肛肠外科ppt

2. 胃肠道功能障碍。
3. 肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 4. 重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。 5. 重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须 联合应用肠外营养。 6. 重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 7. 放射性肠炎。
营养物质的需要与分类
1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 各种元素：各种电解质、微量元素。
17-18.4 16-16.9
<16
人体总能量需求（TER)
T ER BMR 损伤因数 活动因数
TER—人体总能量需求；BMR—基础代谢率
人体每天的能量需求要来自三方面：维持生命所需、
疾病恢复所需和日常活动需要。 上式中基础代谢率反应出生命所需，损伤因数和活 动因数则分别是对疾病和活动所需能量的校正。
Rx:复方氨基酸注射液(18AA-II)
250ml:21.25g
3 - 4瓶
分配营养成分
第三步：补充其他营养物质
• 水溶性维生素：机体无储备，凡肠外营养均需常规加入，每支所含 为成人每日需要量（注意避光）。 • 脂溶性维生素：机体有一定储备，短期禁食肠外营养无需加入，每 支所含为成人每日需要量。 • 微量元素：正常情况下，机体需要量很少，禁食>1个月才需补充， 妊娠妇女需要量轻度升高。
外科手术病人的能量与蛋白质需求
Condition
正常-中度
Kcal/kg/day
（低度应激）
Protein/kg/day
NPC:N
营养不良
中度应激 高代谢、应激 烧伤
20-25
25-30 30-35 35-40
0.6- 1.0
1.0-1.5 1.5-2.0 2.0-2.5
150:1
120:1 90-120:1 90-120:1
10%葡萄糖注射液 500ml 尖吻蝮蛇血凝酶注射剂 2u 脂溶性维生素II注射剂 2z 10%氯化钾注射液 15ml
ຫໍສະໝຸດ Baidu
iv 一日一次
复方氨基酸注射液（18AA) 500ml
丙氨酰谷氨酰胺注射剂 b 20g 转化糖电解质注射液 （PVC) b 250ml 10%葡萄糖注射液 500ml 维生素C注射液 2g 维生素B6注射液 200mg 10%氯化钾注射液 15ml
Thank you!
iv 一日一次 iv 一日一次
iv 一日一次
注射用丙氨酰谷氨酰胺说明书：
【用法用量】静脉滴注。使用时每1g本品用5ml注射用水溶解后，再与5倍
体积与之可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输注液相混合，然后与载体
溶液一起输注。混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%，剂量根据分解代
谢的程度和氨基酸的需要量而定。胃肠外营养每天供给氨基酸的最大剂量
第三步，计算总能量需求。
颅底肿瘤切除术后的损伤因数为1.1；活动因数为1.1；
张先生的总能量需求：1211 * 1.1 * 1.1 = 1465 kcal
能量需求与营养素分配快速记忆指南
总能量需求
重症病人急性应激期：营养支持应掌握“允许性
低热量”原则[20 - 25kcal/ kg/ d], 以避免营养支持
例：张先生，男，74岁，体 重56kg，身高175cm, 颅底 肿瘤切除术后，禁食，卧床 休息
张先生能量需求 是多少
营养不良诊断的参考指标
BMI 体重kg 身高2 m2 体重指数
参数 正常值范围 营养不良 轻度 中度 重度

体重（理想%）
>90
80-90
60-79
<60
BMI
18.5-23
例：张先生，男，74岁，体 重56kg，身高175cm, 颅底 肿瘤切除术后，禁食，卧床 休息
张先生能量需求 是多少
计算如下：
第一步，计算体重指数，判断需要使用实际体重 还是理想体重。
BMI = 56 / 1.75 / 1.75 = 18.3，营养不良，按实际体重计算；
第二步，计算基础代谢率。
BMR = 66.47+13.75 * 56+5.0 * 175 - 6.76 * 74 = 1211 kcal；
为2g / kg，通过本品供给的丙氨酸和谷氨酰胺量应计算在内。通过本品供
给的氨基酸量应不超过全部氨基酸供给量的20%。输注速度依载体溶液而
定，但不应超过0.1g 氨基酸/ kg/ h。
肠外营养支持的适应证
1. 重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素 摄入不足，且短期内（10~14d）无法恢复正常进食者。
相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂 肪沉积等。 状态稳定后：能量供给量需适当地增加[30 35kcal/ kg/ d]，否则难以纠正病人的低蛋白血症。
能量需求与营养素分配快速记忆指南
糖脂比：能量主要由葡萄糖与脂肪提供，应将非蛋白热量
的糖脂比控制在1:1~3:2的范围内。其中葡萄糖可提供能量 4kcal /g，脂肪可提供能量9 kcal /g。
案例三
5%葡萄糖注射液 250ml 尖吻蝮蛇血凝酶注射剂 2u 脂溶性维生素II注射剂 2z iv 一日一次
案例四
10%葡萄糖注射液 500ml 尖吻蝮蛇血凝酶注射剂 2u 脂溶性维生素II注射剂 2z 10%氯化钾注射液 15ml iv 一日一次
目 录
抗菌药物的使用 止血药的使用 肠外营养药的使用
基础代谢率
男性：BMR 66.47 13.75 W 5.0 H 6.76 A 女性：BMR 655.10 9.56 W 1.85 H 4.68 A
A - 年龄；H - 身高（cm）；W - 体重（kg）；
基础代谢率因性别而异； 与体重和身高成正比，与年龄成反比。
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
腹外疝外科
胃十二指肠手术 胆道手术 阑尾手术 结、直肠手术 泌尿外科手术 妇产科手术
金黄色葡萄球菌 、凝固酶阴性葡萄球菌
革兰阴性杆菌，链球菌、口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌） 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌） 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌） 革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌，肠球菌、B族链球菌，厌氧菌
氨基酸：为防止或纠正负氮平衡，应持续稳定地补充氨基
酸。每提供100-150kcal能量的同时，应提供1g氮，每1g氮则
需要提供氨基酸6.25g。
水、电解质、微量元素：视患者情况适当调整。
一般为每1kcal /kg /d补水量为1-1.5ml。
分配营养成分
第一步：分配总能量
• 张先生每天需要1465kcal能量, 约合1500kcal。 • 术后, 处于禁食状态, 选择肠外营养。 • 已知糖与脂肪供能的比值为1:1~3:2 , 则葡萄糖供能750-900kcal, 脂肪供能750-600kcal; • 已知葡萄糖供能4kcal/g, 共需葡萄糖187.5-225g; • 已知脂肪供能9kcal/g, 共需脂肪83.3-66.7g。
iv 一日一次
问题：连用两次，选药级别过高，预防用剂量过大
预防用药的时间问题：普遍存在手术前用药不在 30min—2h内。
预防给药时间与SSI发生的关系
给药时间 早期 术前 定义与描述 手术前2-24小时 手术前2小时内 SSI发生率 3.8% 0.6%
术中
术后
手术开始后0-3小时
手术开始后3-24小时
1.4%
3.3%
2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281~286
目 录
抗菌药物的使用 止血药的使用 肠外营养药的使用
止血药的使用
常用药物
案例一
5%葡萄糖注射液 200ml iv 一日一次 尖吻蝮蛇血凝酶注射剂 1u
案例二
5%葡萄糖注射液 200ml 尖吻蝮蛇血凝酶注射剂 1u 脂溶性维生素II注射剂 1z iv 一日一次
各型疾病损伤、活动因数一览表
疾病状况 中等以上手术后 骨折 败血症 损伤因数 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 2.0 运动 1.25 常坐 1.15-1.2 活动情况 不运动 活动因数
1.1
腹膜炎 多发性创伤修复
多发性创伤+败血症 烧伤30%~50% 烧伤50%~70% 烧伤70%~90%
合 理 用 药
——肛肠外科
目 录
抗菌药物的使用 止血药的使用 肠外营养药的使用
抗菌药物的使用
结、直肠手术
• 手术常用预防用药：第二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟，可加用甲硝唑。
— 卫生部2007年《常用手术预防用抗菌药物表》
• 手术常用预防用药：头孢呋辛或头孢曲松+甲硝唑；或 头孢美唑，头孢西丁，头孢替坦。
肠外营养药的使用
从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热
量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及 微量元素、使病人在不进食的状况下仍可以维
持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以
继续生长和发育。
肠外营养的使用
例：病案号1339058，高女士，女，64岁，体重62kg， 直肠癌根治术。 临床用药（肠外营养支持）
肛肠外科常见的预防用抗菌药物
常用药物
案例一 0.9%氯化钠注射液 100ml 头孢美唑钠注射剂 b 2g iv 一日一次
问题：连用两次 ，预防用剂量过大，手术用药时间
案例二 0.9%氯化钠注射液 100ml 拉氧头孢钠注射剂 1.5g 案例三 链霉素 1.0g 口服 2次/日 问题：口服不吸收，现已少用（推荐口服庆大霉素，其作为肠道感 染或术前准备）。
Rx: 50%葡萄糖
2支+10%葡萄糖注射液 500ml 2瓶; 1瓶250ml;
20%脂肪乳注射液C14-C24
分配营养成分
第二步：计算氨基酸需求量
• 张先生每天约需1500kcal能量。 • 已知每100-150kcal需提供1g氮，共需10-15g氮，则需氨基酸 62.5-93.75g（1g氮 = 6.25g氨基酸）。
备注：口服抗生素预防：新霉素1g或红霉素1g+甲硝唑1g，手 术前1日1pm, 2pm, 11pm。
—《国家抗微生物治疗指南》
各类手术最易引起SSI的病原菌
手术
心脏手术
最可能的病原菌
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
神经外科手术
血管外科手术 乳房手术 头颈外科手术
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌