心力衰竭患者;也用于伴有心房颤动的心衰患者,控制心室率。
洋地黄的应用能缓解症状,提高运动能力,改善心功能。
目前应用的主要制剂是地高辛。
2007年公布的中国慢性心力衰竭治疗指南中指出,地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰的临床状况,因而适用于已应用利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂,但仍持续有症状的心衰患者。
地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。
地高辛没有明显降低心衰患者死亡的作用,因而不主张早期应用;不推荐应用于NYHAⅠ级患者。
正性肌力药物在急性心衰中的合理运用
正性肌力药物在急性心衰中的合理运用正性肌力药物在急性心衰中的合理运用心力衰竭（简称：心衰）是器质性心脏病的共同临床结局，慢性心衰尤其是HFrEF患者的预后已经有所改善，然而急性心衰的治疗仍主要针对短期的血流动力学障碍，目前尚缺乏能改善急性心衰预后的药物。
一、概述急性心衰时心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，伴组织器官灌注不足和/或心原性休克。
正性肌力药物是缓解急性心衰的重要措施。
我国和2016ESC《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐对有低血压（SBP<90mmHg）和/或有低血压体征/症状的患者，可以考虑短期静脉内输入正性肌力药，以增加心输出量，提升血压，改善外周灌注和维持器官功能（IIb C）。
但很多证据表明长期或过度应用正性肌力药可能扩大能量的供需矛盾,甚至导致死亡率增加。
二、正性肌力药的临床应用正性肌力药物分为洋地黄类（主要有地高辛及西地兰等）和非洋地黄类，非洋地黄类又分为以下3 类：①肾上腺能激动剂，主要有多巴胺和多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制剂，主要有米力农等；③新型正性肌力药物钙增敏剂，如左西孟旦。
（一）洋地黄类药物洋地黄类药物能轻度增加CO，降低左心室充盈压，对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。
一般应用毛花甙C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4 h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者尤为适合。
地高辛堪称是治疗心衰历史最悠久的药物，DIG研究奠定了地高辛在心衰患者中的治疗地位，同时亦是控制房颤心室率的重要药物之一。
DIG研究的事后分析表明，地高辛对心衰患者预后的影响与血清地高辛浓度有关，血清低浓度地高辛(0.5～0.9ng/ml)可改善患者的总体死亡率、心血管病住院率和心衰住院率。
但地高辛可增加老年、高血压、心动过速、女性、高EF等人群的死亡率。
地高辛的有效治疗安全范围狭窄，治疗量与中毒量非常接近，个体差异亦较大，若服用不当，极易发生中毒反应。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐正性肌力药被广泛应用于心衰患者的治疗中，能够改善心脏收缩功能，增加心输出量，减轻心脏负荷，提高患者的生活质量。
随着临床研究和实践经验的不断积累，中国心衰指南对正性肌力药的临床应用做出了详细的推荐，为临床医生提供了规范的指导，使患者能够获得更好的治疗效果。
中国心衰指南明确提出，在急性心衰患者中，利尿剂和血管扩张药物是首选治疗，而正性肌力药的使用需要慎重。
对于稳定期慢性心衰患者，正性肌力药是重要的治疗手段。
在患者处于加权处方（WRF）状态或高危患者群中，使用正性肌力药也需要特别注意。
针对不同类型的心衰患者，中国心衰指南对正性肌力药的使用做出了详细的推荐。
针对舒张功能障碍型心衰患者，中国心衰指南推荐利用正性肌力药改善心脏舒张功能，减轻心脏负荷，提高心输出量。
临床医生应根据患者的具体情况，选择合适的正性肌力药物，如多巴酚丁胺、米力农等。
在使用正性肌力药的过程中，需要密切监测患者的血压、心率、肾功能等指标，避免药物引起的不良反应。
对于收缩功能障碍型心衰患者，中国心衰指南建议使用正性肌力药来增加心脏收缩力，提高心输出量。
还需要结合利尿剂、血管扩张药物等进行综合治疗。
在使用正性肌力药时，应该严格掌握用药剂量和频率，避免药物过量导致心律失常、低血压等副作用。
在心衰患者的长期治疗中，中国心衰指南还提出了正性肌力药的适时调整和联合应用。
对于一些存在明显流出道梗阻的心衰患者，尤其是患有肥厚型心肌病的患者，需要避免使用正性肌力药，以免加重流出道梗阻和诱发心肌梗死。
在使用正性肌力药的过程中，还可以考虑联合应用β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂等药物，以获得更好的治疗效果。
在中国心衰指南的推荐下，临床医生在使用正性肌力药时，不仅能够根据患者的具体情况选择适当的药物和剂量，还能够及时调整治疗方案，避免药物的不良反应，确保患者能够获得更好的治疗效果。
中国心衰指南还提醒医生们，正性肌力药并不是所有心衰患者都适用，需要根据患者的心衰类型和病情严重程度进行个体化治疗。
正性肌力药物在治疗心衰中的临床应用
正性肌力药物在治疗心衰中的临床应用正性肌力药用于心衰治疗已有两百余年历史，且目前广泛应用于临床。
正性肌力药可通过增加心输出量、降低左室充盈压，从而改善症状。
然而，由于其增加心肌做功、加重心肌缺血缺氧及导致心律失常，可能使心衰患者预后恶化、死亡率增加，其使用价值及安全性的评价一直存在争议。
近年来出现的多种新型正性肌力药物，在发挥良好的正性肌力作用的同时，也克服了加重心肌缺血缺氧、导致心律失常等不良反应。
中国心衰指南对于正性肌力药的推荐也在逐步调整，有望改变正性肌力药在心衰中的地位。
2014年中国心力衰竭治疗指南指出正性肌力药适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应（Ⅱc）。
2018年心衰指南基本延续这一说法，并且提出对于难治性终末期心衰患者可考虑静脉滴注正性肌力药物，作为姑息疗法短期（3~5天）治疗，以缓解症状（Ⅱa）。
正性肌力药分为两大类：洋地黄类和非洋地黄类。
洋地黄类：口服地高辛、静脉注射西地兰。
非洋地黄类正性肌力药：β肾上腺受体激动剂：多巴胺及多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农等；钙离子增敏剂：左西孟旦。
另外，血管收缩药物如去甲肾上腺素、肾上腺素等，具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。
1.洋地黄类正性肌力药物通过抑制Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内钙离子水平，从而发挥正性肌力作用。
2014年中国心衰指南，地高辛适应症：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为合适（Ⅱa，B类）。
已应用地高辛者不宜轻易停用。
心功能NYHAⅠ级患者不宜应用地高辛。
2014年的美国AHA／ACC及欧洲ESC心衰治疗指南中地高辛仅用于降低LVEF、减低心衰患者的再次住院风险，推荐级别分别为Ⅱa/Ｂ和Ⅱb/B。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐心衰是一种常见的心血管疾病，其主要特征是心脏功能受损，导致心脏泵血能力下降。
心衰患者常常面临疲劳、气促、水肿等症状，严重影响了患者的生活质量。
正性肌力药是一类可以增强心脏收缩力和提高心脏排血量的药物，对于心衰患者的治疗具有重要意义。
在中国心衰指南中，对正性肌力药的临床应用作出了详细的推荐，本文将对中国心衰指南中对正性肌力药的临床应用推荐进行介绍。
正性肌力药是一类通过不同机制作用于心肌细胞，增强心肌收缩力和提高心排血量的药物。
目前临床上常用的正性肌力药包括洋地黄类药物、多巴酚丁胺、米力农等。
这些药物可以改善心脏的收缩功能，减轻心脏负荷，缓解心衰症状，提高患者的生活质量。
一、对于心功能Ⅱ-Ⅳ级的心衰患者，应该优先应用洋地黄类药物。
洋地黄类药物是一类可以增强心脏收缩力和减慢心率的药物，对于控制心律失常、缓解心衰症状有着重要的作用。
洋地黄类药物的主要代表药物是地高辛，可以通过抑制钠钾泵的活性来增加细胞内钙离子浓度，从而增强心肌收缩力。
在中国心衰指南中，对于心功能Ⅱ级的心衰患者，推荐使用地高辛来改善临床症状和降低死亡率。
对于心功能Ⅲ-Ⅳ级的心衰患者，可以考虑联合应用地高辛和β受体阻滞剂，以达到更好的治疗效果。
二、对于不能耐受洋地黄类药物或洋地黄类药物无效的心衰患者，可以考虑使用多巴酚丁胺。
多巴酚丁胺是一种β-肾上腺素受体激动剂，可以通过激活肾上腺素能受体来增强心脏收缩力和提高心排血量。
多巴酚丁胺在心衰患者的治疗中有着重要的地位，在中国心衰指南中对其使用作出了具体的推荐。
对于不能耐受洋地黄类药物或洋地黄类药物无效的心衰患者，可以考虑使用多巴酚丁胺来改善心脏功能和减轻心衰症状。
三、对于伴随心动过速或心律失常的心衰患者，可以考虑使用米力农。
米力农是一种钙离子增敏剂，可以增加心肌对钙离子的敏感性，提高心肌收缩力和心排血量。
在中国心衰指南中，对于伴随心动过速或心律失常的心衰患者，可以考虑使用米力农来改善心脏功能和控制心律失常。
静脉正性肌力药物的正确使用
静脉正性肌力药物的正确使用正性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂是失代偿性心力衰竭治疗的三类重要药物。
静脉使用的正性肌力药物主要针对急性心衰患者。
1.洋地黄类洋地黄是应用最早，也最为熟悉的正性肌力药物，其为Na+-K+ -ATP 酶抑制剂。
细胞内钠浓度负荷增加后，钠和钙的交换增加，细胞内钙浓度的增加起到了正性肌力的作用。
（1）我国现有静脉洋地黄类药物去年12月份地高辛注射液在我国上市前，仅西地兰为可用的洋地黄类静脉正性肌力药物。
西地兰不能直接应用，需要在体内脱去葡萄糖基转化为地高辛，因此与地高辛注射液相比，其不具备直接活性，需要代谢，起效时间稍慢。
（2）地高辛注射液的疗效地高辛是经典的洋地黄类药物，对心脏有正性肌力作用，可减慢心率，但不增加心肌耗氧，同时地高辛还具有排泄较快、蓄积性较小等特点，被全世界广泛应用。
除正性肌力作用外，其还有负性频率作用、心脏电生理作用和神经内分泌调节作用。
研究显示，静脉给予地高辛注射液可明显提高急性失代偿心衰患者（NYHA IV）的心脏指数（CI），肺毛细血管楔压（PCWP）由24m mHg下降为18mmHg，左心室做功指数明显提升，且可迅速改善心衰患者的血流动力学，同时不影响血压，有效缓解患者症状。
除此之外，研究还显示，地高辛注射液可显著降低房颤患者的心率，调节心衰患者的神经激素水平。
（3）静脉洋地黄类药物的指南推荐《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐：➤房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者，可静脉使用洋地黄类药物（Ⅱa，C）；➤对β受体阻滞剂不能耐受，有禁忌证，反应欠佳，NYHA心功能Ⅰ-Ⅲ级，合并房颤的HFrEF患者可用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；➤NYHA心功能IV级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，血流动力学稳定的急性房颤患者可使用以下药物控制心室率：➤LVEF≥40%的患者可选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类药物；➤LVEF＜40%的患者可选用β受体阻滞剂或洋地黄类药物（Ⅰ，B）。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐心衰是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率在全球范围内均呈上升趋势。
而正性肌力药在心衰治疗中扮演着重要的角色，通过增强心脏收缩力和改善心肌收缩功能来减轻心衰症状和改善患者生活质量。
据中国心衰指南的最新指南，正性肌力药的临床应用推荐如下：1. 利尿剂的合理应用利尿剂是心衰治疗的常用药物，其主要作用是减轻心脏前负荷，减少心脏过度负荷和水肿。
中国心衰指南建议，在急性心衰患者中，应用强效利尿剂如呋塞米（速尿）等，以快速缓解症状和控制水肿。
而在慢性心衰患者中，可选用强效利尿剂或弱效利尿剂，但应根据患者肾功能和容量状态进行个体化选择。
2. 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是心衰治疗的一线药物，其通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，减轻心脏负荷和改善心肌功能。
中国心衰指南推荐，ACEI和ARB是正性肌力药的首选药物，应在心衰患者稳定期或急性期得到充分应用。
3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌氧耗和改善心肌舒张功能等机制，对心衰患者具有明显的好处。
中国心衰指南推荐，β受体阻滞剂在稳定期患者中应用量逐渐增加，直至达到目标剂量。
而在急性心衰患者中，也可在稳定期开始应用，并且在治疗初期应小心调整剂量，以减少不良反应。
4. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（MRA）对心衰患者具有保护心脏和肾脏功能的作用，特别是在重度心衰患者中。
中国心衰指南推荐，在稳定期的心衰患者中应用醛固酮受体拮抗剂，以减轻心脏负荷和改善预后。
但应小心监测钾离子水平，避免发生高钾血症。
5. 强心苷强心苷是一类直接作用于心肌的正性肌力药物，其通过增强心肌收缩力和改善心肌功能，对心衰患者具有显著的益处。
中国心衰指南推荐，在稳定期的心衰患者中，可选用地高辛等强心苷，以减轻心衰症状和改善生活质量。
但应特别注意其剂量和浓度，避免发生中毒。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
随着心衰患者人数的增加，药物治疗也得到了越来越多的关注。
正性肌力药已成为治
疗心衰的一种主要方式之一。
中国心衰指南针对正性肌力药的临床应用做出了一些推荐。
首先，推荐使用利尿剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂组合治疗心衰。
当患者的病情进
一步加重时，可以考虑添加美托洛尔、多巴酚丁胺等正性肌力药。
这些药物可提高心肌收
缩力和心输出量，从而减轻症状，改善生活质量。
其次，对于心功能不全，但已接受了ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗的患者，使用任
何一种正性肌力药都应该慎重考虑。
因为这些药物的使用可能会带来心脏不良反应和不适
当的心肌缺氧。
其次，根据患者的年龄和病情的严重程度，选择不同种类的正性肌力药。
尼卡地平和
依普阿米特是正性肌力药中相对较安全的药物，但对于老年患者和有肝肾功能不全的患者，使用这些药物时需要谨慎。
而多巴酚丁胺和米力农等药物，则对心脏的负担较大，使用需
更加谨慎。
最后，对于使用正性肌力药治疗的患者，需要密切监测患者的病情和药物的不良反应。
如果出现药物不良反应和心律失常等情况，应该立即停止使用相关药物。
综上所述，正性肌力药在治疗心衰中有着重要的地位。
但具体使用时需要根据患者的
情况选择不同的药物，并做好监测和处理不良反应的准备。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐心衰是一种常见的心血管疾病，其特征是心脏无法提供足够的血液以满足身体的需要。
正性肌力药被广泛应用于心衰的治疗中，并被推荐为中国心衰指南的一线药物。
本文将重点介绍正性肌力药在中国心衰指南中的临床应用推荐。
1. 简介正性肌力药是一类通过增加心肌收缩力而起作用的药物。
在心衰患者中，心肌的收缩力下降，而正性肌力药可以增加心肌的收缩力，从而提高心输出量。
这些药物主要包括洋地黄类药物、多巴胺类药物、噻嗪类药物和磷酸二酯酶抑制剂等。
2.应用推荐2.1 洋地黄类药物洋地黄类药物已被应用于心衰的治疗中长达250年，是治疗心衰最古老的药物之一。
它主要通过增加心肌的收缩力和减少心率来提高心输出量，并可改善心律失常。
因此，它被广泛应用于心衰和心房颤动的治疗中。
2.2 多巴胺类药物多巴胺类药物是一类促进心脏收缩力和心率增加的药物。
在心衰的生理机制中，血管内皮素和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活导致心脏前负荷和后负荷的增加，进而导致心肌收缩力的下降。
而多巴胺类药物则通过扩张冠状动脉和增加射血分数，从而改善心肌收缩力，提高心输出量。
噻嗪类药物是一类利尿药，可以减少心脏前负荷和后负荷，从而降低心脏的负荷，有助于提高心输出量。
此外，噻嗪类药物还具有降低血压和预防血管内皮功能损害的作用。
2.4 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂是一种可以抑制心肌细胞内磷酸二酯酶的药物，从而增加心肌细胞内环磷酸腺苷的含量，提高心肌收缩力。
此外，磷酸二酯酶抑制剂还具有保护心肌细胞和改善心律失常的作用。
3. 结论正性肌力药在心衰的治疗中具有重要的地位，并被中国心衰指南推荐为一线药物。
不同的正性肌力药在作用机制、适应症和不良反应等方面存在差异，在使用时需要注意选择合适的药物和剂量，并严格控制不良反应的发生。
同时，综合应用不同的正性肌力药也可以提高疗效和安全性，从而更好地控制心衰的发展。
正性肌力药物在急性心衰的临床应用ppt课件
护终末器官功能。
• 正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或
无效的患者最有价值。
• 对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多
巴酚丁胺需要β- 受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业
已接受β- 受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和
中国心血管病研究2008年8月第6卷5第8期
2008 ESC Guidelines (EHJ)
急性心力衰竭的治疗目标
正性肌力药物在急性心衰的临床应用
6
根据收缩压决定急性心力衰治疗策略
吸氧／NIV呼吸机 袢利尿剂/扩血管
临床评估
SBP>100mmHg
SBP90-100mmHg
SBP<90mmHg
血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素）
8
2005 ESC 急性心衰指南
急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力 学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正 性肌力药物是挽救生命的有用药物
对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学 特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使 用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药
左西孟旦
血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴胺、米力农、 左西孟旦）
扩容改善前负荷 正性肌力药（多巴胺）
反应良好 病情稳定，开始利尿剂、
ACEi/ARB，B阻滞剂
反应不好 正性肌力药物
血管加压素 机械支持
考虑肺动脉导管(PAC)
2009ACC/AHA心力衰竭指南
正性肌力药物在急性心衰的临床应用
7
正性肌力药物的种类
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐心衰是一种常见的心脏疾病，它通常由于心脏的泵血功能不足导致。
正性肌力药是一类能够增强心肌收缩力和泵血能力的药物，被广泛用于心力衰竭的治疗中。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用进行了推荐，本文将对这些推荐进行详细介绍。
正性肌力药的临床应用推荐：1. 应用指征中国心衰指南将对正性肌力药的应用指征区分为Ⅰ类、Ⅱa类和Ⅱb类三类。
Ⅰ类：有不稳定性心衰的患者接受常规治疗后仍存在明显症状，或者心功能处于Ⅲ-Ⅳ级，且心肌收缩功能障碍明显。
Ⅱb类：对于心功能处于Ⅰ-Ⅱ级的稳定性心衰患者，如果伴有心肌收缩功能障碍，则可以考虑使用正性肌力药。
2. 选择与应用原则中国心衰指南推荐在使用正性肌力药时，应根据患者的具体情况进行综合考虑，并严格把握指征。
（1）根据病因分类：对于不同病因引起的心衰，如高血压、冠心病、心肌病等，应选择合适的正性肌力药进行治疗。
（2）个体化治疗：应根据患者的年龄、性别、合并症和并发症等个体差异，选择合适的正性肌力药，并根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案。
（3）联合应用：在使用正性肌力药时，还应考虑与其他药物的联合应用，如利尿剂、β受体阻滞剂等，以达到最佳的治疗效果。
3. 常用的正性肌力药中国心衰指南推荐的正性肌力药包括洋地黄类药物和磷酸二酯酶抑制剂两大类。
（1）洋地黄类药物：洋地黄类药物是一类具有强大的正性肌力作用的药物，主要通过抑制Na+/K+-ATP酶来增加细胞内钠浓度，从而增加心肌细胞的收缩力和泵血能力。
常见的洋地黄类药物包括毛花地黄素和毛花地黄毒素。
（2）磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂能够抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶，增加细胞内的环腺苷酸水平，从而增强心肌细胞的收缩力和泵血能力。
常见的磷酸二酯酶抑制剂包括米力农和多巴酚丁胺。
4. 使用注意事项在使用正性肌力药时，还需要注意一些使用注意事项，以确保患者的安全和疗效。
（1）剂量选择：应根据患者的年龄、肾功能、肝功能等因素进行剂量的选择，避免过量使用或者不足使用。
正性肌力药物在急性心衰中的合理应用
正性肌力药物在急性心衰中的合理应用2015-9-19 08:25阅读(57)转载自风轻云淡∙赞(10)∙评论∙转载(4)∙分享(11)∙复制地址∙收藏夹按钮收藏∙更多上一篇 | 下一篇：周围性面瘫与中枢...急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF)，又称为急性心衰综合征，以急性左心衰最为常见。
临床表现为急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。
其治疗目的是改善症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免AHF复发，改善远期预后。
AHF的一般处理措施包括半坐卧位、吸氧、镇静、静脉注射利尿剂及毛花甙C等，并且需要根据患者收缩压状态，一般以90mmHg为界，决定使用血管扩张剂、正性肌力药物或血管收缩药物。
一旦患者出现低血压、低心排出量、低灌注，“三低”表现时，需要使用正性肌力药物来缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。
按照《2015ESC 急性心衰院前院内管理指南》主要指心源性休克：即在足够液体负荷下持续超过30分钟的收缩压<90mm Hg，伴有组织低灌注现象，表现为持续超过6小时的尿量<0.5ml/kg/h、神智淡漠、四肢发冷伴花斑；血乳酸水平升高>2-4mmol/L，也是组织低灌注的表现。
目前常用的正性肌力药物有以下几类：1. 多巴酚丁胺（Ⅱa 类，C 级）：直接刺激心脏β1受体，增强心肌收缩，心排量增加；降低外周血管阻力，但收缩压和脉压一般不变，或因心排量增加而增加；增加冠脉及肾脏的血流灌注；但同时心肌耗氧也增加；急性心衰心源性休克时使用可增加心输出量，但不推荐与β受体阻滞剂联用；无低血压的急性心衰肺水肿患者不推荐使用。
使用时检测血压。
使用方法：2-20ug/kg/min。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐1. 引言1.1 心衰是一种严重的心脏疾病心衰是一种严重的心脏疾病，是由于心脏功能受损导致心脏无法有效泵血，进而引起全身循环不畅的病理状态。
心衰患者常常表现为呼吸困难、乏力、体力不支、水肿等症状，严重影响患者的生活质量。
心衰是一种慢性疾病，其病程呈进行性加重的趋势，容易导致并发症如心律失常、肺部感染等，甚至危及患者生命。
根据世界卫生组织的统计数据显示，心衰是全球范围内心脏疾病导致死亡的重要原因之一，给社会和患者家庭带来了巨大的经济和心理负担。
对心衰的治疗尤为重要，需综合制定合理的治疗方案，包括药物治疗、心脏起搏器、心脏手术等多种手段综合使用，以延缓病情发展、改善患者生活质量。
【字数：213】1.2 正性肌力药在心衰治疗中具有重要地位正性肌力药在心衰治疗中具有重要地位，是因为这类药物可以增加心脏收缩力和心输出量，改善心脏功能。
在心脏收缩力下降的情况下，正性肌力药可以帮助心脏更好地将血液泵出体循环，缓解心衰症状，改善患者的生活质量。
正性肌力药的作用机制主要是通过增加心脏细胞内钙离子浓度，增强心肌细胞的收缩力，从而增加心脏的泵血功能。
这种药物可以帮助心脏更有效地泵血，减少心衰患者的静息心率和左心室舒张末期压力，改善血液循环，增加肾脏灌注，有利于肾功能的维持。
在中国心衰指南中，正性肌力药被推荐作为心衰治疗的重要药物之一，其临床应用具有指导意义。
临床医生应结合患者的具体情况，根据指南推荐合理选用正性肌力药，以达到最佳治疗效果。
正性肌力药的联合应用需要注意剂量的调整和监测，避免药物相互作用和不良反应的发生。
正性肌力药在心衰治疗中的重要地位不可忽视，临床医生应严格按照指南推荐使用这类药物，加强患者的用药合规性，以达到更好的治疗效果。
2. 正文2.1 正性肌力药的药理作用正性肌力药是一类用于治疗心衰的药物，其主要作用是增加心肌收缩力和心排血量，改善心衰患者的心功能。
这些药物通过不同的机制作用于心肌细胞，促进钙离子内流，增加肌肉收缩力，从而提高心脏的泵血功能。
正性肌力药物在急性心力衰竭的应用
正性肌力药物在急性心力衰竭的应用普钠，硝酸甘油），可能需要补液药物（多巴酚丁胺，多巴胺）及静脉利尿剂钠，硝酸甘油）和静脉利尿剂，同时考虑正性肌力药（多巴酚丁胺，左西孟旦，磷酸二酯酶抑制剂如果SBP低，应用有血管收缩作用的正性肌力药物2 正性肌力药物种类和选择目前我国临床应用的正性肌力药主要有儿茶酚胺类（代表药物多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制药类（代表药物米力农）和洋地黄类强心甙。
它们的药理学差异和应用选择如下。
2.1 多巴胺与多巴酚丁胺多巴胺是内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体；多巴酚丁胺是人工合成的儿茶酚胺类药物，是多巴胺的衍生物；两者都属于β肾上腺素能受体激动药，通过心肌β-肾上腺素能受体与腺苷酸环化酶系统偶联，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷腺苷升高，Ca2 + 内流增加，细胞内Ca2 +浓度上升，起到正性肌力作用。
多巴胺与多巴酚丁胺的药理作用都呈剂量依赖性。
①多巴胺作用于3种受体：小剂量[<2μg/（kg?min）]作用于外周的多巴胺受体，降低外周阻力，扩张肾、脾、冠状动脉和脑血流，可改善肾脏血流、增加对利尿药敏感性。
中等剂量[2μg/（kg?min）~5μg/（kg?min）]刺激β受体，增加心肌收缩力。
大剂量[>5μg/（kg?min）]作用于α受体，具有收缩血管的作用，可用于低血压的心衰患者，但也会增加后负荷，肺毛细血管楔压升高。
②多巴酚丁胺主要通过兴奋β1 受体和β2 受体，也作用于α受体，并反射性地降低交感紧张而降低血管阻力。
小剂量时有缓和的血管扩张作用，后负荷下降，大剂量时则导致血管收缩。
多巴酚丁胺通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左心室功能，故对低心排血量且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺。
多巴胺有增加左心室充盈压及增加平均动脉压的作用，故对低心排血量伴明显血压偏低的患者，多巴胺缩血管作用优于多巴酚丁胺。
严重低血压时，即使正性肌力药物（如多巴酚丁胺和米力农）引起的血管扩张作用也会加重循环衰竭，这时可以考虑以多巴胺为起始治疗。
专业解读-急性心衰时正性肌力药的正确应用
急性心衰时正性肌力药的正确应用急性心衰时正性肌力药的正确应用 (1)急性心衰的概念及分型 (1)急性心衰的治疗原则及目标 (2)急性右心衰竭的治疗 (2)正性肌力药的作用机制及分类 (3)1.洋地黄 (4)2.儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺） (5)3.磷酸二酯酶抑制剂（米力农） (6)正性肌力药小结 (6)正性肌力药的不良反应： (7)正性肌力药在急性心衰中的应用 (7)1.识别合适的患者 (7)2.选择合适的药物 (8)3.停药时机 (9)4.正性肌力药使用注意事项 (9)急性心衰的概念及分型急性心衰是一组多种病因、临床表现各异的综合征，其症状和体征迅速发生和恶化，通常危及生命并需要紧急治疗。
急性心衰75%-80%是由慢性心衰恶化转变而成的；20%是首发急性心衰（大面积心梗或暴发性心肌炎等导致）；5%是难治性心衰。
急性心衰根据是否有淤血分为“湿”和“干”，根据是否出现外周组织低灌注情况分为“暖”和“冷”。
分型不同，治疗方案也不同。
急性心衰的治疗原则及目标1.紧急期治疗首先纠正血液动力学紊乱，改善心衰症状。
2.稳定期治疗治疗病因及诱因（如高血压、心肌缺血、电解质紊乱、心律失常等），避免复发。
3.出院前及长期治疗患者应使用能逆转心脏和血管的重构的药物，改善远期预后。
不同类型急性心衰其治疗原则不同，应该根据血液动力学特点决定早期药物的选择。
若急性心衰患者容量负荷过重，应选择利尿剂；若患者容量负荷过重同时外周阻力过大时，应选择血管扩张剂；若患者出现低血压、低灌注、低心排量的情况，应选择正性肌力药。
急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭常见于急性大面积肺栓塞、右心室梗死。
急性单纯右心衰应首先治疗原发病，然后再扩容，避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡。
1.急性右心室梗死积极行冠脉血运重建；没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗，扩容后仍有低血压者建议使用正性肌力药。
2.急性肺栓塞心源性休克和（或）持续低血压患者应首选溶栓治疗。
正性肌力药物在心衰治疗策略中的临床应用及地位护理课件
未来发展方向与挑战
01
新型正性肌力药物的研发
随着药物科技的不断发展，未来可能会有更多新型的正性肌力药物问世
。这些新药可能会具有更高的疗效和更少的副作用，为心衰治疗提供更
多选择。
02
个体化治疗策略的制定
针对不同病情和患者特点，制定个体化的治疗方案是未来的发展方向。
通过综合考虑患者的病情、年龄、合并症等因素，选择最适合患者的药
慢性心衰
在慢性心衰的长期管理中 ，正性肌力药物可以作为 辅助治疗，提高患者的生 活质量和运动耐量。
临床效果
在合理使用的情况下，正 性肌力药物可以有效改善 心衰患者的症状和体征， 提高生存率。
常用药物及剂量
米力农
起始剂量为25-50ug/kg，缓慢静注，以后每分钟 25-50ug/kg维持。
多巴胺
起始剂量为2-5ug/kg/min，根据病情逐渐增加剂 量。
现代
未来
目前仍有许多新型正性肌力药物处于 研究阶段，未来有望为心力衰竭的治 疗提供更多选择。
随着药物研发的进展，现代正性肌力 药物如多巴胺、多巴酚丁胺等逐渐问 世，并在临床治疗中取得良好效果。
02
正性肌力药物在心衰治 疗中的应用
应用场景与效果
01
02
03
急性心衰
用于改善急性心衰患者的 症状和体征，提高心输出 量，缓解呼吸困难。
案例三
总结词
长期使用正性肌力药物需密切关注不良反应，采取相应护理措施。
详细描述
长期使用正性肌力药物可能导致不良反应，如心律失常、电解质紊乱等，需定期监测并及时处理。同 时，积累护理经验，关注患者病情变化，提供个体化护理措施。
THANKS FOR WATCHING
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
合理应用正性肌力药物急性心衰非洋地黄类正性肌力药物
的精准治疗
急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。
急性心衰已成为老年患者住院的主要原因，其中约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。
急性心衰是心血管领域的急重症，病死率和致残率均极高，预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。
虽然多项研究显示，正性肌力药物并不改善心衰患者的预后，长期应用甚至可能增加患者死亡风险。
但近年的国际心衰诊疗管理指南，包括2012年欧洲《ESC心衰诊断及治疗指南》、2013年美国《ACCF/AHA 心衰管理指南》、2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，仍然将正性肌力药物治疗作为改善心衰症状的重要组成部分，适用于低心排血量的心衰患者，对于收缩压≤80 mmHg的症状性低血压或心排血量降低伴循环淤血的患者，可以缓解由于组织低灌注导致的症状，保证重要脏器供血。
目前常用的药物主要有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦等。
临床上该如何正确使用好这些正性肌力药？根据最近我国及欧美心衰指南，临床医师应该把握如下几个方面。
首先，要全面做好患者评估，准确把握急性心衰的病情，掌握用药指征。
对是否存在左室收缩功能降低、是否有血压降低和心率增快等血流动力学不稳定表现、是否存在四肢皮肤干冷及尿量减少等外周循环差、器官
灌注不良表现，均要做细致和动态的观察和判断。
在全面、正确把握患者病情的基础上合理选择合适的治疗药物。
若有这些情况则应及早应用正性肌力药，否则不用。
指南对这些药物在急性心衰时的应用推荐是：多巴胺和多巴酚丁胺都是Ⅱa类推荐、C级证据；米力农是Ⅱb类推荐、C级证据；左西孟旦是Ⅱa类推荐、B 级证据。
其次，要熟悉各种正性肌力药物的药理作用特性和差异。
上述这些药物通过不同的机制发挥正性肌力作用，增加心肌收缩力，增加心输出量，改善血流动力学，改善外周循环的灌注。
但它们的作用又各有特点。
多巴胺在发挥正性肌力作用的同时兼有收缩外周血管，因此具有升高血压的作用，也能引起心率加快，增加了心肌耗氧量。
多巴酚丁胺在发挥正性肌力作用的同时，对外周血管有轻度扩张作用，其升高血压的作用不明显，可增加心输出量，改善外周灌注，缓解心衰症状。
这两个药物均通过激动心肌细胞膜上的β1受体而发挥作用，对已服用β受体阻滞剂的患者效果差，此时不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。
米力农发挥正性肌力作用的基本机制同多巴酚丁胺，均通过增加心肌细胞内的cAMP浓度而增加细胞内钙离子浓度，从而发挥正性肌力作用，但其增加cAMP的机制又不同于多巴酚丁胺，是通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ而减少了cAMP的降解，从而使心肌细胞内的cAMP浓度增加。
因其不通过β1受体途径，故在应用β受体阻滞剂的患者仍可发挥正性肌力作用，此外米力农还有扩张血管的作用，其增加心输出量同时，降低肺血管阻力和外周血管阻力，发挥良好的血流动力学作用，外周循环灌注得到改善，而不明显增加心肌耗氧量，对于合并肺动脉高压的患者使用米力农有利于改善症状。
新型正性肌力药物左西孟旦，是一种钙增敏剂，通过增加钙离子与肌钙蛋白的结合而发挥正性肌力作用，不增加细胞内的钙离子浓度，因此不引起与钙离子浓度增加有关的心律失常。
还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。
可以降低肺循环和体循环阻力，从而增加心输出量，改善外周循环的灌注。
其正性肌力作用不依赖于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者，特别是可能由于β受体阻滞剂引起的低灌注者。
其增加心率的作用也小于多巴酚丁胺和米力农。
且使患者的BNP水平明显下降。
冠心病患者应用不增加病死率。
REVIVE、SURVIVE研究均证实左西孟旦治疗急性心衰的有效性和短期用药安全性。
再次，掌握各正性肌力药物的用法和剂量。
①多巴胺持续静脉泵入，个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。
在小剂量时（＜3μg/kg·min）主要选择性扩张肾动脉而有促进利尿的作用，大剂量时（＞5μg/kg·min）有正性肌力作用和血管收缩作用，从而能升高血压，使心肌耗氧量增加，可能导致低氧血症。
②多巴酚丁胺的用法是以2～20μg/kg·min的速度持续静脉泵入，其不良反应是引起心率增快和心律失常。
③米力农的用法是：首剂25～75μg/kg静脉注射（推注时间＞
10min），继以0.375～0.75μg/kg·min静脉滴注，常见不良反应有低血压和心律失常。
ACCF/AHA心衰管理指南推荐不给予负荷量，直接给予更低的起始维持量（0.125μg/kg·min）。
④左西孟旦的用法是首剂12μg/kg 静脉注射（推注时间＞10min），继以0.1μg/kg·min持续静脉点滴，其不良反应是低血压，为防止低血压的发生，也可不用负荷剂量，依据血压
和疗效，可以减半剂量或加倍剂量，在持续静脉泵入24小时后停用，因其代谢产物也有正性肌力作用，故总的作用持续时间超过80小时，每周用药1次即可。
注意事项：在上述各正性肌力药的应用过程中，均需监测血压、心率、心律、血氧饱和度、尿量、四肢皮肤温度和湿度等的变化，以判断外周循环灌注改善的情况，并监测不良反应的发生情况；药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；正性肌力药物的应用不宜持续时间长，一旦血流动力学趋于稳定，外周循环灌注得到改善，即应逐渐减量并停用，以免发生严重心律失常和心肌耗氧量增加而影响整体疗效和长期预后。
此外，还要注意综合治疗，正性肌力药仅在一定环节上起作用，不能代替其他抗心力衰竭药物和措施。
近20余年，急性心衰治疗的循证医学证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验更少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见。
但在纠正血流动力学紊乱，改善症状、赢得治疗时机方面，仍是行之有效的药物，需要临床医生高度重视，合理应用。
此类药物的突出优点是，对洋地黄效果不佳或有禁忌症，对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳，且血压较低的某些“难治性冲血性心力衰竭”有效。